Переднебоковой доступ к позвоночнику
Методика переднебокового доступа для стабилизации грудопоясничного отдела позвоночникаВмешательство с использованием переднего или передне-бокового доступа показано при переломах позвоночника, осложненных стенозом позвоночного канала, опухолях тел позвонков, прорастающих в позвоночный канал, и инфекционных поражениях тел позвонков. В подобных ситуациях выполнить декомпрессию позвоночного канала, пластику и стабилизацию передней опорной колонны достаточно затруднительно или невозможно вовсе. Реконструкцию двух передних колонн выполняют на уровне грудного отдела позвоночника из торакотомного доступа, а на уровне грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника — из бокового забрюшинного доступа. Пациента укладывают в положение на боку на правый бок. Доступ осуществляется с левой стороны, т.е. с той же стороны, где располагается брюшной отдел аорты, вероятность повреждения которой по сравнению с полой веной существенно ниже. Операционный стол изгибают таким образом, чтобы вершина изгиба находилась напротив фланковой области пациента. Это позволит увеличить расстояние между нижними ребрами и тазом пациента на стороне доступа и в то же время не допустить деформации позвоночника во фронтальной плоскости. В этом положении пациента фиксируют к столу ремнями. Коленный сустав находящейся сверху нижней конечности несколько сгибают, под коленные, голеностопные суставы и пятки подкладывают мягкие подушки. Для фиксации пациента используют липкую ленту, в вертельной области ленту следует накладывать так, чтобы она не помешала при необходимости выполнить забор костного трансплантата из крыла подвздошной кости. Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются пневматические шины переменной компрессии, а для предотвращения избыточной потери тепла во время операции ноги пациента и его корпус укрывают термоодеялом. Уровень перелома подтверждают флюороскопически в прямой и боковой проекциях. При вмешательствах на уровне Т11, Т12 и L1 используется трансторакальный доступ. В ходе операции левое легкое коллабируют за счет раздельной вентиляции через двухпросветную интубационную трубку. Доступ к позвоночнику осуществляется через левую плевральную полость, длина кожного разреза обычно составляет 15 см. Увеличить доступ можно за счет резекции одного или двух ребер. Во избежание повреждения межреберных сосудисто-нервных пучков в ходе выделения и резекции ребер рекомендуется пользоваться специализированным инструментарием. Задней границей резекции является наружный край паравертебральных мышц. Выделенные сегментарные межреберные артерии и вены при декомпрессии позвоночного канала и введении винтов можно предварительно лигировать. Если это необходимо, то лигировать их следует на максимально возможном расстоянии от межпозвонкового отверстия, что призвано обеспечить максимально возможное сохранение кровоснабжения спинного мозга по сохранившимся коллатералям. Слева от межреберных артерий на уровне T9-L2 часто берет начало большая корешково-спинно-мозговая артерия, или артерия Адамкевича,—-наиболее крупная артериальная магистраль, кровоснабжающая нижний отдел спинного мозга и его поясничное утолщение. Во избежание развития ишемии и инфаркта спинного мозга сегментарные артерии на описанных уровнях следует лигировать очень экономно и только если это абсолютно необходимо. Для доступа к L2-L4 сегментам разрез располагают в промежутке между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости, т.е. доступ осуществляется, минуя плевральную полость, через забрюшинное пространство ниже диафрагмы. Разрез длиной 15 см начинают от наружного края влагалища прямой мышцы живота и ведут в косом направлении параллельно ходу ребер. Относительно низкие доступы, расположенные вне грудной клетки, проходят через слой мышц брюшной стенки, которые мобилизуют до поперечной фасции. Последнюю отводят кпереди, сквозь нее по ходу доступа хирург обычно видит почку и мочеточник. Селезенка располагается выше почки и иногда тоже может быть видна или по крайней мере может быть пропальпирована. Поперечная фасция тупо мобилизуется, открывая доступ к поясничной мышце. Поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, ребра и диафрагма — вверх, почка и органы брюшной полости — вперед, для удержания описанных образований можно воспользоваться самофиксирующимися ретракторами, фиксируемыми к операционному столу. Особое внимание следует уделить селезенке, которая при излишне агрессивных манипуляциях легко может быть повреждена. С помощью электроножа поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, открывая доступ к корням дуг и межпозвонковым отверстиям поврежденного и смежных уровней, которые планируется стабилизировать. С использованием лупы или операционного микроскопа смежные с поврежденным телом позвонка межпозвонковые диски иссекают. Затем с помощью долот и кусачек фрагменты поврежденного тела позвонка удаляют и сохраняют для последующего использования в качестве пластического материала. Для корпорэктомии можно воспользоваться бором, однако это не самый оптимальный способ, поскольку собрать образующуюся в этом случае костную стружку значительно сложней. Декомпрессия позвоночного канала при ее необходимости должна выполняться по всей ширине канала вплоть повреждения межреберных сосудисто-нервных пучков в ходе выделения и резекции ребер рекомендуется пользоваться специализированным инструментарием. Задней границей резекции является наружный край паравертебральных мышц.
