Пальпация позвоночника у детей

Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.

После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло-шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки)

Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается.

Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оцепить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому ло удается легко При выраженном грудном кифозе или шперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается. Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.

При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.

У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.

Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.

Пальпация позвоночника пациента

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления юны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осущестляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, Но и расширение межостистых промежутков.

При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины.

Обследование.

В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.

Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),

выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.

Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).

Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.

Измерение объема сгибания.

Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.

Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,

однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.

Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.

В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).

При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).

Обследование пациента в положении лежа на животе.

(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.

(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.

Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.

Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.

(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.

Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.

Симптомы натяжения седалищного нерва.

(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,

коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),

при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.

(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.

(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.

В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.

После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).

– Также рекомендуем “Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков”

Оглавление темы “Исследование суставов и позвоночника пациента”:

1. Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава

2. Лучезапястный сустав. Осмотр лучезапястного сустава

3. Пальпация лучезапястного сустава. Патология лучезапястного сустава

4. Кисть пациента. Осмотр кистей пациента

5. Оценка суставов кисти. Оценка ногтей

6. Деформация кисти. Влажность кисти

7. Межфаланговые сочленения кистей. Оценка позвоночника пациента

8. Формы позвоночника пациента. Отклонения позвоночника

9. Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

10. Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков

Источник

Принципы обследования скелетно-мышечной системы у детей. Рекомендации

Особенности клинических проявлений скелетно-мышечных и ревматических заболеваний у детей:

• Родители часто обращаются к врачу по поводу скелетно-мышечных «нарушений» у ребёнка, которые в большинстве случаев представлены временными отклонениями, возникающими при нормальном росте скелета. Ревматические заболевания у детей наблюдают редко, но в то же время при несвоевременной диагностике они могут привести к тяжёлым отдалённым последствиям.

• Общие симптомы (лихорадку, высыпания, анорексию, головную боль, апатию, общую слабость или боли) наблюдают нередко, обычно они ассоциируются с транзиторными заболеваниями, но могут быть и проявлением хронического воспалительного заболевания.

• Сочетания клинических проявлений, особенно при возникновении таких кардинальных симптомов, как припухлость периферических суставов, повышают вероятность наличия у ребёнка ревматического заболевания.

Алгоритм обследования скелетно-мышечной системы у детей:

I. Общий осмотр:

• Наблюдают, как ребёнок ходит по комнате, играет, одевается

Основные цели обследования при мышечно-скелетной патологии:

• Выявить общие и неспецифические симптомы: лихорадку, анорексию, отставание в росте, раздражительность, высыпания, слабость, расстройства сна

• Выявить специфические симптомы: боли, ограничение подвижности, припухлость и нестабильность в суставах, слабость мышц, псевдопараличи

• Оценить функциональные возможности (повседневную активность)

Скрининг-обследование направлено на подтверждение наличия заболевания

Детализированное обследование направлено на постановку нозологического диагноза

обследование скелетно-мышечной системы детей

II. Обследование:

• До начала исследования пассивных движений всегда необходимо оценить активные движения в суставе, чтобы избежать причинения боли пациенту

III. Пациент находится в положении лёжа на спине:

1. Осмотр нижних конечностей:

• Симметричность конечностей

• Размеры конечностей (длина, атрофия мышц, увеличение суставов)

• Кожные покровы (рубцы, цвет, температура, сосудистый рисунок)

• Постуральные деформации (сгибательная, вальгусная)

2. Пальпация нижних конечностей:

• Подошвы ног, места прикреплений сухожилий к костям (для выявления энтезитов)

• Края суставов (метатарзальный тест сжатия, передние отделы голеностопного сустава, медиальные отделы коленного сустава)

• При увеличении сустава выясняют, чем оно обусловлено (костная ткань, мягкие ткани,скопление жидкости)

3. Активные движения нижних конечностей: сгибание пальцев стопы, тыльное сгибание в голеностопном суставе, сгибание в коленном и тазобедренном суставах; отмечают наличие тонких компенсаторных движений

