Параплегия при травме позвоночника
Картина вялой параплегии обычно возникает при повреждении спинного мозга в области поясничных позвонков, т. е. «конского хвоста» (caudae equinae). При ранениях нижнегрудного отдела позвоночника, в области утолщения спинного мозга и conus terminalis, к явлениям спастического паралича (пареза) ног часто присоединяется вялый паралич, развившийся, по-видимому, вследствие кровоизлияния в области caudae equinae экстра- или интрадурально. Картина одновременного существования симптомов вялой и спастической нижней параплегии может также зависеть и от повреждения самого вещества нижней части спинного мозга
В отличие от спастических форм вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата и трофики мышц. Так, при нижних вялых параплегиях больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Он изменяет свое положение за счет компенсаторного напряжения мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Некоторые такие больные передвигаются при помощи костылей. Тонус мышц паретичной конечности резко понижен, они дряблы, атрофичны. В силу этого стопа оказывается в положении pes equinus eguinovalgus.
В клинике «Времена года» разработаны специальные комплексы кинезитерапии – включающие применение физических упражнений как естественно-биологического стимулятора физиологических процессов, различные методы магнитной, электро, ультразвуковой и других видов стимуляции атрофичных мышц и нервов, широкий выбор других методов воздействия на нервно-мышечный аппарат с целью восстановления обменных процессов и восстановления утраченных функций.
В отличие от спастических форм при вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения конечностей больного. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагают усилия, чтобы преодолеть тяжесть самой конечности. Движения в суставах чаще свободны, а в некоторых случаях наблюдается разболтанность.
Активные движения при вялых парезах осуществляются с трудом, амплитуда их обычно ограничена вследствие резкой мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто нарушается в связи с тем, что сила мышечной системы недостаточна, чтобы удержать конечность. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести самой паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному. Наблюдается резкое нарушение опорной функции, больные не могут стоять и ходить, а если и передвигаются с помощью медицинского персонала или при помощи костылей, то с большим физическим напряжением.
В связи с длительным постельным режимом развивается общая слабость, при наличии которой большое усилие, затрачиваемое на передвижение, создает предпосылки для повышенной реактивности сердечно-сосудистой системы.
При вялых параличах и парезах наблюдается более глубокое нарушение трофики, чем при спастических формах. Поэтому терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный импульс, но и существенно повлиять на улучшение питания тканей паретичной конечности.
Пассивные движения при вялых параличах сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а при парезах комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При ограничении движений в суставах вследствие образования вторичных изменений в связках, капсуле сустава и в мышцах необходимо назначать пассивные движения в пределах физиологических норм подвижности. Пассивные движения должны вызывать сближение точек прикрепления паретичных мышечных групп с целью их постепенного укрепления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц, пассивные движения предохраняют суставы от деформации подвывихов и вывихов, наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения при вялых формах параличей, так же как и массаж, способствуют восстановлению активных движений. Это свойство пассивных упражнений является особенно ценным в тех случаях, когда отсутствуют произвольные движения.
Наиболее важное практическое значение для восстановления функции движения и опоры имеют активные упражнения. Предварительное применение массажа, физиотерапевтической стимуляции и пассивных упражнений является подготовительной мерой для выявления активного импульса к движениям. При появлении последнего необходимо все внимание обратить на условия, способствующие его выявлению, и всячески стремиться систематически его вызывать, постепенно увеличивая двигательную реакцию. С этой целью используется посылка импульсов к сокращению паретичных мышечных групп.
При наличии двигательной реакции следует назначать наиболее элементарные упражнения в оптимальных исходных положениях, облегчающих осуществление движений. С этой целью широко используют упражнения с помощью. Одним из условий, способствующих выявлению ограниченной двигательной функции, является исключение трения и собственной тяжести паретичной конечности. Для этого применяются специальные тренажеры и устройства облегчающие выполнение активных упражнений в лежачем, сидячем или стоячем положении.
