Патология позвоночника по мкб
| |||||
Данная процедура имеет противопоказания и должна быть согласована с врачом! | |||||
Версия для печати | |||||
Контакты E-mail: Телефон : 8 903 278-11-88 |
ОТДЕЛЕНИЕ СТОМАТОЛОГИИ ул. Красноармейская, 6 8 963 752-11-88 |
Источник
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Категории МКБ:
Спинальная нестабильность (M53.2)
Разделы медицины:
Нейрохирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Под спинальной нестабильностью понимают комплекс структурно-функциональных и клинических нарушений, возникающих на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
К ним относятся:
• интенсивный люмбалгический болевой синдром и его преобладание над корешковым или отсутствие последнего;
• наличие субходральной жировой дегенерации на МРТ;
• снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ и КТ);
• нестабильность ПДС на функциональных рентгенограммах (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями);
Спинальная нестабильность наиболее часто возникает на фоне грыжи диска, спондилолистеза, стеноза позвоночного канала, кифосколиоза и других дегенеративных процессах позвоночника.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника со спинальной нестабильностью (оперативное лечение)
Код протокола:
M43.1 Спондилолистез
М48.0 Стеноз позвоночного канала
M51.0 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2)
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M53.2 Спинальная нестабильность
Сокращения, используемые в протоколе:
БСФ – биосоциальные функции
ЛФК – лечебная физическая культура
МДК – мультидисциплинарная команда
МРТ – магнито-резонансная томография
ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиография
ЭНМГ-электронейромиография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи-нейрохирурги.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Клиническая классификация [6]
Грыжи межпозвоночного диска:
По степени миграции в позвоночный канал:
• Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвоночного диска без нарушения целостности последнего.
• Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца (с незначительным разрывом) и дегенерированного пульпозного ядра, но сохранением целостности задней продольной связки.
• Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра сохраняющих связь с диском.
• Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.
По расположению во фронтальной плоскости:
• Срединная (медианная)
• Заднебоковая (латеральная)
• Парамедианная
• Фораминальная
• Экстрафораминальная
Спондилолистезы:
первая степень —смещение позвонка до 25 % (1/4) поверхности тела;
вторая —от 26 до 50% (на 1/2) поверхности тела;
третья —от 51 до 75% (на ¾) поверхности тела;
четвертая —от 76 до 100% поверхности тела позвонка;
пятая — птоз, т. е. выпадение или полный вывих соответствующего позвонка в таз.[1,2]
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:
• МРТ поясничного отдела позвоночника.
• Рентгенография с функциональными пробами
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:
• ЭНМГ (электронейромиография);
• КТ поясничного отдела позвоночника
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• Общий анализ крови (6 параметров) эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ,
• Кровь на микрореакцию;
• Коагулограмма;
• Биохимический анализ крови (определение мочевины, общего белка, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ);
• Определение группы крови;
• Определение резус-фактора;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на гепатиты В, С;
• Общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• МРТ поясничного отдела позвоночника;
• Флюрография;
• Рентгенография с функциональными пробами.
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• Определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• МРТ поясничного отдела позвоночника.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• Рентгенография с функциональными пробами;
• ЭНМГ (электронейромиография);
• КТ поясничного отдела позвоночника.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
• боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся после физических нагрузок, длительной вертикализации с иррадиацией в ноги;
• слабость в ногах;
• онемение в области промежности;
• нарушение функции тазовых органов.
• Страдают пациенты старше 40 лет;
• Травмы позвоночника;
• Преобладают пациенты, занимающиеся тяжелым физическим трудом;
• Пациенты, имеющие лишний вес и ведущие малоподвижный (сидячий) образ жизни.
Физикальное обследование:
• Увеличение или сглаживание поясничного лордоза.
• Пальпаторно может определяться ступенчатое смещение остистого отростка, мышечный дефанс, болезненность в паравертебральной области.
• Ограничение движений в поясничной области.
Лабораторные исследования:
Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.
Инструментальные исследования:
: наличие грыжи межпозвоночного диска, спондилолистеза, стеноза и других дегенеративных изменений; наличие субхондральной жировой дегенерации; снижение (более 50%) высоты межпозвоночного диска (по данным МРТ или КТ);
Рентгенография позвоночника с функциональными пробами
: нестабильность ПДС (смещение тел позвонков более чем на 4 мм (передне-заднее или боковое) или угловое смещение более 10° по сравнению со смежными уровнями).
Показания для консультации специалистов:
• консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ;
• консультация терапевта – при наличии сопутствующей соматической патологии;
• консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [1, 6]
Таблица 1. Дифференциальный диагноз
Признак | Дегенеративные заболевания со спинальной нестабильностью | Объемное образование спинного мозга | Последствие травмы спинного мозга |
| Неврологическая симптоматика | Преобладает люмбалгический синдром, усиливающийся при вертикальной нагрузке. Корешковый и (или) миелопатический синдром | Преобладает миелопатический синдром. Корешковый синдром в виде гипестезии, гиперпатии, снижения силы мышц в зоне иннервации дерматома. | Преобладает миелопатический синдром, снижение силы мышц, их гипотрофия. |
| МРТ признаки | Наличие субхондральной жировой дегенерации, снижение высоты диска более 50%, спондилолистезы, грыжи диска и другие | Наличие объемного образования спинного мозга | Рубцово-атрофические изменения спинного мозга. |
| Начало | Постепенное, при развитии кауда-синдрома – острое | Постепенное | Острое. Факт травмы в анамнезе. |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения [2,3]:
• декомпрессия структур позвоночного канала
• устранение нестабильности ПДС.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета при отсутствии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.