4. Пассивные движения нижних конечностей: оценивают общий объём движений в суставах — отведение и приведение стопы, пассивное разгибание в коленных суставах, внутренняя ротация бедра (нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставе на 90°); отмечают, нет ли повышенной подвижности (гипермобильность суставов) и компенсаторных движений

IV. Пациент находится в положении сидя:

Верхние конечности:

1. Осмотр: симметричность, размеры, наличие рубцов, атрофии мышц, увеличения суставов, состояние ногтей

2. Пальпация: при увеличении суставов выясняют, чем оно обусловлено, оценивают кожную температуру

3. Активные движения: разгибание пальцев кисти, сжатие кисти в кулак, разгибание в лучезапястном суставе, вытягивание рук вперёд, заведение их за голову и за спину, разгибание и ротация в шейном отделе позвоночника (предлагают достать подбородком надплечья)

4. Пассивные движения: объём движений в суставах, сгибание и разгибание в лучезапястном суставе

V. Пациент находится в положении стоя:

Аксиальный скелет:

• Симметричность при осмотре сзади (особое внимание обращают на задние отделы голеностопного сустава, положение таза, позвоночник)

• Подвижность и деформации позвоночника (сколиоз; подвижность в поясничном отделе позвоночника — сгибание при наклоне вперёд, наличие болей при разгибании), движения в шейном отделе позвоночника — разгибание, ротация

• Походка (обычная, на «цыпочках», на пятках)

• Мышечная сила: тест Говерса (наблюдают, как пациент встаёт из положения лёжа на спине), походка

• Височно-нижнечелюстной сустав: пальпация, симметричность и объём открывания рта

• Крестцово-подвздошные суставы (прямая пальпация)

– Также рекомендуем “Деформации коленных суставов, плоскостопие у детей. Норма или патология?”

Оглавление темы “Болезни детей”:

Нарушения метаболизма углеводов у детей: галактоземия, болезни накопления гликогена
Гиперлипидемия, семейная гиперхолестеринемия у детей. Особенности
Принципы обследования скелетно-мышечной системы у детей. Рекомендации
Деформации коленных суставов, плоскостопие у детей. Норма или патология?
Приведение, отведение переднего отдела стоп у детей. Ходьба на цыпочках
Дисплазия тазобедренных суставов у детей: диагностика, лечение
Транзиторный синовит у детей: диагностика, лечение
Болезнь Пертеса у детей: диагностика, лечение
Эпифизеолиз бедренной кости у детей: диагностика, лечение
Причины боли в колене у детей: диагностика, лечение