Выделенные сегментарные межреберные артерии и вены при декомпрессии позвоночного канала и введении винтов можно предварительно лигировать. Если это необходимо, то лигировать их следует на максимально возможном расстоянии от межпозвонкового отверстия, что призвано обеспечить максимально возможное сохранение кровоснабжения спинного мозга по сохранившимся коллатералям. Слева от межреберных артерий на уровне T9-L2 часто берет начало большая корешково-спинно-мозговая артерия, или артерия Адамкевича, — наиболее крупная артериальная магистраль, кровоснабжающая нижний отдел спинного мозга и его поясничное утолщение. Во избежание развития ишемии и инфаркта спинного мозга сегментарные артерии на описанных уровнях следует лигировать очень экономно и только если это абсолютно необходимо. Для доступа к L2-L4 сегментам разрез располагают в промежутке между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости, т.е. доступ осуществляется, минуя плевральную полость, через забрюшинное пространство ниже диафрагмы. Разрез длиной 15 см начинают от наружного края влагалища прямой мышцы живота и ведут в косом направлении параллельно ходу ребер. Относительно низкие доступы, расположенные вне грудной клетки, проходят через слой мышц брюшной стенки, которые мобилизуют до поперечной фасции. Последнюю отводят кпереди, сквозь нее по ходу доступа хирург обычно видит почку и мочеточник. Селезенка располагается выше почки и иногда тоже может быть видна или по крайней мере может быть пропальпирована. Поперечная фасция тупо мобилизуется, открывая доступ к поясничной мышце. Поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, ребра и диафрагма — вверх, почка и органы брюшной полости — вперед, для удержания описанных образований можно воспользоваться самофиксирующимися ретракторами, фиксируемыми к операционному столу. Особое внимание следует уделить селезенке, которая при излишне агрессивных манипуляциях легко может быть повреждена. С помощью электроножа поясничная мышца мобилизуется и отводится кзади, открывая доступ к корням дуг и межпозвонковым отверстиям поврежденного и смежных уровней, которые планируется стабилизировать. С использованием лупы или операционного микроскопа смежные с поврежденным телом позвонка межпозвонковые диски иссекают. Затем с помощью долот и кусачек фрагменты поврежденного тела позвонка удаляют и сохраняют для последующего использования в качестве пластического материала. Для корпорэктомии можно воспользоваться бором, однако это не самый оптимальный способ, поскольку собрать образующуюся в этом случае костную стружку значительно сложней. Декомпрессия позвоночного канала при ее необходимости должна выполняться по всей ширине канала вплоть до основания противоположного корня дуги позвонка. Дуральный мешок можно мобилизовать с помощью диссектора Пенфилда и иногда с помощью небольшого ларингеального зеркала. Объем корпорэктомии должен быть достаточным для установки межтелового спейсера, причем основания этого спейсера во избежание проседания их в тела смежных позвонков также должны быть достаточно широкими, с этой же целью замыкательные пластики смежных позвонков должны оставляться интактными. По завершении декомпрессии позвоночного канала в тела смежных позвонков со стороны их боковых поверхностей вводятся бикортикальные винты диаметром 6 мм. Винты должны располагаться по крайней мере на расстоянии 5-10 мм от передней стенки позвоночного канала и ближайшей замыкательной пластинки, по отношению друг к другу два винта должны вводится по конвергентной траектории под углом 10°, ближайший к каналу винт должен быть направлен от стенки канала. Длину винтов оценивают по предоперационным рентгенограммам в прямой проекции или КТ, винты должны быть бикортикальными, траектория введения винтов оценивается в реальном времени под контролем флюороскопии. После введения винтов выполняется дистракция позвонков, в условиях которой в предварительно сформированный дефект устанавливается трансплантат. В качестве трансплантата мы предпочитаем использовать