Паравертебральные ткани позвоночника что это такое

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: повышение интенсивности МР-сигнала от мышцы на Т2-ВИ.

Морфология: ушиб мышцы, разрыв мышечных волокон.

КТ-семиотика

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

КТ без контрастного усиления: ушиб мышцы может послужить триггером развития оссифицирующего миозита.

МРТ-семиотика

Т1-ВИ.

Ушиб мышцы проявляется увеличением ее объема.

При надрыве мышцы в ней формируется дефект, как правило поперечный с местным кровоизлиянием.

Тракционное повреждение 3-й степени предполагает тотальный разрыв мышечных волокон с формированием на месте дефекта гематомы.

Отечная мышца может пролабировать через анатомические отверстия в фасции.

Отек мышцы характеризуется увеличением объема и повышением интенсивности МР-сигнала от нее.

Обычно носит интерстициал ьныйхарактерсоскоп-ленисм жидкости в пространствах между мышечными волокнами.

Надрыв мышцы сопровождается локальным кровоизлиянием и диффузным отеком.

Тракционное повреждение:

• 1-й и 2-й степени: отек и кровоизлияние могут быть фокальными с локализацией в центральном отделе мышцы или диффузными;
• 3-й степени: отек мышцы, тотальный разрыв мышечных волокон с формированием внутримышечной гематомы.

Т1-ВИ с контрастным усилением: в остром периоде в зоне повреждения отмечается повышенное накопление контрастного препарата.

Оптимальный метод диагностики: МРТ.

Рекомендации к методике исследования: Т2-ВИ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани.

Патоморфология

Этиология.

Наиболее часто повреждение паравертебральных мышц является следствием автодорожной травмы, спортивной травмы, удара от падения тяжелых предметов или прямого удара.

Механизм повреждений:

• травмирование паравертебральных мышц чаще является следствием переразгибания, чем прямого или латерального сгибания;
• механизм повреждения — чрезмерное растяжение мышечных волокон.

• компрессия мышцы при прямой травме;
• часто возникает при контактных видах спорта;
• даже при сильном ушибе функция мышцы не нарушается.

Надрыв мышцы нередко является следствием проникающего ранения.

Тракционное повреждение в основном формируется в результате однократного силового воздействия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Эпидемиология.

Надрывы паравертебральных мышц встречаются редко.

Наиболее часто в клинической практике встречается ушиб мышцы.

Сочетанная патология: повреждения височно-нижнечелюстного сустава, шейных спинномозговых корешков, пищевода, трахеи и сосудов.

Ушиб сопровождается формированием гематомы, воспалительной реакцией тканей с последующим замещением  поврежденных мышечных  волокон соединительной тканью.

При надрыве мышцы на месте дефекта формируется плотная рубцовая ткань с ограниченной эластичностью.

Тракционное повреждение предполагает нарушение целостности мышечных волокон.

Чаще происходит в области прикрепления к мышце сухожилия (наиболее слабое место мышцы).

Зачастую сопровождается локальным кровоизлиянием или формированием внутримышечной гематомы.

Поврежденные мышечные волокна подвергаются некрозу:

• в зоне травмы пролиферируют клетки воспаления;
• формирование  рубцовой  ткани,  которая  менее устойчива к растяжению, предрасполагает к дальнейшему травмированию мышцы.

В отсроченном периоде после травмы может развиться оссифицирующий миозит.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Тракционное повреждение.

1 -я степень: разрыв микрофибрилл мышцы, не отличается от ушиба.

2-я степень:

• макроскопический разрыв мышечных волокон при сохранении структуры мышцы;
• может сопровождаться масс-эффектом за счет формирования гематомы либо отека и/или образованием звездчатого дефекта.

3-я степень: тотальный разрыв мышцы.

Клиника

Симптоматика

Наиболее типичные проявления:

• Мышечные боли.
• Симптомы могут развиваться отсроченно, через 2—3 дня после травмы.

Течение заболевания

Повреждения паравертебральных мышц по механизму переразгибания обычно протекают более тяжело и восстанавливаются медленнее.

