Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника thumbnail

Одной из самых действенных методик устранения болезненных ощущений и лечения позвоночника является паравертебральная блокада. Она направлена на определенный сегмент и помимо обезболивания выполняет терапевтическую функцию. Само важное — правильный выбор специалиста, который будет проводить процедуру. Следует также обращать внимание на оборудование, используемое в клинике. Инъекция в большинстве случаев хорошо переносится пациентами и побочные реакции возможны при нарушении техники введения.

Описание и особенности

Паравертебральная блокада применяется для устранения боли вблизи позвоночника, благодаря чему болезнь не переходит в хроническую форму. Помимо этого с помощью указанной процедуры в патологический очаг вводится лекарство. Зачастую только после такой манипуляции пациент выздоравливает.

Инъекцию вводят вблизи позвоночника в место, где боль ощущается сильнее всего. Именно там проходят нервные окончания. После блокады у пациента исчезает отечность и улучшается трофика нервов. Паравертебральная блокада практикуется также для предотвращения спазмов мышц.

Лекарство с помощью манипуляции вводится в паравертебральное пространство (ПВП). Оно представляет собой щель, на грудном уровне ограниченную париетальной плеврой, внутренней межреберной мембраной, задне-латеральной поверхностью позвонка и межпозвонкового диска, а сверху и снизу — головками ребер. В поясничном отделе ПВП ограничивается телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвоночными отверстиями, подвздошно-поясничной мышцей, поперечными отростками позвонков.

Паравертебральные пространства соединены между собой через поперечные отростки, а также головки и шейки ребер. Помимо этого ПВП имеет связь с эпидуральным пространством, в грудном — с межрёберным, а в поясничном — с поперечным пространством живота. Анестетик может распространяться из грудного в поясничный отдел и наоборот.

Благодаря инъекции блокируются ноцирецепторы в области, куда был введен препарат. Чтобы снять воспаление помимо блокады делают инъекцию кортикостероидов. Паравертебральная блокада проводится также в полость сустава или суставную сумку.

Применяется такой способ лечения только по назначению врача, когда пациент сдаст все необходимые анализы.

Преимущества

Паравертебральная блокада помимо боли снимает отечность и спазм. Основными преимуществами методики являются:

  • быстродействие, поскольку лекарство вводится непосредственно в пораженную область;
  • минимальные побочные эффекты, что обусловлено введением препарата в очаг поражения, минуя кровяное русло;
  • более заметный эффект;
  • возможность многократного введения лекарства;
  • использование меньшей дозировки препарата;
  • комплексное воздействие.

Паравертебральная блокада действует около 12 часов. По истечении этого времени боль может вернуться, но она будет менее выражена.

Если во время операционного вмешательства применяется паравертебральная блокада, у пациентов снижается вероятность тошноты, рвоты, задержки мочи. Это ускоряет их выписку из медицинского учреждения.

Показания к применению

Паравертебральную блокаду рекомендуют при патологиях позвоночника и мышечного аппарата, когда другие способы обезболивания не показали результата.

Данную методику лечения позвоночника прописывают пациентам, у которых диагностированы следующие заболевания:

  • травмы позвоночника;
  • межреберная невралгия;
  • защемление нерва;
  • перелом ребер;
  • прострелы в спине;
  • артроз;
  • грыжа позвоночника;
  • радикулит;
  • боль в пояснице;
  • остеохондроз;
  • воспаление мышц;
  • почечная и печеночная колики;
  • хроническая боль.

Паравертебральная блокада применяется после хирургических вмешательств на молочной железе или грудной клетке. Процедуру выполняют также для послеоперационного обезболивания.

Данная методика обезболивания практикуется во время родов вместо эпидуральной анальгезии.

Противопоказания

Паравертебральная блокада противопоказана при чрезмерной чувствительности пациента к компонентам применяемого препарата и анальгетикам. Инъекцию не делают при повреждениях на коже и инфекционных процессах. Из других противопоказаний выделяют:

  • беременность;
  • пониженное артериальное давление;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • период лактации;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • высокая температура тела;
  • нагноение в плевральной полости;
  • наличие новообразований в паравертебральном пространстве;
  • эпилепсия;
  • проблемы со свертываемостью крови.

Данный способ терапии не назначают пациентам, проходящим лечение гепарином. С осторожностью блокаду ставят при искривлениях позвоночника, деформациях грудной клетки и нарушениях осанки. Если в области, куда планируется вводить инъекцию, есть рубцовая ткань или воспаление, рекомендуется выбрать другой метод терапии.