карбонполимерный спейсер (CFRP; DePuy Spine, Raynham, МА). Этот спейсер является составным, что позволяет подобрать нужную его высоту, перед установкой он заполняется костью пациента, полученной в ходе корпорэктомии и аллокостью. В дополнение к дистракции поврежденного сегмента за счет давления сзади наперед на уровне вершины деформации можно добиться коррекции угловой деформации в сагиттальной плоскости. После всех необходимых коррекций трансплантат устанавливается в подготовленное доля него ложе, при этом на рентгенограмме в прямой проекции трансплантат должен располагаться в центре дефекта. После установки трансплантата правильность его расположения необходимо подтвердить и в сагиттальной плоскости, для чего выполняют рентгенографию в боковой проекции. Если трансплантат оказывается наклоненным в сторону позвоночного канала, то его необходимо извлечь и установить заново — он должен располагаться параллельно позвоночному каналу. По достижении удовлетворительной коррекции оси позвоночника винты соединяют стержнями, которые пока фиксируют гайками только с одной из сторон. Следующим этапом стержни соединяют поперечным коннектором и, используя его в качестве точки опоры, осуществляют компрессию позвонков, и уже в условиях компрессии стабилизируют гайками вторые концы стержней. На этом этапе обычно нужна еще одна пара свободных рук. Далее мы должны еще раз убедиться в правильном расположении трансплантата, после чего свободное пространство вокруг него заполняют измельченной костной стружкой и всю конструкцию укрывают гемостатической губкой Gelfoam. Если доступ осуществлялся через плевральную полость, то последнюю дренируют трубкой диаметром 9-10 мм. Для рефиксации диафрагмы к позвоночнику обычно достаточно одного кисетного шва. Плевральный дренаж, чтобы он не подвергался давлению, если пациент лежит на спине, следует выводить по передней подмышечной линии. К месту расположения конструкций также подводится активный аспирационный дренаж, который также выводится вперед. Дренажи таким образом можно будет удалить, не снимая повязки с операционной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже нерассасывающимися швами, операционная рана ушивается послойно. На протяжении всего периода дренирования плевральной полости с профилактической целью назначаются антибиотики. Плевральный дренаж подключают в вакуумной системе с разрежением -10-20 см вод.ст. и удаляют при количестве отделяемого из плевральной полости менее 150-200 мл в сутки и отсутствии газотока. После операции пациентам назначается интенсивная дыхательная гимнастика. Для профилактики послеоперационных ателектазов и гипостатической пневмонии очень важны послеоперационная пульсоксиметрия и адекватное обезболивание. Описанная методика лечения была применена нами при 58 взрывных переломах тел позвонков грудопоясничного отдела позвоночника на уровнях от Т12 до L4. Во всех случаях нами был использован левосторонний доступ. В 30 случаях реконструкция передней колонны была выполнена с использованием аллокости, в остальных использован CFRP в сочетании с ауто- и аллокостью. В 52 случаях было достаточно одного только передненаружного доступа. В одном случае оказалась необходимой одновременная задняя стабилизация позвоночника, в остальных пяти случаях задняя стабилизация позвоночника была выполнена в отсроченном периоде. Ввиду небольших размеров S1 позвонка и препятствия в виде гребня подвздошной кости стабилизировать L4-S1 сегмента боковыми конструкциями весьма затруднительно или невозможно вовсе, поэтому взрывные переломы L5 мы лечили консервативно или оперировали из заднего доступа. При передней декомпрессии на уровне двух сегментов (уровни T11-L4), y пациентов пожилого возраста, страдающих остеопорозом и избыточным весом или при повреждении задней колонны позвоночного столба может быть показана также задняя стабилизация позвоночника. Передний и задний этап могут выполняться последовательно либо, при явных признаках нестабильного повреждения задней колонны, за одно вмешательство.
