Остеохондроз позвоночника клиническая картина
Остеохондроз позвоночника – это хроническое заболевание, при котором происходят дегенеративные изменения позвонков и находящихся между ними межпозвонковых дисков. В зависимости от места поражения позвоночника различают: остеохондроз шейного отдела, остеохондроз грудного отдела и остеохондроз поясничного отдела. Для диагностики остеохондроза позвоночника необходимо проведение рентгенографии, а в случае его осложнений (например, грыжи межпозвонкового диска) – МРТ позвоночника. В лечении остеохондроза позвоночника наряду с медикаментозными методами широко применяют, рефлексотерапию, массаж, мануальную терапию, физиопроцедуры и лечебную физкультуру.
Этиология и патогенез
В той или иной степени остеохондроз позвоночника развивается у всех людей в возрасте и является одним из процессов старения организма. Раньше или позже в межпозвонковом диске возникают атрофические изменения, однако травмы, заболевания и различные перегрузки позвоночника способствуют более раннему возникновению остеохондроза. Наиболее часто встречается остеохондроз шейного отдела и остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Разработано около 10 теорий остеохондроза: сосудистая, гормональная, механическая, наследственная, инфекционно-аллергическая и другие. Но ни одна из них не дает полного объяснения происходящих в позвоночнике изменений, скорее они являются дополняющими друг друга.
Считается, что основным моментом в возникновении остеохондроза является постоянная перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, состоящего из двух соседних позвонков с расположенным между ними межпозвонковым диском. Такая перегрузка может возникать в результате двигательного стереотипа – осанка, индивидуальная манера сидеть и ходить. Нарушения осанки, сидение в неправильной позе, ходьба с неровным позвоночным столбом вызывают дополнительную нагрузку на диски, связки и мышцы позвоночника. Процесс может усугубляться из-за особенностей строения позвоночника и недостаточности трофики его тканей, обусловленных наследственными факторами. Чаще всего пороки в строении встречаются в шейном отделе (аномалия Кимерли, краниовертебральные аномалии, аномалия Киари) и приводят к сосудистым нарушениям и раннему появлению признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Возникновение остеохондроза поясничного отдела чаще связано с его перегрузкой при наклонах и подъемах тяжести. Здоровый межпозвоночный диск может выдерживать значительные нагрузки благодаря гидрофильности находящегося в его центре пульпозного ядра. Ядро содержит большое количество воды, а жидкости, как известно, мало сжимаемы. Разрыв здорового межпозвонкового диска может произойти при силе сдавления более 500 кг, в то время как измененный в результате остеохондроза диск разрывается при силе сдавления в 200 кг. Нагрузку в 200 кг испытывает поясничный отдел позвоночника человека весом 70 кг, когда он удерживает 15-ти килограммовый груз в положении наклона туловища вперед на 200. Такое большое давление обусловлено малой величиной пульпозного ядра. При увеличении наклона до 700 нагрузка на межпозвонковые диски составит 489 кг. Поэтому часто первые клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника возникают во время или после подъема тяжестей, выполнения работы по дому, прополки на огороде и т. п.
При остеохондрозе пульпозное ядро теряет свои гидрофильные свойства. Это происходит из-за нарушений в его метаболизме или недостаточного поступления необходимых веществ. В результате межпозвонковый диск становится плоским и менее упругим, в его фиброзном кольце при нагрузке появляются радиальные трещины. Уменьшается расстояние между соседними позвонками и они смещаются по отношению друг к другу, при этом происходит смещение и в фасеточных (дугоотростчатых) суставах, соединяющих позвонки.
Разрушение соединительной ткани фиброзного кольца диска, связок и капсул фасеточных суставов вызывает реакцию иммунной системы и развитие асептического воспаления с отечностью фасеточных суставов и окружающих их тканей. Из-за смещения тел позвонков происходит растяжение капсул фасеточных суставов, а измененный межпозвонковый диск уже не так прочно фиксирует тела соседних позвонков. Формируется нестабильность позвоночного сегмента. Из-за нестабильности возможно ущемление корешка спинномозгового нерва с развитием корешкового синдрома. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника это часто возникает во время поворотов головой, при остеохондрозе поясничного отдела – во время наклонов туловища. Возможно формирование функционального блока позвоночно-двигательного сегмента. Он обусловлен компенсаторным сокращением позвоночных мышц.
Грыжа межпозвоночного диска образуется, когда диск смещается назад, происходит разрыв задней продольной связки и выпячивание части диска в спинномозговой канал. Если при этом в спинномозговой канал выдавливается пульпозное ядро диска, то такая грыжа называется разорвавшейся. Выраженность и длительность болей при такой грыже значительно больше, чем при неразорвавшейся. Грыжа диска может стать причиной корешкового синдрома или сдавления спинного мозга.
При остеохондрозе происходит разрастание костной ткани с образованием остеофитов – костных выростов на телах и отростках позвонков. Остеофиты также могут вызвать сдавление спинного мозга (компрессионную миелопатию) или стать причиной развития корешкового синдрома.