При выполнении активных движений от больного необходимо настоятельно требовать выполнения волевого напряжения, стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах.
При упражнениях кисти и пальцев необходимо, чтобы все предплечье имело устойчивую опору (лучше сидеть за столом). В этом положении применяют разнообразные общепринятые упражнения для кисти и пальцев, используя мелкий инвентарь: лестницы, валики и полувалики, мячи, супронаторы, боковые и настольные аппараты и др.
Очень хорошие результаты в комплексном лечении дают занятия по эрготерапии – лепка, застегивание, расстегивание, захватывание и другие разнообразные движения для разработки мелкой моторики пальцев рук.
При вялых моно- и параплегиях нижних конечностей необходимо назначить движения, способствующие развитию опорной функции. Забота о постепенном укреплении опоры должна быть основой методики лечебной гимнастики при парезах нижних конечностей. В нашей клинике «Времена года» для этой цели применяется большой перечень специальных тренажеров, подвесных систем, функциональных ортезов, и других устройств для восстановления вертикального баланса и опорной функции.
При применении физических упражнений к больным данной группы необходимо учитывать расстройства функции их тазовых органов (недержание мочи, частые позывы, задержка мочеиспускания и др.). При занятиях лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, активирующие крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна и сфинктеров. К специальным упражнениям относятся движения бедер в разных направлениях с максимальной амплитудой и упражнения со втягиванием заднего прохода. Кроме этого применяются специальные схемы медикаментозной регуляции функции, бальнеолечение (грязи, гидротерапия), спциальные виды физиотеарпии и другое.
Постепенное форсирование физического напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с силовым напряжением. Упражнения вводят постепенно в зависимости от двигательной реакции паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением нужно подбирать такое, чтобы больной мог его преодолеть напряжением паретичной мускулатуры.
На фоне специальных движений для паретичных конечностей большое значение приобретает при вялых формах общеукрепляющая гимнастика. Особенно необходимо обращать внимание на компенсаторное развитие верхних конечностей и плечевого пояса, на которые падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.
Процесс восстановления движений в конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, и поэтому настойчивое выполнение физических упражнений в течение всего курса лечения по нескольку раз в день является обязательным элементом методики.
Иногда при общей сохранности позвоночника полученная травма, а часто и последующее оперативное вмешательство (ламинэктомия) в значительной степени нарушают опорно-двигательную функцию позвоночника. Сюда следует добавить отрицательное влияние длительного постельного режима.
В итоге это приводит к ограничению движений позвоночника по всем осям и плоскостям, к ослаблению мышечной системы, фиксирующей позвоночник и поддерживающей его в вертикальном положении, а также к понижению опорной функции позвоночника.
Вся деятельность системы органов движения (мышцы, связки, суставы, кости) тесно связана с происходящими в ней трофическими процессами, которые в значительной степени активизируются систематическим применением физических упражнений. Вот почему лечебная гимнастика при травматических повреждениях спинного мозга и позвоночника, окруженного «мышечным корсетом», находит широкое применение. В таких случаях она носит корригирующий характер.
Назначают упражнения для укрепления мышечно-связочного «корсета» позвоночника, преимущественно для разгибателей корпуса. Упражнения с активным напряжением мышц выполняют в положении лежа (на спине, на животе), сидя, на четвереньках и стоя (при необходимости – с помощью медицинского персонала).
Основным в методике лечебной физической культуры является восстановление опорной функции, обучение ходьбе. Этот процесс очень трудоемкий и требует большого упорства и настойчивости, как от больного, так и от медицинских работников.
Еще когда больной лежит, назначают упражнения с частичной опорой на ноги в положении «полумоста». Позднее важную роль в развитии опорной функции играют упражнения на четвереньках.
Упражнения на четвереньках первое время выполняют на месте, а в дальнейшем по приобретении устойчивого положения – в ползании. В силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением опорной площади данный вид упражнений доступен больным на определенном этапе развития опорной функции. В процессе развития опорной функции упражнения на четвереньках имеют большой удельный вес.