– Также рекомендуем “Техника задней транспедикулярной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника” Оглавление темы “Оперативные доступы к грудопоясничному переходу позвоночника.”:
|
Источник
Техника переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника
Очаги, локализующиеся в передней колонне грудного отдела позвоночного столба, представляют сложную для выбора методики доступа проблему. В то время как шейный отдел, где передние доступы общеприняты, топографическое окружение при выполнении переднего доступа к грудному отделу создает устрашающую картину. Выполнение заднего доступа к передней колонне, очагам расположенным почти по средней линии вентрально, требует, от хирурга осторожных манипуляций на грудном отделе во избежание неврологических осложнений. Love и Kiefer показали, что около трети пациентов, которым была выполнена ламинэктомия при грыже грудного отдела не имели динамики, или у них отмечалось ухудшение со стороны нервной системы.
Зная, что грудной отдел спинного мозга чувствителен к манипуляциям хирурги-вертебрологи могут выполнить доступ в неполном объеме или не удалить патологический очаг в полном объеме через задний разрез. Переднебоковая торакотомия считается наиболее популярным методом уже более века, в 1956 году ее применение было описано Hodgson для лечения болезни Pott. С того времени торакотомия стала золотым стандартом для выполнения декомпрессии передней колонны. Хотя описано множество альтернативных подходов к передней колонне через задние и заднебоковые доступы (транспедикулярный, костотранверзэктомия, боковой экстраплевральный), как малоинвазивные методы в ответ на высокую летальность при торакотомии, трансторакальные доступы остаются безопасными и эффективными в лечении патологии передней колонны грудного отдела позвоночника.
а) Поверхностный (экстраплевральный) этап переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника. Переднебоковой трансторакальный доступ начинают поверхностно с разреза вдоль ребра, покрытого соединительной тканью и надкостницей. Сзади волокна широчайшей мышцы спины пересекают ребра почти перпендикулярно. Глубже этой мышцы располагаются мышцы, выпрямляющая позвоночник — подвздошно-реберная, длиннейшая и остистые (изутри-кнаружи), идущие вертикально по каждой стороне остистых отростков. Лопатка ограничивает заднюю поверхность, так как располагается на поверхности 2-7 ребер. По ходу ребра кзади, сначала появляются поперечные отростки позвонков, которые прикрывают углы ребер, а затем головка ребра, соединяющаяся с двумя реберными поверхностями тел позвонков по обе стороны межпозвонкового диска.
Для выполнения разреза, так как угол ребер уменьшается в каудальную сторону, необходим тщательный выбор уровня ребра. Выбранное ребро должно располагаться выше очага. Нижний край каждого ребра имеет углубление, в котором располагаются межреберная артерия, нерв, вена. После резекции ребра определяется его ложе, состоящее из листка надкостницы и прилегающей плевры с расположенным вдоль сосудисто-нервным пучком. Разрез ложа ребра позволит войти в грудную полость.
б) Глубокий (межплевральный) этап переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника. Резекция ложа ребра открывает плевральную полость, которая сформирована продолжением слоя соединительной ткани покрывающей внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра) и поверхность легкого (висцеральная плевра). Висцеральная и париетальная плевра находятся в тесной взаимосвязи за счет отрицательного гидростатического давления, позволяющего выполнять экскурсию грудной клетки и растягивать легкие во время вдоха. Однако разрез париетальной плевры временно нарушает этот баланс и вызывает коллапс легкого.