По разным данным, клиническая симптоматика после травмы паравертебральных мышц сохраняется в течение длительного периода времени в 20—90% случаев.

После травмы паравертебральных мышц дегенеративные изменения межпозвонковых дисков могут развиваться у 40% больных.

Лечение

Ранняя  мобилизация  и восстановление физической активности позволяют уменьшить степень рубцевания поврежденной мышцы.

По мере восстановления мышцы тактика реабилитации должна становиться все более агрессивной.

Иммобилизирущий мягкий ортез не следует использовать дольше 2—4 недель.

После травмы рекомендуется проведение короткого курса терапии анальгетиками и миорелаксантами.

Повреждения паравертебральных мышц представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Повреждение паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляются распространенный отек мышц задней группы шеи со скоплением жидкости в пространствах между мышечными волокнами и повреждение межостистых связок, характеризующиеся повышением интенсивности МР-сигнала (стрелки)

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга

При КТ или МРТ выявление изменений паравертебральных мягких тканей не составляет никакого труда. При анализе обзорных спондилограмм для оценки мягких тканей использу­ют следующие приемы:

1. На боковых шейных спондилограммах измеряют толщину превертебральных мягких тка­ней на уровне верхних (3—4 мм) и нижних шейных позвонков (10—12 мм). Это соотношение должно составить 1 : 2 или 1:3. Передний контур превертебральных тканей должен быть плос­ким, без дугообразного выпячивания.

2. На прямых поясничных спондилограммах сравнивают правую и левую поясничные мыш­цы, их наружные контуры должны быть прямолинейными (допустимо легкое втяжение кон­тура).

3. В грудном отделе позвоночника не должно быть никакой паравертебральной тени. Оче­видно, что проекционное наслоение сердца и нисходящей аорты на прямой грудной спонди-лограмме не следует трактовать как инфильтрацию паравертебральных мягких тканей.

МРТ-АНАТОМИЯ СПИННОГО МОЗГА

У взрослого человека спинной мозг начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается примерно на уровне межпозвоночного диска между L, и Ln (рис. 3.14, см. рис. 3.9). От каждого сегмента спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномоз­говых нервов (рис. 3.12, 3.13). Корешки направляются к соответствующему межпозвоночно-

Рис. 3.12. Поясничный отдел спинного

мозга и конский хвост [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи].

I — intumescentia lumbalis; 2 — radix n. spinalis (Th. XII); 3 — costaXII; 4 — conus medullaris; 5 — vertebra L. I; 6 — radix; 7 — ramus ventralis n.spinalis (L. I); 8 — ramus dorsalis n.spinalis (L. I); 9 — filum terminale; 10 — ganglion spinale (L.III);

I1 — vertebra L V; 12 — ganglion spinale (L.V); 13-os sacrum; 14 — N. S. IV; 15 -N. S. V; 16 — N. coccygeus; 17 — filum terminale; 18 — os coccyges.

Рис. 3.13. Шейный отдел спинного мозга [Ф.Кишш, Я.Сентоготаи].

1 — fossa rhomboidea; 2 — pedunculus cerebellaris sup.; 3 — pedunculus cerebellaris medius; 4 — n. trigeminus; 5 — n. facialis; 6 — n. vestibulocochlearis; 7 — margo sup. partis petrosae; 8 — pedunculus cerebellaris inf.; 9 — tuberculi nuclei cuneati; 10 — tuberculi nuclei gracilis; 11 — sinus sigmoideus; 12 — n. glossopharingeus; 13 — n. vagus; 14 — n. accessories; 15 — n. hupoglossus; 16 — processus mastoideus; 17 — N.C. I; 18 — intumescentia cervicalis; 19 — radix dors.; 20 — ramus ventr. n. spinalis IV; 21 — ramus dors. n. spinalis IV; 22 — fasciculus gracilis; 23 — fasciculus cuneatus; 24 — ganglion spinale (Th. I).