Положение стоя на коленях является следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения его используют горизонтальную лестницу, или низкие брусья, при необходимости подвесную систему.
В положении стоя больной переходит из положения сидя на стуле, причем вставание осуществляется с помощью упора рук в специальных тренажерах (имитатор ходьбы, мобильные брусья и др.) Весь последующий период тренировки опорной функции осуществляется в положении стоя. Принимая во внимание дряблость мышц, подвертывание и «вихляние» ног, при обучении ходьбе пользуются съемными ортезами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы.
Процесс развития опорной функции как при спастических, так особенно и при вялых формах требует систематической, последовательной и упорной тренировки.
При применении комплексной восстановительной терапии в клинике «Времена года» для лечения больных с травматическим поражением спинного мозга применяется также гимнастика в воде – в теплой ванне, бассейне и др. Полый перечень применяемых методик – см. раздел сайта «Как мы лечим».
Источник
Параплегия (paraplegia; греч. para около + plege удар) – паралич обеих нижних или верхних конечностей.
В большинстве случаев Параплегия возникает вследствие органического двустороннего поражения центральных или периферических двигательных нейронов либо тех и других одновременно. Иногда отмечается функциональная Параплегия как результат психогенных нарушений, чаще при истерии (истерическая Параплегия). Наблюдающаяся при поражении центральных двигательных нейронов Параплегия чаще всего бывает спастической и сопровождается повышением тонуса мышц (см. Тонус), сухожильных и периостальных рефлексов (см. Надкостничные рефлексы, Сухожильные рефлексы). Она может возникнуть, напр., при двустороннем органическом поражении коркового отдела двигательного анализатора в зоне пара-центральных долек полушарий головного мозга, но чаще при органическом поражении спинного мозга. При поражении периферических двигательных нейронов П. имеет все признаки вялой (атонической), со снижением тонуса мышц и угасанием рефлексов; наблюдается при двустороннем поражении передних рогов спинного мозга, передних корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений или периферических нервов. Иногда, особенно в начальном периоде острого поражения, вялая параплегия может возникать при поражении головного мозга и пирамидных путей на любом уровне в результате диасхиза (см.). С прекращением диасхиза она постепенно превращается в спастическую, при этом нарастает мышечный тонус, появляются и все более повышаются сухожильные и периостальные рефлексы, возникают патологические и защитные рефлексы, синкинезии, т. е. симптомы спастической П. Параплегия наблюдается при травматических повреждениях позвоночника со сдавлением или размозжением спинного мозга, туберкулезном спондилите, опухолях спинного мозга, рассеянном склерозе, миелитах и менингомиелитах, различных интоксикациях (напр., латиризме), системных заболеваниях спинного мозга (особенно боковом амиотрофическом склерозе), нарушении кровообращения головного и спинного мозга.