Паравертебральную блокаду не ставят также при остеопорозе, поскольку состояние пациента в таком случае может ухудшиться. У больных остеомиелитом существует риск попадания применяемых препаратов в нервные ткани, что приводит к абсцессу.

Пациентам в состоянии шока паравертебральная блокада противопоказана.

Осложнения

Осложнения при паравертебральной блокаде встречаются редко и при применении УЗИ во время манипуляции практически невозможны. Исследования показывают, что возможно это лишь у 10% пациентов. Зафиксировано несколько случаев повреждения нерва, пункции нижней полой вены и аорты.

В месте введения инъекции может появиться небольшая припухлость и гематома. Во время инъекции врач может случайно повредить окружающие ткани, если совершает много движений иглой. Не квалифицированный специалист может случайно задеть мышцы, связки, сухожилия, надкостницу.

Как и при любой процедуре, предполагающей прокол тканей, у больного возможно кровотечение. Опасность оно представляет, если кровь попадает в замкнутое пространство, сдавливая соседние структуры.

При проведении паравертебральной блокады инфицирование тканей маловероятно, поскольку процедура проходит в стерильных условиях, и укол вводится в область, обработанную антисептиком. При нарушении правил асептики у пациентов наблюдается нагноение сустава и эпидуральный абсцесс.

Читайте также:  Выравнивание шейно грудного отдела позвоночника

Используемые для паравертебральной блокады анестетики иногда тяжело переносятся пациентами. Возможны судороги, нарушение дыхания, потеря сознания, эпилептический припадок. Есть также вероятность летального исхода, особенно при инъекции в области шеи. Зафиксированы случаи анафилактического шока и злокачественной гипертонии.

Лечение глюкокортикостероидами сопровождается проблемами со сном, нарушением обмена веществ, повышением артериального давления. Высокая дозировка препарата усугубляет язву, а длительное лечение приводит к недостаточности надпочечников.

У 10% взрослых пациентов паравертебральная блокада оказалась не эффективной. У детей данный показатель составляет 6%.

Техника

Паравертебральную блокаду ставит специалист невролог или нейрохирург, поскольку она требует сложных технических навыков. Помещение, где будут ставить инъекцию, должно быть стерильным. Техника введения зависит от отдела позвоночника, где локализуется заболевание. Основным ориентиром служит срединная линия, проходящая по остистым отросткам. На 25 мм в сторону проходит паравертебральная линия.

Паравертебральная блокада проходит в несколько этапов. Сначала кожа пациента обрабатывается антисептиком, затем вводится анестезия. Только после этого ставят непосредственно блокаду, используя для этого толстую иглу. Введенные препараты способствуют снятию отека и воспаления и расширяют кровеносные сосуды.

Повторное введение блокады допускается на 3-4 сутки. Рекомендуется назначать пациенту не более 3 инъекций на 4-6 месяцев.

Для проведения паравертебральной блокады подготавливают следующий инструмент:

  • шприцы по 20 мл;
  • пункционная игла;
  • игла для местного обезболивания кожи;
  • маркер;
  • стерильные салфетки;
  • стерильные перчатки.

Существует несколько методик проведения указанной блокады. Иногда игла подводится вслепую, и врач ориентируется на потерю сопротивления. При этом учитывается, что между срединной линией и местом введения должно оставаться расстояние в 25-30 мм. Такой метод в 13% случаев приводит к осложнениям. Кроме того, отсутствуют точные данные, как от срединной линии рассчитать место инъекции ребенку.

Еще один метод вслепую — ориентация на контакт иглы с поперечным отростком, после чего его обходят на 15-20 мм сверху и снизу. При этом не учитываются особенности комплекции и анатомического строения, что приводит к осложнениям.

Медики пришли к выводу, что самый успешный исход паравертебральной блокады возможен, если во время процедуры врач контролирует точное положение кончика иглы.

Для этого рекомендуется использовать радиологические методы или УЗИ. Датчик по отношению к поперечным отросткам устанавливается по срединной линии либо латерально. Направление выбирают косое, поперечное или сагиттальное. Игла по отношению к датчику располагается продольно или поперечно.