После вскрытия плевральной полости в поле зрения появляются топографически важные структуры. Дуга аорты в норме расположена на уровне Т4 позвонка, а ее нисходящая часть идет вниз вдоль левой стороны позвоночного столба от Т5 до Т12 до диафрагмы, после ее пересечения она называется брюшной аортой. Грудной проток — это главный коллектор лимфы от трех четвертых тела. Он располагается на передней части тел позвонков, пересекая их справа налево на уровне Т4-Т6. Проток белого цвета и иногда похож на нить жемчуга из-за множества клапанов. Проток имеет тонкую и хрупкую стенку и если выполняется передний доступ, необходимо проявлять осторожность из-за возможного его повреждения, что приводит к утечке лимфы и к определенным трудностям.
Грудной симпатический ствол и связанные с ним ганглии расположены вдоль головок ребер и защищены в верхней части грудного отдела. В нижней части эти структуры располагаются вентральнее и могут лежать на боковых поверхностях тел позвонков.
Сам по себе грудной отдел расположен немного кзади от заднего средостения и покрыт париетальной плеврой. Сегментарные сосуды от аорты и полой вены идут спереди назад от середины тела каждого позвонка. Межпозвонковый диск определяется по белому цвету фиброзного кольца и его возвышению над телами позвонков («холмы» и «равнины»).
в) Показания для переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
– Лечение при вызывающих сдавление структур опухолях
– Грыжи дисков грудного отдела
– Костные фрагменты в результате травм
– Лечение нестабильности позвоночника по причине инфекции (остеомиелит позвонка или диска), опухоль, травма
– Коррекция деформации грудного отдела
г) Противопоказания:
– Тяжелое заболевание легких
– Задние очаги сдавления (может потребоваться комбинация доступов при компрессии вокруг позвонка).
Положение пациента на боку без давления на локти. Разрез кожи выполняется продольно планируемой резекции ребер (пунктирные линии В и С) в случае манипуляций на нижних ребрах не прикрытых лопаткой.
В случае, если лопатка является препятствием следует выполнить разрез по пунктирной линии А вдоль медиального края лопатки.
д) Техника операции переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
1. Пациент располагается на рентгенонегативном столе в операционной строго на боку, на мягкой прокладке; все костные выступы обкладываются мягкими пелотами. Специальная эндотрахеальная трубка помогает выкачивать воздух из одного легкого. Половина грудной клетки от середины грудины до остистых отростков обкладывается стерильным операционным бельем. Если доступ проксимальный (выше Т4 позвонка), то рука также обкладывается стерильным бельем для манипуляции с лопаткой. Сторона доступа должна соответствовать стороне патологии. Если нет, то мы рекомендуем нижний доступ (ниже Т10) с левой стороны, так как печень и приподнимание половины диафрагмы делает правую сторону более тяжелой. Верхний правый доступ предпочитается потому, что сердце и нисходящая аорта затрудняют его выполнение с левой стороны.
2. Выбор уровня особенно важен при патологии грудного отдела позвоночника, так как определение ребра может вызвать затруднения при интраоперацонном использовании рентгенографии. Ребра предпочтительнее считать снизу вверх, потому что первое ребро при рентгенографии может казаться расположенным медиальнее второго, при этом его пальпация будет затруднена. Если есть причины для коррекции уровня, интраоперационные рентгенограммы необходимо сравнить с предоперационными данными МРТ крестца и очага на одном снимке, или КТ во фронтальной плоскости с визуализацией ребер на всех уровнях. Это позволяет точно посчитать грудные и поясничные позвонки. Рентгенолог может нанести метку патологического очага на позвоночнике перед выполнением КТ, которая поможет при поиске во время операции. При выявлении очага в теле позвонка мы обычно отсекаем два ребра, расположенных выше (то есть шестое ребро при наличии очага в Т8).