Спастическая Параплегия характеризуется параличом обеих верхних или нижних конечностей с повышением тонуса мышц этих конечностей. Пассивное движение парализованных конечностей вызывает вначале резкое сопротивление, к-рое после преодоления его заметно ослабевает, но все же остается более высоким, чем в норме. Повышение тонуса распространяется большей частью на приводящие мышцы, разгибатели бедра и голени, сгибатели стоп, предплечья, кисти и пальцев. При этом парализованные нижние конечности обычно вытянуты. Реже, при обширных поражениях спинного мозга, а также у очень истощенных больных, наблюдается П., при к-рой нижние конечности находятся в состоянии постоянного укорочения вследствие контрактур сгибателей бедра и голени. Сгибательная контрактура может возникнуть и при двустороннем поражении лобных долей и базальных ядер головного мозга. При спастической П. отмечается резкое повышение коленных и ахилловых рефлексов, легко вызывается клонус надколенников и стоп, повышаются прямые и перекрестные периостальные рефлексы, хорошо выражен перекрестный рефлекс Мари (см. Рефлекс); нормальный подошвенный рефлекс (см.) и кремастер-рефлекс (см. Рефлекс) угасают. В случае, если поражение спинного мозга локализовано не ниже соответствующих рефлекторных центров (ThVI – ThXII для брюшных рефлексов, L1 – L2 для кремастер-рефлекса), исчезают также и брюшные рефлексы (см.). Выявляются патол, рефлексы (см. Рефлексы патологические); при П. они всегда двусторонние, хотя могут быть и не в одинаковой степени выраженными. При П., обусловленной значительным поперечным поражением спинного мозга, обычно наблюдаются защитные рефлексы (см. Защитные рефлексы, в патологии). Болевые, тепловые или холодовые раздражения вызывают медленное тоническое укорочение нижних конечностей за счет сгибания бедра и голени, разгибания стопы и пальцев, особенно большого. Такое же укорочение ноги отмечается при сильном пассивном сгибании пальцев стопы (рефлекс Мари-Фуа – Бехтерева). При спастической П. любое более или менее сильное произвольное физическое напряжение ведет к разгибанию бедер и голеней и сгибанию стоп. Наблюдаются патологические синкинезии; из них наиболее характерны тибиальный феномен Штрюмпелля и синкинезия Раймиста (см. Синкинезии). При высокой локализации поражения (выше шейного утолщения спинного мозга) сходные симптомы отмечаются и на верхних конечностях: повышение сухожильных и периостальных рефлексов, появление патол, рефлексов, из к-рых обычно наиболее выражены рефлекс Тремнера (аналог рефлекса Россолимо), кистевой рефлекс Бехтерева (см. Бехтерева рефлексы, симптомы), рефлекс Вартенберга (см. Вартенберга рефлекс); выявляются защитные рефлексы, синкинезии, выпадают наблюдающиеся в норме феномены Майера (сильное пассивное сгибание проксимальной фаланги III пальца кисти вызывает противопоставление I пальца) и Лери (пассивное сгибание пальцев ведет к сгибанию предплечья). Часто при поражении спинного мозга к симптомам П. присоединяются расстройства чувствительности, координации движений, мочеиспускания, нарушения трофики; появляются пролежни.
В ряде случаев при распространении патологического процесса на весь поперечник спинного мозга отмечаемая вначале спастическая Параплегия постепенно переходит в вялую Параплегию, что наблюдается, напр., в поздних стадиях опухолей спинного мозга. Повышенные вначале рефлексы угасают, спастическая мышечная гипертония сменяется гипотонией или полной атонией, нарастают расстройства чувствительности, появляются тазовые расстройства и пролежни, т. е. развивается типичная картина вялой П. Вялая П. возникает и при двустороннем поражении мотонейронов спинного мозга, как это бывает, напр., при полиомиелите (см.), при поражении передних корешков спинномозговых нервов, конского хвоста, плечевого и крестцового сплетения, периферических нервов, что иногда наблюдается при полиневрите (см.), особенно алкогольного происхождения. Развивающаяся в этих случаях вялая П. сходна с вялой П. центрального происхождения, но по ряду симптомов существенно отличается от нее. Мышечные атрофии при вялой П. сопровождаются качественными изменениями электровозбудимости мышц, реакцией перерождения, характерными для поражения периферического нейрона, изменениями на ЭМ Г (см. Электромиография). При поражении периферического двигательного нейрона отсутствуют патологические рефлексы, защитные рефлексы и синкинезии, характерные для поражения пирамидной системы (см.). При одновременном поражении центральных и периферических двигательных систем, что может наблюдаться, напр., при менингомиелитах с вовлечением в патол, процесс передних корешков спинномозговых нервов, экстрамедуллярных опухолях, боковом амиотрофическом склерозе, в клин, картине выявляются различные сочетания симптомов спастической и вялой П.