му отверстию (см. рис. 3.14, рис. 3.15 а, 3.16, 3.17). Здесь задний корешок образует спинномоз­говой узел (локальное утолщение — ганглион). Передний и задний корешки соединяются сразу после ганглиона, формируя ствол спинномозгового нерва (рис. 3.18, 3.19). Самая верхняя пара спинномозговых нервов покидает спинномозговой канал на уровне между затылочной кос­тью и Cj, самая нижняя — между S, и Sn. Всего имеется 31 пара спинномозговых нервов.

У новорожденных конец спинного мозга (конус — conus medullaris) располагается ниже, чем у взрослых, на уровне Lm. До 3 месяцев корешки спинного мозга располагаются прямо напро­тив соответствующих позвонков. Затем начинается более быстрый рост позвоночника, чем спин­ного мозга. В соответствии с этим корешки становятся все длиннее по направлению к конусу спинного мозга и идут косо вниз по направлению к своим межпозвоночным отверстиям. К 3 го­дам конус спинного мозга занимает обычное для взрослых местоположение.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спиналь-ными артериями, а также корешково-спинальными артериями. Спинальные артерии, отхо­дящие от позвоночных артерий (рис. 3.20), кровоснабжают лишь 2—3 верхних шейных сег-

Рис. 3.14. МРТ. Срединное сагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок (задняя стенка); 4 — эпидуральное пространство; 5 — передняя дуга С1; 6 — задняя дуга С1; 7 — тело С2; 8 — межпозвонко­вый диск; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — артефакт изображения; 11 — остистые отростки позвонков; 12 — трахея; 13 — пищевод.

Рис. 3.15. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1— эпидуральное пространство; 2 — субарахно-идальное пространство; 3 — корешки спинно­мозговых нервов; 4 — пластины дуг позвонков.

Рис. 3.16. МРТ. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника, Т2-ВИ.

1 — межпозвонковое отверстие; 2 — спинномоз­говой нерв; 3 — дуги позвонков; 4 — суставные от­ростки позвонков; 5 — межпозвонковый диск; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — грудной отдел аорты.

У4

Рис. 3.17. МРТ. Парасагиттальное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — корешки спинномозговых нервов; 2 — эпидуральное пространство; 3 — задние отделы дуг позвон­ков; 4 — тело Sr; 5 — межпозвонковое отверстие Ln-Lin.

мента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешко-во-спинальными артериями. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних — в заднюю спинальную. Корешковые артерии получают кровь из позвоночных артерий на шее, подключичной артерии, сегментарных межреберных и поясничных артерий. Каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару корешковых арте­рий. Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Наиболее крупной из них (около 2 мм в диаметре) является артерия поясничного утолщения — большая радику-лярная артерия Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал обычно с одним из ко­решков на уровне от Thv||1 до LIV. Передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 попе­речника спинного мозга. Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с пере­дней спинальной артерией с помощью горизонтального артериального ствола, огибающие веточки артерий анастомозируют между собой, образуя сосудистую корону (vasa corona).

Венозный дренаж осуществляется в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя вена крупнее, она увеличивается в диаметре по направ-

еэ

лению к конусу спинного мозга. Боль­шая часть крови по межпозвоночным венам через межпозвоночные отверстия поступает в наружное венозное позво­ночное сплетение, меньшая часть из вен-коллекторов оттекает во внутреннее позвоночное венозное сплетение, кото­рое располагается в эпидуральном про­странстве и, по сути, является аналогом черепных синусов.

Спинной мозг покрыт тремя мозговы-ми оболочками: твердой (dura mater spinalis), паутинной (arachnoidea spinalis) и мягкой (pia mater spinalis). Паутинная и мягкая оболочки вместе взятые также называются лептоменингеальной (см. рис. 3.18).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух слоев. На уровне большого заты­лочного отверстия оба слоя полностью расходятся. Наружный слой плотно при­лежит к кости и, по сути, является над­костницей. Внутренний слой собствен­но и является менингеальным, образует дуральный мешок спинного мозга. Про­странство между слоями называют эпи-дуральным (cavitas epiduralis), периду-ральным или экстрадуральным, хотя правильнее было бы называть его интра-дуральным (см. рис. 3.18, 3.14 а, 3.9 а;

Рис. 3.18. Схематическое изображение оболочек спинного мозга и спинномозговых корешков [П.Дуус].