Режим в течение суток после операции постельный. Активизация пациента на 1-2 сутки после операции.
Медикаментозное лечение [6,7,8,9]:
1. Антибиотикопрофилактика одним из нижеперечисленных препаратов:
Цефазолин 2 г, внутривенно, за 1 час до разреза или Цефуроксим 1,5-2,5 г, внутривенно, за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы. Ванкомицин 1-2 г, внутривенно медленная инфузия за 1 ч до разреза (при аллергии к цефалоспоринам).
2. Обезболивающая терапия (Кетопрофен 100мг, Лорноксикам 8мг, Диклофенак 75 мг, Ибупрофен 400 мг, Метамизол 500 мг, Мелоксикам 7,5 мг).
3. Восполнение ОЦК и коррекция нарушений водно-электролитного баланса по показаниям (Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл, Калия Магния Аспарагината раствор 500 мл).
Дополнительное медикаментозное лечение:
1. Коррекция нарушений микроциркуляции (Пентоксифилин 100 мг).
2. Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах (Толперизон 150мг, Баклофен 25мг).
3. С целью купирования нейропатической боли: Карбамазепин 200-1200 мг, Габапентин 900-3000 мг
4. По показаниям, при наличии отраженного рефлекторного болевого синдрома – блокады паравертебральные, грушевидной мышцы и другие. Состав: Лидокаин 200 мг + Бетаметазон 7,5мг.
С противовоспалительной целью для купирования послеоперационного отека корешков спинного мозга (дексаметазон 8мг) [6,7,8,9]
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
• Кетопрофен 50 мг/мл – 2 мл, амп
• Диклофенак 25 мг/мл – 3 мл, амп
• Метамизол натрия 250 мг/мл – 2 мл, амп
• Лорноксикам 8 мг, флак порошок лиофилизированный для в/в, в/м введения.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
• Дексаметазон 4 мг, амп
• Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций
• Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий
• Карбамазепин 200 мг, таб.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
• Кетопрофен 50 мг/мл – 2 мл, амп
• Диклофенак 25 мг/мл – 3 мл, амп
• Метамизол натрия 250 мг/мл – 2 мл, амп
• Лорноксикам 8 мг, флак порошок лиофилизированный для в/в, в/м введения
• Дифенгидрамин 10 мг/мл, амп
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
• Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп
• Дексаметазон 4 мг, амп
• Бетаметазон 7,5 мг, суспензия для в/м инъекций
• Декстроза 5% – 400 мл
• Калия хлорид 4% – 10 мл, амп
• Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% – 400 мл
• Карбамазепин 200 мг, таб
• Габапентин 300 мг, капс
• Толперизон 150 мг, амп
• Пентоксифиллин 100 мг, флак, для инфузий
• Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % – 2 мл), амп
• Повидон-йод 1 л, флак
• Хлоргексидин 0,05% – 100 мл, флак
• Трамадол 100 мг (5% – 2мл) амп
• Цефазолин 1 г, флак
• Цефтазидим 1 г, флак
• Ванкомицин 1 г, флак
• Омепразол 40 мг, флак. порошок лиофилизированный для в/в инъекций
• Омепразол 20 мг, таб
• Эналаприл 1,25 мг/мл – 1 мл, амп
• Надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, шприц-тюбик для п/к введения
• Калия магния аспарагинат 500 мл, для инфузий.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой помощи: нет.
Другие виды лечения:
Со 2 суток после операции занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• микроскопическая (эндоскопическая) декомпрессия структур спинного мозга с установкой PLIF-кейджей и чрезкожной транспедикулярной фиксацией
• микроскопическая декомпрессия структур спинного мозга с полной резекцией и фиксацией переднего и заднего опорного комплексов позвоночника
Профилактические мероприятия:
• ЛФК постоянно, направленная на укрепление паравертебральных мышц;
• избегать переохлаждения;
• избегать физических нагрузок в течение месяца;
• избегать сидячего положения в течение месяца после операции.
Дальнейшее ведение:
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде заболевания в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара.
Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. [5]
Последующие этапы медицинской реабилитации – темы отдельного клинического протокола.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [1,3,4]:
• Регрессирование или уменьшение неврологической симптоматики (люмбалгического, корешкового, миелопатического синдромов).
• Восстановление анатомической оси позвоночника по данным контрольных послеоперационных КТ-томограмм;
• Правильное расположение имплантированных эндокорректоров (винты, кейджи, фиксаторы и т.д.) по данным контрольных послеоперационных КТ-томограмм;
• Заживление раны.