Самая сложная техника — поперечное расположение иглы относительно датчика, когда датчик помещается параллельно позвонку непосредственно над поперечными отростками. При этом есть риск пункции плевральной полости, поскольку врач не может визуализировать иглу на всём протяжении. Самым безопасным способом, при котором можно полностью проследить за движением иглы, является поперечное введение, когда датчик располагается перпендикулярно позвоночнику. Прокол осуществляется немного в стороне от поперечного отростка. В данном случае снижается вероятность попадания препарата в эпидуральное пространство.

Распространен также метод, опирающийся на давление на кончике иглы. Во время её прохождения оно выше на вдохе пациента, и ниже на выдохе. Попадая в паравертебральное пространство, кончик иглы фиксирует более низкое давление на вдохе, и высокое — на выдохе.

В некоторых случаях практикуется введение блокады через катетер, но при этом даже с использованием УЗИ возможны побочные реакции у пациента. Это связано со скручиванием катетера в паравертебральном пространстве. Процедура успешна лишь в половине случаев. Вероятность осложнений снижается при применении гибких катетеров.

Скорость инфузии для взрослых должна составлять 0.1 мл на кг массы тела в час. Для катетеризации игла чаще всего вводится под углом 45 градусов, ее движение полностью прослеживается на мониторе. Прокол в таком случае делают между поперечными отростками.

Препараты, используемые для блокады

Возбудимость рецепторов подавляют с помощью анестетика. С этой целью применяют раствор новокаина и ледокаина. Их концентрацию подбирают с учетом степени болезненности и места введения блокады. Для пролонгации их действия добавляют ропивакаин. Более заметный результат получают при их комбинации с кортикостероидами, устраняющими отечность и воспаление. Чтобы снизить вероятность аллергии, пациенту вводят также антигистаминные препараты.

Для восстановления хрящевой ткани к указанным препаратам добавляют хондропротекторы. Состояние суставов улучшают средства, содержащие гиалуроновую кислоту. Для трофики нервов при блокаде вводят витамины группы В.

Паравертебральная блокада шейного отдела позвоночника

Паравертебральная блокада в шейном отделе ставится пациенту, находящемуся в лежачем положении. Его голова отворачивается в сторону, противоположную от места введения инъекции. После применения на коже антисептика вводится игла. Ее направление должно быть перпендикулярным к кожным покровам.

Во время процедуры на шейном отделе существует риск субдурального, субарахноидального и эпидурального введения. Подобная ошибка вызывает гипотензию и остановку дыхания. Если лекарство попадет в позвоночную артерию, пациент потеряет сознание и у него возникнут судороги. Из других осложнений возможна блокада диафрагмального и гортанного нерва.

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника

Особенностью грудного отдела позвоночника является то, что между Т4-Т9 остистый отросток находится на уровне поперечного отростка нижнего позвонка. Паравертебральную блокаду грудного отдела проводят при поражениях в области грудиной клетки или брюшной стенки. Назначают процедуру также пациентам с опоясывающим лишаем, с переломом ребер, при компрессионном переломе позвоночника.

Читайте также:  Корсеты для позвоночника при грыже грудного отдела позвоночника

Больной во время проведения методики должен лежать на животе или на боку. Блокаду ставят после определения остистого отростка нужного позвонка. Затем кожу оттягивают по срединной линии на 3-4 см. Для выполнения паравертебральной блокады в грудном отделе требуется пункционная игла с ограничителем. Ее вводят в срединной плоскости под углом 45 градусов до контакта с поперечным отростком. После этого врач немного извлекает иглу и направляет ее под указанный отросток. Во время манипуляции важно, чтобы игла не продвинулась за ограничитель больше, чем на 2 см. Анестетик вводится на уровне каждого сегмента в количестве 5 мл.

Чтобы снизить риск пневмоторакса, пункционную иглу вводят на 1,5 см дальше от срединной плоскости, придерживаясь сагиттального направления. Введение инъекции проводят на уровне остистого отростка выше расположенного позвонка, продвигаясь до контакта с латеральным краем. После этого врач извлекает иглу до подкожной клетчатки, а затем направляет на 0,5 см латеральнее. При этом следует сохранять сагиттальное направление.

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника может вызвать такие осложнения:

  • пневмоторакс;
  • попадание препарата в кровяное русло;
  • субдуральное, эпидуральное или субарахноидальное введение лекарства;
  • травмирование спинномозговых нервов;
  • снижение артериального давления.

Если во время процедуры пациенту ввели большую концентрацию лекарства, повышается вероятность симпатической блокады.