1 — эпидуральная клетчатка; 2 — твердая мозговая оболоч­ка; 3 — паутинная мозговая оболочка; 4 — субарахнои-дальное пространство; 5 — мягкая мозговая оболочка; 6 — задний корешок спинномозгового нерва; 7 — зубчатая связ­ка; 8 — передний корешок спинномозгового нерва; 9 — се­рое вещество; 10 — белое вещество.

Рис. 3.19. МРТ. Поперечный срез на уровне межпоз­вонкового диска Clv_v. Т2-ВИ.

1 — серое вещество спинного мозга; 2 — белое веще­ство спинного мозга; 3 — субарахноидальное про­странство; 4 — задний корешок спинномозгового нерва; 5 — передний корешок спинномозгового не­рва; 6 — спинномозговой нерв; 7 — позвоночная ар­терия; 8 — крюч ко видный отросток; 9 — фасетки суставных отростков; 10 — трахея; 11 — яремная вена; 12 — сонная артерия.

рис. 3.21). Эпидуральное пространство содержит рыхлую соединительную ткань и венозные сплетения. Оба слоя твердой мозговой оболочки соединяются вместе при прохождении спин­номозговых корешков через межпозвоночные отверстия (см. рис. 3.19; рис. 3.22, 3.23). Дураль-ный мешок заканчивается на уровне S2—S3. Его каудальная часть продолжается в виде терми­нальной нити, которая прикрепляется к периосту копчика.

Паутинная мозговая оболочка состоит из клеточной мембраны, к которой прикрепляется сеть трабекул. Эта сеть подобно паутине оплетает субарахноидальное пространство. Паутин­ная оболочка не фиксирована к твердой мозговой оболочке. Субарахноидальное простран­ство заполнено циркулирующей цереброспинальной жидкостью и простирается от теменных отделов головного мозга до конца конского хвоста на уровне копчика, где заканчивается ду-ральный мешок (см. рис. 3.18, 3.19, 3.9; рис. 3.24).

Мягкая мозговая оболочка выстилает все поверхности спинного и головного мозга. К мяг­кой мозговой оболочке крепятся трабекулы паутинной оболочки.

а

Рис. 3.20. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — боковая масса С,; 2 — задняя дуга С,; 3 — тело Сп; 4 — дуга Сш; 5 — позвоночная артерия на уровне сегмента V2; 6 — спинномозговой нерв; 7 — эпидуральная жировая клетчатка; 8 — тело Th,; 9 — ножка дуги Thn; 10 — аорта; 11 — подключичная артерия.

Рис. 3.21. МРТ. Срединное сагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 — эпидуральное про­странство; 5 — тело ThXI1; 6 — межпозвонковый диск; 7 — гиалиновая пластинка; 8 — ход вены позвонка; 9 — остистый отросток.

При проведении МРТ отсутствуют привычные в рентгенологии ориентиры топографичес­кой оценки взаимного расположения позвоночника и спинного мозга. Наиболее точным ори­ентиром являются тело и зуб Ср менее надежными — тело Lv и S, (см. рис. 3.14, 3.9). Локализа­ция по расположению конуса спинного мозга не является надежным ориентиром, вследствие его индивидуального вариабельного расположения (см. рис. 3.9).

Анатомические особенности спинного мозга (его форма, расположение, размеры) лучше видны на Т1-ВИ. Спинной мозг на МРТ-изображениях имеет ровные, четкие контуры, зани­мает срединное положение в позвоночном канале. Размеры спинного мозга на всем протяже­нии неодинаковы, толщина его больше в области шейного и поясничного утолщения. Неизме­ненный спинной мозг характеризуется изоинтенсивным сигналом на МРТ-изображениях. На изображениях в аксиальной плоскости дифференцируется граница между белым и серым ве­ществом. Белое вещество расположено по периферии, серое — в середине спинного мозга. Из латеральных отделов спинного мозга выходят передние и задние корешки спинномозговых

Рис. 3.22. MPT. Поперечный срез на уровне Lv-S1.а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинномозговой нерв Lv; 2 — корешки спинномозговых нервов S,; 3 — корешки крестцовых и коп­чиковых спинномозговых нервов; 4 — субарахноидальное пространство; 5 — эпидуральная клетчатка; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — боковая масса крестца; 8 — нижний суставной отросток Lv; 9 — вер­хний суставной отросток S^ 10 — остистый отросток Lv.

