Парфенов в е позвоночника
Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы
По виду травмы:
1. Изолированная ПСМТ
2. Сочетанная ПСМТ
3. Комбинированная ПСМТ
По срокам:
1. Острый период (первые 3 сут)
2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)
3. Поздний период (более 1 мес)
По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:
1. Закрытая
2. Открытая
3. Проникающая
По характеру повреждения позвоночника:
1. Стабильная
2. Нестабильная
Повреждения позвоночного столба – по механизму травмы:
1. Компрессионные (тип А)
2. Дистракционные (тип В)
3. Ротационные (тип С)
4. Колото-резаные (тип К)
5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)
По виду повреждения позвоночника:
1. Ушиб позвоночника
2. Переломы позвонков
3. Вывихи позвонков
4. Самовправившийся вывих позвонка
5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента
6. Разрыв межпозвонкового диска
По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)
По видам повреждения невральных структур:
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
По характеру компримирующего субстрата:
1. Кости или костные отломки
2. Субдуральная гематома
3. Эпидуральная гематома
4. Внутримозговая гематома
5. Травматическая грыжа диска
6. Инородное тело
По локализации:
1. Повреждения шейного отдела позвоночника
2. Повреждения грудного отдела позвоночника
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
5. Множественные повреждения позвоночника
6. Многоуровневые повреждения позвоночника
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.
Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) – хирургически.
Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).
Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков
и/или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.
Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений – А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.
Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.
Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.
Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).
Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]
Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.
Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D’Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков
Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие. Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D’Alonzo) [30]. а – верхушечный – 1-й тип; б – в области шейки – 2-й тип и в – через тело аксиса – 3-й тип. Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б – передний чрезсвязочный; в – передний чреззубовидный; г – задний чреззубовидный.
Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).
Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51] Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC
Пояснительные рисунки к шкале SLIC
Таблица 1. а – простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б – компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в – переломами дуги; г – переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д – аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы. Таблица 2. a – взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б – схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника. Таблица 3. а – дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б – часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в – повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г – разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений. Таблица 4. а – повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б – сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в – сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г – ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.
Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51]. Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов – консервативное, 4 балла – на усмотрение врача и более 4 баллов – хирургическое лечение (cм. приложение 3).
Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.
С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% – показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).
Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.
Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.
Источник
Боли в нижней части спины, или боли, локализующиеся между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками, представляют одно из наиболее распространенных страданий современного человека. Они занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности [1,2,4,10,11].
Боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными (мышечно-тоническими) синдромами вследствие остеохондроза и спондилоартроза либо миофасциальными болями. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Спондилоартроз представляет патологию межпозвонковых (фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно-дистрофические изменениями или их функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Миофасциальные боли возникают под влиянием мышечного напряжения, интенсивной физической активности, что приводит к напряжению паравертебральных мышц, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц.
Значительно реже острые боли в нижней части спины обусловлены компрессией спинномозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и задне-боковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов.
Причиной болей в нижней части спины могут быть врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз. Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике [1,2,11].
В более редких случаях боли в нижней части спины вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в нижней части спины возможны при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по механизму отраженных болей (табл. 1).
Диагноз при болях
в нижней части спины
Для установления причины болей в нижней части спины необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Специальные пробы позволяют выявить дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово-повздошных сочленений. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов.
В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или радикулопатии либо миофасциального синдрома, и при этом нет симптомов «опасности» – признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1,2,8,10,11].
Симптомы «опасности» при острых болях в нижней части спины:
• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• симптомы нарушения функции тазовых органов или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
• признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Пациент нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Для люмбалгии (боль в поясничной области) и люмбоишиалгии (боль в поясничной области и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Для радикулопатии поясничных и первого крестцового корешков характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге. При обследовании пациента, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже – четвертый поясничный корешок и очень редко – верхние поясничные корешки.
Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. При пальпации триггерной точки пациент нередко вздрагивает или вскрикивает из-за боли. Среди миофасциальных болей часто встречается синдром квадратной мышцы поясницы, при котором, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.
В Европейских рекомендациях [10] по обследованию пациентов с болями в нижней части спины отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина люмбаго или люмбалгии либо миофасциальных болей и нет симптомов «опасности», не требуется дополнительных методов обследования. Не следует всем больным проводить рентгенографию или магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами болей в нижней части спины.
В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника [2,8,11].
Рентгенография поясничного отдела позвоночника:
• выявление врожденных аномалий и деформаций;
• выявление переломов позвонков, спондилолистеза;
• выявление воспалительных заболеваний (спондилитов);
• выявление первичных и метастатических опухолей и других изменений;
• наличие поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживается почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, оно не исключает других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза!!!
