Остеомиелит позвоночника хирургическое лечение

Остеомиелит это медицинский термин, означающий инфицирование костной ткани. Инфекции могут попадать в костную ткань с током крови или распространяясь из близлежащих тканей. Остеомиелит может начаться в самой кости, если при травме произошел занос инфекции.

У детей, остеомиелит чаще всего поражает длинные кости ног и верхней части руки, в то время как у взрослых более часто происходит развитие остеомиелита костей позвоночника (позвонков). У людей, страдающих диабетом, может развиваться остеомиелит в нижних конечностях, если имеются трофические язвы на ногах.

Если раньше остеомиелит считался неизлечимым заболеванием, то в настоящее время это заболевание успешно лечится. Большинству пациентов с остеомиелитом требуется операция по удалению омертвевших костных тканей на фоне интенсивной антибиотикотерапии (сильные антибиотики вводятся парентерально в течение минимум 6 недель). При остеомиелите позвоночника происходит инфицирование позвонков. Это довольно редкая причина болей в спине, особенно у молодых здоровых взрослых людей.

Как правило, инфекция попадает в тело позвонка гематогенно (с током крови). Вены в нижней части позвоночника дренируют также таз (венозное сплетение Ватсона) и таким образом инфекции легко попадают в позвоночник. Поэтому, в большинстве случаев причиной остеомиелита позвонков является инфекции, которые возникают после урологических процедур (например, цистоскопии).

Факторы риска

Костная ткань, как правило, устойчива к инфекции. Для возникновения остеомиелита необходимы условия, которые увеличивают уязвимость костей к инфекции.

Наличие травм или операций, которые произошли недавно. При тяжелых переломах костей или глубоких пункциях происходит проникновение инфекции в кость или близлежащую ткань. Хирургическая репозиция костных отломков или операции по эндопротезированию могут также случайно способствовать заносу инфекции в кости.

Нарушение кровообращения.Когда кровеносные сосуды повреждены или нарушен ток крови по ним, то возникают условия для дефицита иммунных клеток отвечающих за противодействие микробам и не позволяющих небольшому количеству случайно попавших микробов в ткани размножаться. То, что начинается как небольшой разрез, может прогрессировать до глубокой язвы, которая может охватить глубжележащие ткани и даже кости. Заболевания, которые приводят к нарушению циркуляции крови, включают в себя:

• Сахарный диабет
• Заболевания периферических артерий, часто связанных с курением
• Серповидно-клеточная анемия

Медицинские катетеры

Медицинский катетер соединяет внешний мир с внутренними органами. И хотя эти катетеры необходимы для некоторых состояний они могут служить проводниками инфекций в организм. Поэтому катетеры увеличивают риск инфицирования, в том числе и остеомиелита. Примеры включают в себя:

• Катетеры для диализа
• Катетеры мочевого пузыря
• Внутривенные катетеры, которые необходимо для длительного введения медикаментов (месяцы или даже годы)

Внутривенное введение наркотиков

Люди, которые употребляют наркотики внутривенно, имеют большой риск развития остеомиелита, потому что они обычно используют нестерильные иглы и не обрабатывают кожу перед инъекциями.

Частые причины остеомиелита.

Наиболее подвержены развитию остеомиелита следующие группы людей:

• Пациенты пожилого возраста
• Наркоманы, употребляющие наркотики внутривенн
• Пациенты с наличием ослабленной иммунной системы

Иммунная система может ослабляться в результате следующих состояний:

• Длительное применение кортикостероидов для лечения системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит.
• Инсулинозависимый сахарный диабет
• Пациенты с наличием пересаженных органов
• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
• Недоедание
• Рак

Внутривенные употребление наркотиков вызывает увеличение числа пациентов с инфекцией позвоночника. Как правило, микроорганизмом чаще всего поражающим позвоночник является золотистый стафилококк, а у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков, нередко и синегнойная палочка является возбудителем спинальной инфекции. Для лечения этих двух возбудителей требуется различное лечение антибиотиками.