Рис. 3.23. MPT. Поперечный срез на уровне Liv-Lv.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинномозговой нерв L1V; 2 — корешки спинномозговых нервов; 3 — субарахноидальное простран­ство; 4 — эпидуральная клетчатка; 5 — межпозвонковое отверстие; 6 — желтые связки; 7 — нижний сус­тавной отросток L|V; 8 — верхний суставной отросток Lv; 9 — остистый отросток L|V; 10 — поясничная мышца.

Рис. 3.24. МРТ. Парасагиттальное изображение шейного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — передняя дуга С,; 4 — задняя дуга С,; 5 — тело Сп; 6 — зуб Сп; 7 — межпозвонковый диск; 8 — дуги позвонков; 9 — гиалиновая пластинка; 10 — большая цистерна.

нервов (см. рис. 3.19). Расположенные интрадульно передние и задние корешки спинномоз­говых нервов хорошо видны на поперечных Т2-ВИ (см. рис. 3.22 б, 3.23 б). Образующийся после соединения корешков спинномозговой нерв располагается в эпидуральнои клетчатке, характеризующейся гиперинтенсивным сигналом на Т1- и Т2-ВИ (см. рис. 3.22).

Спинномозговая жидкость, содержащаяся в дуральном мешке, дает сигнал, характерный для жидкости, гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ (см. рис. 3.21). Наличие пульсации цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве создает характерные артефакты изображения, которые более выражены на Т2-ВИ (см. рис. 3.14 а). Артефакты чаще всего располагаются в грудном отделе позвоночника в заднем субарахноидальном пространстве.

Эпидуральная жировая клетчатка более развита в грудном и поясничном отделах, лучше визуализируется на Т1-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях (см. рис. 3.21 б; рис. 3.25 б, 3.26). Жировая клетчатка в переднем эпидуральном пространстве максимально выражена на уровне межпозвоночного диска между Lv и S,, тела S, (см. рис. 3.22). Это связано с конусовид­ным сужением дурального мешка на этом уровне. В шейном отделе эпидуральная клетчатка выражена слабо и на МРТ-изображениях видна не во всех случаях.

Рис. 3.25. MPT. Парасагиттальное изображение грудного отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — дуральный мешок; 4 — эпидуральное про­странство; 5 — тело Thxl]; 6 — гиалиновая пластинка; 7 — межпозвонковый диск; 8 — остистый отросток.

Рис. 3.26. МРТ. Поперечный срез на уровне Th]X-Thx. Т2-ВИ.

1 — спинной мозг; 2 — субарахнои­дальное пространство; 3 — эпиду­ральное пространство; 4 — межпоз­вонковый диск; 5 — дуга позвонка ThIX; 6 — остистый отросток Th|X; 7 — головка ребра; 8 — шейка реб­ра; 9 — реберная ямка.

Литература

1. Холин А. В, Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитно-резонансная томография позвоноч­ника и спинного мозга.— СПб.: Институт травматол. и ортопед., 1995.— 135 с.

2. Ахадов Т.А., Панов В.О., Айхофф У. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинного мозга.— М., 2000.— 748 с.

3. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста.— М.: Антидор, 2001.— 456 с.

4. Зозуля Ю.А., Слынько Е.И. Спинальные сосудистые опухоли и мальформации.— Киев: УВПК ЭксОб, 2000.- 379 с.

5. BarkovichA.J. Pediatricneororadiology— Philadelphia, NY: Lippinkott-Raven Publishers, 1996.— 668 p.

6. Haaga J.R. Computed tomography and magnetic-resonance imaging of the whole body.— Mosby, 2003.- 2229 p.