Симптомы остеохондроза позвоночника
Главным симптомом остеохондроза позвоночника является боль. Боль может быть острой с высокой интенсивностью, она усиливается при малейшем движении в пораженном сегменте и поэтому заставляет пациента принимать вынужденное положение. Так при остеохондрозе шейного отдела позвоночника пациент держит голову в наименее болезненной позе и не может ее повернуть, при остеохондрозе грудного отдела боль усиливается даже при глубоком дыхании, а при остеохондрозе поясничного отдела пациенту сложно садиться, вставать и ходить. Такой болевой синдром характерен для сдавления корешка спинномозгового нерва.
Примерно в 80% случаев наблюдается тупая боль постоянного характера и умеренной интенсивности. В подобных случаях при осмотре врачу необходимо дифференцировать проявления остеохондроза позвоночника от миозита мышц спины. Тупая боль при остеохондрозе обусловлена избыточным компенсаторным напряжением мышц, удерживающих пораженный позвоночно-двигательный сегмент, воспалительными изменениями или значительным растяжением межпозвонкового диска. У пациентов с таким болевым синдромом вынужденное положение отсутствует, но выявляется ограничение движений и физической активности. Пациенты с остеохондрозом шейного отдела позвоночника избегают резких поворотов и наклонов головой, с остеохондрозом поясничного отдела – медленно садятся и встают, избегают наклонов туловища.
Все симптомы остеохондроза, проявляющиеся только в районе позвоночного столба, относятся к вертебральному синдрому. Все изменения, локализующиеся вне позвоночника, формируют экстравертебральный синдром. Это могут быть боли по ходу периферических нервов при сдавлении их корешков на выходе из спинного мозга. Например, люмбоишиалгия – боли по ходу седалищного нерва при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника это сосудистые нарушения в вертебро-базилярном бассейне головного мозга, вызванные сдавлением позвоночной артерии.
Осложнения остеохондроза позвоночника
Осложнения остеохондроза связаны с грыжей межпозвонкового диска. К ним относят сдавление спинного мозга (дискогенная миелопатия), для которого характерно онемение, слабость определенных мышечных групп конечностей (в зависимости от уровня сдавления), приводящая к появлению парезов, мышечные атрофии, изменение сухожильных рефлексов, нарушения мочеиспускания и дефекации. Межпозвоночная грыжа может стать причиной сдавления артерии, питающей спинной мозг, с образованием ишемических участков (инфаркт спинного мозга) с гибелью нервных клеток. Это проявляется появлением неврологического дефицита (нарушение движений, выпадение чувствительности, трофические расстройства), соответствующего уровню и распространенности ишемии.
Диагностика остеохондроза позвоночника
Диагностику остеохондроза позвоночника проводит невролог или вертебролог. На начальном этапе производят рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях. При необходимости могут сделать съемку отдельного позвоночного сегмента и съемку в дополнительных проекциях. Для диагностики межпозвонковой грыжи, оценки состояния спинного мозга и выявления осложнений остеохондроза применяют магнитно – резонансную томографию (МРТ позвоночника). Большую роль играет МРТ в дифференциальной диагностике остеохондроза и других заболеваний позвоночника: туберкулезный спондилит, остеомиелит, опухоли, болезнь Бехтерева, ревматизм, инфекционные поражения. Иногда в случаях осложненного остеохондроза шейного отдела позвоночника необходимо исключение сирингомиелии. В некоторых случаях при невозможности проведения МРТ показана миелография.
МРТ поясничного отдела позвоночника. 1- выраженная дегидратация межпозвонковых дисков во всех сегментах. 2- дегидратация в сегментах L3-L4, L4-L5 справа (разные пациенты)
Прицельное исследование пораженного межпозвонкового диска возможно при помощи дискографии. Электрофизиологические исследования (вызванные потенциалы, электронейрография, электромиография) применяют для определения степени и локализации поражения нервных путей, наблюдения за процессом их восстановления в ходе терапии.
Лечение остеохондроза позвоночника
В остром периоде показан покой в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. С этой целью при остеохондрозе шейного отдела позвоночника применяют фиксацию с помощью воротника Шанца, при остеохондрозе поясничного отдела – постельный режим. Фиксация необходима и при остеохондрозе шейного отдела с нестабильностью позвоночного сегмента.
В медикаментозной терапии остеохондроза применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, нимесулид, лорноксикам, мелоксикам, кеторалак. При интенсивном болевом синдроме показаны анальгетики, например, анальгетик центрального действия флупиртин. Для снятия мышечного напряжения используют миорелаксанты – толперизон, тизанидин. В некоторых случаях целесообразно назначение противосудорожных препаратов – карбамазепин, габапентин; антидепрессантов, среди которых предпочтение отдают ингибиторам обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин).