Источник

1. Методика объективного исследования костной системы. Осмотр головы Исследование костной системы проводят последовательно в следующем порядке: общий осмотр головы (череп), туловища (грудной клетки, позвоночника), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы обращают внимание на форму (у здорового ребенка голова округлая), соотношение лицевой и мозговой частей, наличие макро- и микроцефалии. При пальпации оценивают плотность костей черепа (податливые, плотные, очаговое или диффузное размягчение – краниотабес), состояние швов (закрыты, открыты) и родничков. Пальпация головы производится обеими руками, большие пальцы которых кладут на лоб, ладони – на височные области, средними и указательными пальцами проводят пальпацию.
Роднички.
Большой родничок.
Между теменными и лобными костями находится передний или большой родничок ромбовидной формы, представленный соединительно-тканной перепонкой. Размеры его определяются между противоположными сторонами плоских костей ромба (при рождении ребенка равны 2,5 см 3 см), края обычно плотные, размягчение и податливость краев возникает при рахите. Необходимо оценить состояние мягких тканей над родничком. У здорового ребенка они находятся на уровне костных краев. Выпячивание отмечается при крике, повышении внутричерепного давления (менингите, гидроцефалии), западение – при обезвоживании (эксикозе). Закрывается большой родничок в 4 +/- 2 мес.
Малый родничок.
Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями, имеет треугольную форму; у доношенных детей обычно закрыт, но у 15- 25 % новорожденных остается открытым и закрывается к 3- 4 месяцам.
Боковые роднички.
Перкуссия головы проводится для диагностики гидроцефалии, при которой выявляется баллотирование костей и коробочный оттенок перкуторного звука (“звук треснувшего горка”).
2. Осмотр позвоночника Осмотр позвоночника производится в сагиттальной и фронтальной плоскостях, определяют форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (должна быть прямая), уровень плеч, симметричность лопаток и расположение треугольников талии, образованных на каждой стороне внутренней поверхностью руки и линией талии. У новорожденного позвоночник имеет дугообразную форму с изгибом кзади. В процессе роста ребенка формируются физиологические изгибы (искривления) позвоночника:
1) шейный лордоз – к 3 месяцам (когда ребенок начинает держать голову);
2) грудной кифоз – к 6- 8 месяцам (начинает сидеть);
3) поясничный лордоз после 10 месяцев (начало ходьбы). Постепенно позвоночник приобретает S-образную форму.
При слабости тонуса мышц спины формируются патологические искривления в виде патологических кифозов, лордозов, сколиозов (искривления в боковом направлении). При рахите кифоз имеет дугообразную форму. Он исчезает при положении ребенка на животе с приподнятыми вверх ногами. При туберкулезе позвоночника и системных заболеваниях кифоз имеет углообразную форму и при положении ребенка на животе не исчезает. Патологический лордоз выявляется при врожденной дисплазии тазобедренных суставов. Объем движений позвоночника оценивается при наклоне головы и туловища в разных плоскостях. Тугоподвижность выявляется при деформирующем полиартрите.
3. Осмотр грудной клетки Осмотр грудной клетки должен проводиться в прямой и боковой проекциях, определяется ее форма. У новорожденного – цилиндрическая, передне-задние и боковые размеры равны, что обусловлено перпендикулярным положением ребер по отношению к позвоночнику. У детей старшего возраста грудная клетка трапецивидная (усеченного конуса) с превалированием боковых размеров над передне-задними. При измерении эпигастрального угла ладони рук врача ставятся ребром по нижнему краю реберных дуг. Возможны врожденные деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), обусловленные дисплазией костей грудины, реже – гиповитаминозом D. При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад и с боков. “Рахитические четки” (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) определяют в месте переход костной ткани ребер в хрящевую. Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз не отнимая руки). У здоровых детей эти утолщения едва заметны. Гаррисонова борозда (ладьевидное вдавление грудной клетки на месте прикрепления диафрагмы в результате остеомаляции костей ребер и гипотонии межреберных мышц) образуется при рахите. Гипертрофия сердца при врожденных и приобретенных пороках вызывает деформацию грудной клетки в виде “сердечного горба”.
4. Осмотр верхних конечностей При осмотре верхних конечностей определяют их длину (кончики пальцев должны быть на середине бедра; укорочение – при хондродистрофии), форму (деформации – при врожденной ломкости костей, рахите), состояние эпифизов трубчатых костей. Пальпацию эпифизов следует производить при слегка согнутой в локте руке по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Валикообразное утолщение эпифизов лучевых костей – “рахитические браслеты” – обусловлено разрастанием остеоидной ткани. Утолщение диафизов фаланг пальцев называется нитями жемчуга. “Барабанные палочки” – утолщение концевых фаланг пальцев – возникают при врожденных пороках сердца и хронических пневмониях.
5. Осмотр нижних конечностей При осмотре нижних конечностей оценивается их длина, форма трубчатых костей (X- и О-образные искривления), стоп, симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренних поверхностях бедер. Для детей первого года жизни типична плоская стопа. Для выявления необходимо осмотреть свод стопы и произвести плантографию (получение отпечатков стоп). Непосредственная перкуссия трубчатых и плоских костей голени применяется для определения болевого синдрома (при лейкозах, опухолях, остеомиелите и др.).

Источник