После проведения подобной манипуляции на грудном отделе рекомендуется направить пациента на рентгенографию.

Паравертебральная блокада поясничного отдела позвоночника

Паравертебральную блокаду поясничного и крестцового отделов назначают при повреждениях спинного мозга, позвонков и спинномозговых нервов в указанной области. Если манипуляция проводится с целью диагностики, вводят не более 2 мл лекарства на каждом уровне. Для лечения требуется 5 мл препарата.

Паравертебральная блокада для лечения детей

Детям данный способ обезболивания применяется только под контролем УЗИ, чтобы точно определить место введения лекарства. Следует учитывать, что для них требуется меньшее количество препарата — 0.5 мл на кг массы тела. Если введение проходит на нескольких уровнях, вводят по 0.1 мл на каждом уровне.

Проведение паравертебральной блокады через катетер предполагает установку скорости инфузии в 0.2 мл на кг массы тела в час.

Паравертебральную блокаду детям ставят при удалении аппендицита, проведении урологических операций и вмешательств на почках.

Паравертебральная блокада при правильной технике введения и отсутствии противопоказаний абсолютно безопасна для пациента и позволяет быстро снять боль. При применении курса из нескольких инъекций заметен терапевтический эффект. Осложнения после процедуры отмечаются редко и при профессионализме врача практически не возможны.

Источник

Ориентиры

  • Остистый отросток на уровне соответствующих грудных дерматомов
  • Введение иглы: на 2,5 см латеральнее средней линии.
  • Конечная цель. Введение иглы на 1 см глубже поперечного отростка
  • Местный анестетик: 3-5 мл на уровень.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство – клиновидная область, которая находится с обеих сторон позвоночного столба. Его стенки образованы париетальной плеврой антеролатерально, телом позвонка, межпозвоночным диском и межпозвоночным отверстием медиально и верхним реберно-поперечным отростком сзади. В паравертебральном пространстве спинномозговые нервы организованы в небольшие пучки, погруженные в жировую ткань. На этом уровне они не имеют толстой фасциальной оболочки, поэтому относительно легко блокируются при введении местного анестетика.

Грудное паравертебральное пространство сообщается с межреберным пространством латерально, с эпидуральным пространством медиально и паравертебральным пространством с противоположной стороны посредством предпозвоночной фасции. Механизм действия паравертебральной блокады заключается в прямом проникновении местного анестетика в спинномозговой нерв, распространении его латерально по ходу межреберного нерва и медиально через межпозвоночное отверстие.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Зона анестезии

Грудная паравертебральная блокада сопровождается исилатеральной анестезией соответствующего дерматома. Окончательная картина дерматомального распределения анестезии – функция уровня блока и объема введенного местного анестетика.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Положение больного

Паравертебральная блокада проводится в определенном положении больного. Пациент располагается сидя или в положении лежа на боку, поддерживается помощником анестезиолога. Спина прогибается вперед (кифоз), подобно положению, требуемому для нейроаксиальной анестезии. Ноги пациента ставятся на табурет, чтобы создать для него более комфортное положение и большую степень кифоза. Это увеличивает расстояние между смежными поперечными отростками и облегчает продвижение иглы без контакта с костными образованиями.

Оборудование для паравертебральной блокады включает:

  • набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
  • шприцы по 20-мл с местным анестетиком;
  • стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод,
  • одноразовую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи, спинальную – длиной 10 см и диаметром 22 гейдж типа Квинке или Туохи.

Парамедиальная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее срединной линии.

Читайте также:  Боль в грудном отделе позвоночника и шее

Следует отметить, что маркировка положения каждого поперечного отростка на уровне, который будет блокирован, в лучшем случае грубо приблизительна. С практической точки зрения лучше обозначить среднюю линию и провести линию на 2,5 см латеральнее по отношению к ней. Все точки введения иглы расположены на этой линии. Как только два первых поперечных отростка идентифицированы, остальные будут следовать за ними нате же самом расстоянии.

Как проводится паравертебральная блокада?

Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После обработки кожи раствором антисептика, 6-8 мл разведенного раствора местного анестетика вводится подкожно по ходу обозначенной парамедиальной линии. Раствор вводится медленно, чтобы избежать боли при инъекции. Повторно игла должна вводиться на уже анестезированном участке кожи. Дополнительное введение вазопрессора помогает предотвратить просачивание сукровицы в месте инъекции. Когда проводится паравертебральная блокада более 5-6 уровней (в пример, при двустороннем блоке) для инфильтрации кожи предпочтите» нее использование хлорпрокаина или лидокаина, чтобы уменьшить общую дозу длительно действующего местного анестетика.