В недавнем прошлом микобактерия туберкулеза часто являлась причиной инфекции позвоночника. В настоящее же время в развитых странах туберкулез позвоночника практически не встречается и распространен он только в бедных отсталых странах с низким уровнем жизни. Но у наркоманов возможен туберкулезный генез инфекции.

Большинство инфекций тел позвонков встречаются в поясничном отделе позвоночника из-за особенности венозного кровотока. При туберкулезном поражении позвонков чаще страдает шейный и грудной отдел позвоночника.

Симптомы

Первым симптомом инфекции позвоночника является боль, но этот симптом бывает и при других заболеваниях позвоночника, и поэтому инфекция позвоночника развивается почти незаметно и в течение длительного времени. Кроме болей в спине могут быть симптомы общей интоксикации и воспаления организма, такие как повышение температуры, ознобы, потливость, похудание, усиление болей в ночные часы. Спинальная инфекция редко вовлекает нервные структуры.

Тем не менее, инфекция может перейти в спинномозговой канал и вызвать развитие эпидурального абсцесса, который в свою очередь может оказывать давление на нервные элементы. Если это происходит в шейном или грудном отделе позвоночника, это может привести к параплегии или квадриплегии.

Диагностика

Подчас поставить диагноз остеомиелита позвоночника на ранних стадиях довольно затруднительно. При подозрении на остеомиелит позвоночника необходимо провести диагностические инструментальные и лабораторные исследования. Иногда может потребоваться пункция для забора материала для бактериологического анализа и выявления культуры бактерий.

Диагностические исследования

Процесс диагностики позвоночника инфекция обычно начинается с рентгенографии.

Рентгенография может быть нормальной в течение 2-4 недель после начала инфекции. Для визуализации повреждений костной ткани требуется разрушение 50-60 % костной ткани позвонков. При вовлечении межпозвонковых структур (дисцита) отмечается уменьшение расстояния между позвонками и разрушение концевых пластин.

Наиболее информативно для диагностики остеомиелита МРТ исследование с контрастом. Инфекция приводит к увеличению кровотока в теле позвонка, и соответственно контраст будет больше накапливаться в поврежденных инфекцией позвонках.

Иногда применяется сцинтиграфия но, к сожалению, это метод не позволяет дифференцировать опухоль или другие заболевания от инфекции.

Лабораторные исследования

Посев крови позволяет определить возбудителя инфекции и соответственно подобрать необходимый антибиотик. Но посев крови позволяет высеять микроорганизм не более чем в половине случаев. Некоторые анализы (воспалительные маркеры) позволяют предположить наличие инфекции. Особенно это касается такого анализа, как СОЭ (скорость оседания эритроцитов), который будет повышен при остеомиелите в 80-90% случаев. Также имеет диагностическую ценность анализ лейкоцитарной формулы крови.

Если эти маркеры являются нормальными, то очень маловероятно, что у пациента есть инфекция.

Если эти маркеры повышены, то они играют диагностическую роль, а также являются критериями эффективности лечения. Снижение маркеров воспаления является хорошим показателем адекватности лечения инфекции.

Биопсия ткани может быть назначена при необходимости определить возбудитель инфекции, и проводится биопсия с помощью пункционной иглы и под контролем КТ. В отдельных случаях для диагностики может также потребоваться открытая биопсия.

Лечение

Лечение остеомиелита, как правило, консервативное и базируется в основном на использовании внутривенного лечения антибиотиками. Иногда может применяться хирургическое лечение для декомпрессии нервных структур, для санации поврежденной костной ткани, удаления некротизированной ткани или для стабилизации позвоночника.

Консервативное лечение включает в себя антибиотикотерапию общеукрепляющие препараты и покой.

В большинстве случаев остеомиелит позвоночника вызван Staphyloccocus Aureus, который, как правило, очень чувствителен к антибиотикам. Внутривенное лечение антибиотиками обычно занимает около четырех недель, а затем обычно назначается двухнедельный курс антибиотиков, которые принимают перорально. При инфекциях, вызванных туберкулезом, требуется прием антибиотиков в течение года. Фиксация позвоночника (с помощью корсета) необходима на период в течение 6-12 недель, пока на рентгене не будет отмечена положительная динамика. Предпочтение отдается жестким корсетам.