При грыже диска, если резекция головки ребра необходима для улучшения доступа, резецируют головку ребра над пораженным диском (девятое ребро при грыже между восьмым и девятым позвонками).
3. После определения примерного уровня кожа разрезается от латерального края паравертебральных мышц до костно-хрящевого соединения по линии выбранного ребра. Разрез выполняют в соответствии с размером доступа. При послойном разрезе кожи поперек ребер можно расширить доступ при необходимости в любую сторону за счет резекции выше или ниже расположенного ребра.
4. Используя электрокаутер и контролируя гемостаз, мускулатура грудной клетки отводится и освобождается наружная поверхность ребра. Для проксимального доступа при запланированной резекции третьего и четвертого ребра может потребоваться отведение лопатки в краниальную сторону и медиально.
5. После разреза наружной надкостницы ребра, когда определен примерный уровень, изогнутый для снятия надкостницы по окружности как можно глубже используется элеватор. Чтобы избегать повреждения межреберных сосудов необходимо проявлять на этом этапе особую осторожность, особенно при рассечении в области нижнего края ребра. В случае грыж грудного отдела при доступе, который ограничен одним межпозвонковым пространством, резекции ребра может не потребоваться. В этом случае секция ограничена верхней частью ребра, а позвоночник может быть доступен через межреберный промежуток без его резекции.
6. Для рассечения ребра, освобожденного от надкостницы, используются реберные ножницы. Эта резекция должна выполняться спереди от места начала реберного хряща и так далеко как возможно. При необходимости в аутотрансплантате отсеченная порция сохраняется, а на костные концы накладывается воск.
7. Отсеченная порция ребра удаляется, и становится доступным его ложе. Каудальная часть ложа ребра диски часто кальцифицированы. Для удаления концевых пластинок позвонков выше и ниже диска используется высокоскоростной шейвер, создавая пространство, в которое с помощью изогнутых кюреток можно сместить грыжу. Во время этой манипуляции необходимо тщательно следить за силой давления на вентральный грыжевой мешок. Вслед за декомпрессией может быть выполнена переднебоковая стабилизация после торакотомии, или задняя через отдельный разрез.
Доступ к Т6 позвонку может потребовать мобилизации лопатки, она смещается в краниальном и медиальном направлениях.
а – После циркулярного отслоения надкостницы ребра, последнее резецируется для доступа к париетальной плевре.
б – Рассечение париетальной плевры на месте удаленного ребра позволит выполнить доступ в плевральную полость.
е) Декомпрессия межпозвонкового отверстия. После отслоения париетальной плевры с боковой поверхности тела позвонка его продолжают кзади до ножки позвонка. При определении передней и задней окружности межпозвонкового отверстия выполняется декомпрессия с помощью кусачек Kerrison, с осторожностью — во избежание повреждения нервного корешка, лежащего сразу иод ножкой.
ж) Корпэктомия (удаление тела позвонка). Удаление одного или нескольких тел позвонков может потребоваться при инфекции, переломах, опухолях грудного отдела позвоночника. Абсцессы или опухоли могут затруднить идентификацию сегментарных сосудов, поэтому доступ к позвонку необходимо начинать с межпозвонкового диска, так как он кровоснабжается меньше всего. Корпэктомия может быть начата с боковой поверхности тела позвонка либо с помощью кусачек, либо высокоскоростным шейвером, оставляя небольшой слой для удаления кюреткой. Во время корпэктомии необходимо защитить передние и переднелатеральные структуры: аорту, полую вену, грудной проток.
з) Послеоперационный уход. Дренаж в грудной полости оставляют до прекращения поступления отделяемого при кашле, при этом объем отделяемого не должен превышать 150 мл в сутки. Активная дыхательная гимнастика поощряется, так как торакотомия ведет к сокращению дыхательного объема. Расширение режима активности зависит от степени реконструкции и оценки хирургом стабильности позвоночника.