Рентгеновская КТ или МРТ:
• выявление грыж дисков, определение их размеров и локализации;
• выявление стеноза поясничного канала;
• выявление опухоли спинного мозга или конского хвоста и других изменений;
• небольшие грыжи межпозвонковых дисков выявляются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, они не исключают других причин болей в спине и не могут быть основой клинического диагноза!!!
В большинстве случаев мышечно-тонические синдромы вследствие остеохондроза и спондилоартроза, миофасциальные синдромы проходят в течение нескольких дней или 2-4 недель, радикулопатии – в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы. Хроническому течению болей в нижней части спины могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни.
Лечение острых неспецифических
болей в нижней части спины
Врачебная тактика при неспецифических болях в нижней части спины (мышечно-тонический вследствие остеохондроза или спондилоартроза, миофасциальный синдром, дискогенная радикулопатия) заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома [2,4,6,9-11].
Основные направления лечения острых неспецифических болей в нижней части спины:
• информация пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения;
• избегание перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы);
• избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• миорелаксанты;
• при ослаблении болей постепенное возвращение к активному образу жизни, обычной деятельности.
Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей [10,11]. При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [2,11].
При болях в нижней части спины часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак (Вольтарен), индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы Вольтарена составляют 50-100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза – 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы 2, можно использовать мелоксикам обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема или целекоксиб обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.
Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины [10]. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение кровоснабжения мышц, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг «боль Ґ мышечный спазм Ґ боль» и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления.
Положительные эффекты миорелаксантов:
• уменьшение боли,
• снижение болезненного мышечного напряжения,
• улучшение двигательной активности,
• уменьшение дозы НПВП.
Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [10]. В Европейских рекомендациях для лечения острых болей в нижней части спины в качестве эффективных миорелаксантов отмечаются тизандин, дантролен, диазепам, баклофен [10]. В нашей стране из этих средств наиболее часто применяется тизанидин (Cирдалуд).
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2-адренергических рецепторов [5]. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата варьирует от минимальной – 2 мг на ночь до 6 мг в сутки в три приема: средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки.
Эффективность и безопасность Сирдалуда при лечении острых болей в спине были убедительно доказаны почти 20 лет назад в плацебо-контролируемом исследовании [3]. Применение тизанидина по 4 мг три раза в сутки в течение семи дней при острой боли в нижней части спины имело достоверное преимущество над плацебо в отношении снижения боли в покое, болевых ощущений в ночное время, увеличения двигательной активности. Важно отметить, что применение тизанидина позволяло существенно уменьшить дозу анальгетиков и связанных с их приемом побочных эффектов.
В настоящее время Сирдалуд представляет один из наиболее широко используемых миорелаксантов при лечении болей в нижней части спины, его эффективность и безопасность подтверждается в современных исследованиях [7].
Показания к хирургическому лечению при болях в нижней части спины:
• симптомы компрессии корешков конского хвоста,
• длительное (более месяца) отсутствие эффекта от консервативного лечения при наличии большой грыжи межпозвоночного диска.
Профилактика болей в нижней части спины:
• избегание чрезмерных физических нагрузок (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке и других) и переохлаждения;
• избегание длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и других), переохлаждения;
• регулярные занятия лечебной гимнастикой, плавание, пешие прогулки.
Таким образом, острые боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными мышечно-тоническими (вследствие остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциальными синдромами. Целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для уменьшения боли использовать НПВП. Включение в терапию миорелаксантов может привести к более быстрому выздоровлению, уменьшению дозы НПВП и связанных с их приемом побочных эффектов. Для предупреждения повтора болей в нижней части спины рекомендуются избегание подъема значительных тяжестей и статических перегрузок, лечебная гимнастика.
Литература
1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). // Боль, 2005, № 4, с. 26-30.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. – М., 2005, том 2, с. 306-331.
3. Berry H., Hutchinson D.R. A multicentre placebo-controlled study in general practice to evaluate the efficacy and safety of tizanidine in acute low-back pain // J Int Med Res. 1988; 16:75-82
4. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. – Amsterdam: Elsevier, 2002
5. Coward D.M. Tizanidine: neuropharmacology and mechanism of action // Neurology 1994; 44 (Suppl 9): 6-10.
6. Dugan S.A. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain // Clin Occup Environ Med. 2006 – Vol. 5. – P. 615-632.
7. Ketenci A., Ozcan E., Karamursel S. Assessment of efficacy and psychomotor performances of thiocolchicoside and tizanidine in patients with acute low back pain // Int J Clin Pract. 2005 // 59:764-770.
8. Russo R.B. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies // Clin Occup Environ Med. 2006 – Vol. 5. – P. 571-589
9. Shen FH, Samartzis D, Andeon GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 – Vol. 8. – P. 477-487.
10. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. Et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur Spine J. 2006- Vol. 15. (Suppl. 2): S.169-S.191.
11. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
Источник