Хирургическое лечение

Хирургическая декомпрессия необходима, если эпидуральный абсцесс оказывает давление на нервные структуры. В связи с тем, что хирургическая декомпрессия часто дестабилизирует позвоночник еще больше, то обычно вместе с ней выполняют фиксацию позвонков. Хирургическая санация очагов инфекции необходима при резистентности к проводимой антибиотикотерапии.

Хирургическое лечение также может быть необходимо, если есть много костных разрушений с последующей деформацией и болью. Реконструкция костных элементов и стабилизация позвоночника могут помочь уменьшить боль и предотвратить дальнейшее разрушение позвоночника.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать следующие осложнения:

• некроз костной ткани. Инфекция в костной ткани может приводить к нарушению циркуляцию крови в кости, что приводит к омертвению костной ткани. Если участки некроза небольшие, то их хирургическое удаление может привести к восстановлению ткани. При большом некрозе требуется удаление всей некротизированной ткани или конечности, если речь идет об остеомиелите конечностей.
• септический артрит. В некоторых случаях инфекция в костной ткани может распространиться на близлежащие суставы.
• Нарушение роста костей. У детей наиболее распространенной локализацией очагов остеомиелита являются зоны роста трубчатых костей, что может в дальнейшем приводить к нарушению роста костей..
• рак кожи. Если остеомиелит привел к открытой ране с выделением гноя, то резко увеличивается риск развития плоскоклеточного рака.

Источник

Цель патогенетически обоснованного лечения хронического остеомиелита (ХО) – ликвидация очага хронического гнойного воспаления кости и замещение обра­зовавшегося дефекта в кости и мягких тканях.

Показаниями к радикальному хирургическо­му вмешательству являются:

• наличие секвестра;
• наличие остеомиелитической костной по­лости;
• наличие свища или язвы;
• повторяющиеся рецидивы заболевания с бо­левым синдромом и нарушением опорно-дви­гательного аппарата;
• обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие ХО;
• локальная малигнизация тканей.

Учитывая невозможность самостоятельного перехода воспаления при ХО в фазу регенерации, с современных позиций показаниями к ра­дикальному удалению гнойно-некротического очага является любая форма хронического остео­миелита.

Только выполнив радикальную операцию можно рассчитывать на излечение от ХО или, по крайней мере, на длительную ремиссию заболе­вания.

Принципы хирургического лечения ХО

1. Хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки кости и мягких тканей.
2. Костнопластические операции с полноценной иммобилизацией костей в том числе аппара­тами внешней фиксации, ортезами, гипсом, полимерными бинтами.
3. Замещение (пластика) костного и мягкотканного дефекта.

Хирургическое лечение ХО условно делится на два этапа: первый – санация гнойно-некро­тического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Радикальные операции при ХО

1. Краевая резекция пораженного участка кос­ти
2. Концевая резекция фрагментов длинной кос­ти при осложненных переломах.
3. Экзартикуляция или ампутация сегмента со­держащего пораженную остеомиелитом кость.

Концевая и сегментарная резекция выполня­ются при поражении болеечем на половину ок­ружности кортикального слоя и/или отсутст­вии сращения костных фрагментов, при сочета­нии остеомиелита с ложным суставом.

Условно-радикальные операции при ХО

1. фистулосеквестрэктомия – иссечение свище­вых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами;
2. секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после трепана­ции кости или резекции стенок костной по­лости по типу ладьевидного уплощения (по мнению А. А. Кутина (2000) термином «сек­вестрнекрэктомия» так же целесообразно обозначать операции по поводу остеомиелита независимо от того есть в очаге секвестр или его нет);
3. фистулосеквестрнекрэктомия («расширенная некрэктомия») – операция на костях и мяг­ких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей;
4. трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для досту­па к секвестральной коробке в костномозго­вом канале;
5. костно-пластическая трепанация с секвестр- некрэктомией и восстановлением костномоз­гового канала.

Кроме того в условиях стационара выполняется удаление металлоконструкций (при необходимости с привлечением врачей травматологического профиля) при наличии посттравматического остеомиелита на фоне установленных ранее МОС по поводу переломов различных локализация.

Источник