Введение иглы. Игла вводится перпендикулярно коже. Следует постоянно обращать внимание на глубину и медиально-латеральную ориентацию. Нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы избежит медиального направления (риск эпидуральной или интратекальной инъекции). После контакта с поперечным отростком она подтягивается к коже и перенаправляется вверх или вниз так, чтобы обойти его.

Окончательная цель состоит в том, чтобы провести иглу на 1 см глубже уровня поперечного отростка. Некоторое ощущение “провала” может определяться в момент прохода через реберно-поперечную связку, однако оно может приниматься в расчет как анатомический ориентир. Процедура по существу состоит из трех маневров:

  1. Войти в контакт с пonepeчным отростком данного позвонка и заметить глубину, на которой этот контакт получен (обычно 2-4 см).
  2. Подтянуть иглу к уровню кожи и направо на 10 градусов каудально или цефоидально. 3). Обойти поперечный отросток, провести иглу на 1 см глубже и ввести 4-5 мл местного анестетика.

Игла должна направляться так, чтобы “обойти” поперечный отросток сверху или снизу. На уровне Тh7 и ниже рекомендуется “идти по поперечному отростку”, чтобы уменьшить риск внутриплеврального введения иглы. Правильная паравертебральная блокада и введение иглы важна как для точности, так и для безопасности. Как только получен контакт с поперечным отростком, игла перехватывается так, чтобы держащие ее пальцы позволили ограничить введение на 1 см по отношению к настоящему положению иглы.

Средняя линия, соединяющая остистые отростки, паравертебральная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее по отношению к средней линии, нижний угол лопатки – соответствует уровню Тh7.

Некоторые авторы для идентификации паравертебрального пространства предлагают использовать технику, основанную на потере сопротивления, однако такое изменение сопротивления даже в лучшем случае является очень тонким и неопределенным. По этой причине, лучше не прекращать внимания на потерю сопротивления, а тщательно измерить расстояние от кожи до поперечного отростка и просто продвинуть иглу на 1 см глубже.

Никогда не направляйте иглу медиально из-за риска проведения ее межпозвоночное отверстие с последующим ранением спинного мозга. Пользуйтесь здравым смыслом при продвижении иглы. Глубина, на которой определяется контакт с поперечными отростками, зависит от телосложения больного и уровня паравертебральной блокады. Глубже всего контакт с поперечным отростка отмечается на высоком грудном (Т1-Т2) и низком поясничном уровнях L1-L5), где у пациента среднего телосложения он определяется на глубине 6 см. Ближе всего к коже контакт отмечается на уровне середины грудyной клетки (Т5-Т10) около 2-4 см. Никогда не отсоединяйте иглу от трубки из шприца с местным анестетиком на протяжении всей процедуры. Вместо это го используйте трехпозиционный кран, чтобы переключиться от одни, шприца к другому.

Выбор местного анестетика

Паравертебральная блокада используетс препараты с длительным действием.

Если не планируется анестезия нижних люмбальных сегментов паравертебральная блокада не сопровождается моторным блоком конечности и не влияет на способность пациента ходить и обслуживать самого себя.

Кроме того, относительно малые объемы, введенные на нескольких уровнях, не представляют угрозы в плане общерезорбтивного действия местно го анестетика. У пациентов, которым проводится обширная паравертебральная блокада на нескольких уровнях, предпочтительнее использование алкализированного хлорпрокаина для инфильтрации кожи, чтобы уменьшить общую дозу более токсичного длительно действующего местного анестетика.

[16], [17], [18], [19], [20]

Динамика паравертебральной блокады

Паравертебральная блокада связана с умеренным дискомфортом для больного. Адекватная седация (мидазолам 2-4 мг) всегда необходима чтобы облегчить выполнение блока. С целью обезболивания процедуры – фентанил 50-150 мкг. Нужно избегать чрезмерной седации, поскольку проведение паравертебральная блокада становится затруднительной, если больной не может сохранить равновесие в сидящем положении. Распространение паравертебральной блокады зависит от распределения анестетика в пределах пространства и достижения нервных корешков на уровне инъекции. Чем выше концентрация и объем используемого местного анестетика, тем быстрее ожидается развитие анестезии.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Источник