и) Необходимые условия при выполнении проксимального доступа к грудному отделу позвоночника. При выполнении торакотомии проксимальнее Т5 или Т6 необходимо мобилизовать лопатку в краниальном и медиальном направлении. Для достижения этого необходим разрез медиальнее и ниже лопатки. Когда кожа и подкожная клетчатка рассечены, необходимо смещение зубчатой передней и трапециевидной мышц на нижнем краю лопатки для ее удовлетворительной мобилизации. Обкладывая противоположную верхнюю конечность необходимо учитывать, что она понадобится для манипуляции (ретракции). Когда лопатка мобилизована и определено необходимое ребро, доступ может быть выполнен по схеме, описанной ранее.
к) Условия необходимые при выполнении доступа к грудо-поясничному переходу. В случае необходимости операции на T10-L2 позвонках требуется низведение части диафрагмы. Доступ выполняется с левой стороны, так как печень определяет высокое стояние купола правой половины диафрагмы и доступ справа требует более широкой мобилизации для обзора позвоночника.
л) Осложнения переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника:
1. Снижение дыхательного объема. Самые незначительные из ожидаемых осложнений после торакотомии это умеренное снижение функции легких, их емкости, что в основном вызвано послеоперационным болевым синдромом. Показана активная дыхательная гимнастика для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмонии, которые могут встречаться в более чем 10% случаев. Умеренное снижение этих показателей отмечено при отсроченном обследовании, но они были небольшими и клинически малозначимы. Однако у пациентов с сопутствующими заболевания легких даже относительно небольшое снижение дыхательного объема может привести к самым неблагоприятным последствиям.
2. Инфекция. Мы не располагаем данными об инфекционных осложнениях, специфичных в случаях очагового поражения позвоночника. Однако в литературе указано о 3% поверхностных инфекций и 2% эмпиемы у пациентов, перенесших торакотомию при частичной резекции легкого. Эти показатели могут быть выше при дисцитах или остеомиелите позвонков. Как всегда, необходима высокая настороженность и активное лечение внутривенным введением антибиотиков и выполнением ПХО. В тяжелых случаях легочных инфекцией или вовлечения средостения, необходима консультация торакального хирурга.
3. Лимфорея. Наличие капель лимфы в грудной полости это редкое осложнение, но возможно как следствие повреждения грудного протока, которое в 50% случаев имеет смертельный исход. Потеря лимфатической жидкости может приводить к серьезным иммунологическим и нутрициальным осложнениям: снижению уровня белка и лимфоцитов. Из-за осложнений и смертности, связанных с повторной операцией, лучшей мерой в данном случае является бережное отношение к грудному протоку во время операции. При планируемой повторной торакотомии необходима консультация торакального хирурга. Начальное консервативное лечение включает применение парентерального питания. В случае высоких или не компенсирующихся потерь, необходима повторная операция для эмболизации грудного протока.
4. Повреждение твердой мозговой оболочки/ликворея. Во всех сегментах позвоночника повреждение твердой мозговой оболочки сразу же восстанавливается, а в некоторых случаях дренируется. При восстановлении твердой мозговой оболочки помогают препараты фибрина или гемостатики. Утечка цереброспинальной жидкости может приводить к скоплению ЦСЖ в плевральной полости и требует немедленной ревизии.
м) Резюме. Владение переднебоковыми доступами к грудному отделу позвоночника— необходимый навык для вертебрологов. Эти доступы используются при широком спектре заболеваний, включая деформации, грыжи дисков, травму, инфекции и опухоли. В большинстве случаев считаются безопасными при их правильном и детальном выполнении.
Декомпрессия межпозвоночного отверстия начинается позади ножки и выполняется до вентрального края межпозвонкового отверстия.
Отверстие впоследствии может быть расширено кусачками Kerrison.
а – Корпэктомия начинается с удаления тела позвонка кусачками.
б – Для истончения оставшейся кости до кортикального слоя используется высокоскоростной шейвер.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить противоположный кортикальный слой и вместе с ним крупные сосуды.
а – Клюшкообразный разрез для выполнения проксимального доступа, требующего мобилизации лопатки.
б – Для отведения лопатки может понадобитьс