Диагноз
Диагноз основывается на характерных клин, проявлениях и, как правило, серьезных затруднений не вызывает. Важное значение имеет установление диагноза заболевания, вызвавшего Параплегию, и уровня поражения спинного мозга. Нижняя центральная П. обычно развивается при поражении спинного мозга ниже шейного утолщения, однако возможно и двустороннее поражение парацентральных долек полушарий головного мозга. При тетраплегии поражение спинного мозга локализуется всегда выше шейного утолщения. Более точно уровень поражения спинного мозга определяется по состоянию рефлексов (овобенно большое диагностическое значение имеет угасание кожных рефлексов), уровню анестезии и зоне вызывания защитных рефлексов (рефлексогенной зоне): верхняя граница анестезии соответствует верхнему уровню патологического очага, а верхняя граница рефлексогенной зоны защитных рефлексов – нижнему его уровню. Большую помощь при определении уровня и локализации очага поражения спинного мозга оказывает рентгенологическое исследование, в т. ч. рентгенография позвоночника, миелография (см.), компьютерная томография (см. Томография компьютерная).
Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь между органической и функциональной (истерической) Параплегией. При истерической П. отсутствуют симптомы органического поражения – патологичесие и защитные рефлексы, клонус надколенников и стоп, синкинезии, мышечная атрофия с реакцией перерождения, органические изменения на ЭМГ. Дифференциальный диагноз между центральной и периферической П. органического происхождения особых трудностей не представляет. Необходимо тщательно изучать семейный анамнез, особенно при подозрении на наследственные болезни нервной системы, напр, семейную спастическую П. (спастическую семейную диплегию, или болезнь Штрюмпелля). Она относится к числу наследственно-дегенеративных заболеваний с преимущественным поражением пирамидной системы. В основе ее патогенеза лежит перерождение боковых и отчасти передних столбов спинного мозга. Болезнь начинается в детском возрасте со слабости преимущественно нижних конечностей и неуклонно прогрессирует; постепенно развивается спастическая походка, нарастает нижний спастический парапарез, переходящий затем в П. с контрактурами и трофическими нарушениями. Сходное в клин, отношении заболевание, возникновение к-рого связывают с сифилисом, описано В. Эрбом в 1875 г. и названо его именем (болезнь Эрба, спинальный паралич Эрба).
Лечение
Лечение направлено на основное заболевание. Проводят ортопедическое или оперативное лечение спондилита, травматических повреждений позвоночника, оперативное лечение экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, противовоспалительную терапию менингомиелитов и т. д. Назначают антихолинэстеразные средства (оксазил, галантамин, прозерин), средства, улучшающие метаболизм в нервной ткани (аминокислоты, витамины группы В и др.), при необходимости Миорелаксанты (мидокалм, скутамил-Ц и др.). Применяются также массаж, лечебная физкультура, электролечение. В нек-рых случаях, при специфических менингомие литах, остаточных явлениях после травматических повреждений спинного мозга, хороший эффект достигается от применения грязевых процедур и сульфидных ванн. Грязелечение абсолютно противопоказано при П., вызванной рассеянным склерозом, боковым амиотрофическим склерозом, туберкулезным спондилитом, а также при П. с глубокими расстройствами болевой и температурной чувствительности. В процессе лечения осуществляется профилактика пролежней.
Прогноз определяется основным заболеванием; он более благоприятен при Параплегии с разгибательными контрактурами, чем со сгибательными.
См. также Параличи, парезы.
Библиография: Бехтерев В.М. Общая диагностика болезней нервной системы, ч. 1, Спб., 1911; Боголепов Н. К. и др. Нервные болезни, с. 454, М., 1956; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Barraquer-Воrdas H. De la peychopathologie et de la pathogenie de la paraplegie en flexion d’origine cerebrale, Acta neurol. belg., t. 52, p. 705, 1952; Hamilton D. Some experience with paraplegia in a small hospital in Nepal, Paraplegia,v. 15, p. 293, 1978; Van Gijn J. The Babinski and the pyramidal syndrome, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., v. 41, p. 865, 1978.
Л. А. Кукуев, И. H. Филимонов.
Источник