При возникновении корешкового синдрома пациенту показано стационарное лечение. Возможно локальное введение глюкокортикоидов, противоотечная терапия, применение вытяжения. В лечении остеохондроза широко используется физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, лечебная физкультура. Применение мануальной терапии требует четкого соблюдения техники ее выполнения и особой осторожности при лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Операции на позвоночнике показаны прежде всего при значительном сдавлении спинного мозга. Оно заключается в удалении грыжи межпозвонкового диска и декомпрессии спинномозгового канала. Возможно проведение микродискэктомии, пункционной валоризации диска, лазерной реконструкции диска, замены пораженного диска имплантатом, стабилизации позвоночного сегмента.
Источник
Синдромы остеохондроза позвоночника.
Клиническая картина остеохондроза позвоночника характеризуется хроническим течением заболевания с различной длительностью периодов обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются болевой, вертебральные статические и неврологические (рефлекторные, корешковые, сосудисто-корешково-спинальные) и синдром нестабильности. Разнообразие клинических проявлений обуславливается местоположением пораженного анатомического элемента. Так, например, основной причиной рефлекторных проявлений остеохондроза позвоночника являются трещины волокон фиброзного кольца и вторичное раздражение (ирритация) ветвей синувертебрального (симатического) нерва. Клинически это проявляется в виде острой, подострой или хронической боли в шейном (цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия), грудном (торакалгия) или поясничном (люмбаго, люмбалгия, люмбишалгия) отделах. При рефлекторных синдромах боль отличается диффузностью распространения, носит склеротомный характер, усиливается при перемене погоды, от тепловых процедур, часто сопровождается неприятными болезненными парестезиями, похолоданием конечности, ощущением ползанья мурашек.
Характерным для дискогенного радикулита являются изменения со стороны чувствительности, рефлекторной (снижение или угасание рефлекса) и двигательной (парезы, параличи) сферы. Основной причиной дискогенных радикулитов, как правило, являются разрыв волокон фиброзного кольца и вторичное сдавление (компрессия) спинномозгового корешка грыжей диска. Подтверждением корешкового поражения служат выпадение чувствительности, двигательные нарушения (парез, паралич) и снижение или угасание рефлексов в зоне пораженного корешка на фоне стато-динамических феноменов. При корешковых синдромах боль носит ноющий, жгучий, колющий, режущий характер, сопровождается чувством онемения, ползания мурашек, прохождения электрического тока. Боль усиливается при сгибании, небольшом физическом напряжении, кашле, чихании и иррадиирует в одну или обе ноги. Поражение двигательного корешка приводит к возникновению мышечной контрактуры, а в более тяжелых случаях – к гипотрофии мышц.
При корешково-сосудистом синдроме (радикулоишемия) на фоне исчезновения болевого синдрома остро возникают двигательные и чувствительные расстройства по корешковому типу. При локализации процесса в корешках С5 – С6 возникает слабость в мышцах плечевого пояса (синдром Персонейдж-Тернера). При поражении корешков С7 – С8 слабость и онемение развивается в пальцах кисти. Поражение сосудов корешков L3-L4 сопровождается слабостью мышц бедра, L5-S1 – голени, стопы. При этом развиваются парезы и параличи в проксимальном или дистальном отделах ног.
При осмотре позвоночника обнаруживается нарушение статики. Для остеохондроза характерно нарушение физиологической кривизны позвоночника – выпрямление лордоза и появления «ишиалгического» сколиоза. Выпрямление поясничного и шейного лордоза (т.е. уменьшение этих физиологических изгибов), встречающийся у подавляющего большинства больных, трактуется как компенсаторный механизм. При грудном остеохондрозе физиологическое искривление позвоночника (кифоз) увеличивается в отличии от поясничного и шейного остеохондроза, когда изгибы уменьшаются.
Сколиоз при люмбоишиалгии является рефлекторной реакцией, направленной на ослабление болей и создание более благоприятных условий пораженного сегменту позвоночника. Сколиоз считается гомолатеральным при наличии его выпуклости в сторону болевого синдрома и гетеролатеральный, если выпуклость обращена в сторону, противоположную болевому синдрому. При этом сколиоз определяется по поясничному отделу, а не по грудному, в котором сколиоз возникает компенсаторно. Выраженность сколиоза имеет 3 степени: первая – сколиоз выявляется только при функциональных пробах (сгибание, разгибание и боковые наклоны); вторая – сколиоз хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но непостоянен и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа на животе; третья – стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и положении лежа на животе. При сколиозе третьей степени деформация иногда остается и по исчезновении болей – в течение месяца и даже более года, вплоть до следующего болевого приступа. Формирующиеся в обострении и ремиссии новые позы позвоночника – не только компенсация. Некоторые мышцы, адаптирующиеся к новым условиям в ближних и отдаленных отделах всей кинематической цепи, несут известные перегрузки. Это приводит к развитию дистрофических изменений и в этих отдаленных отделах. Остеохондроз – заболевание одного ПДС (реже двух или трех), реактивные дистрофические изменения происходят во всей кинематической цепи позвоночник – конечности.
При остеохондрозе активность различных групп мышц повышается, чтобы обеспечить фиксированную позу соответствующего отдела позвоночника. В клинической практике при изучении мышечно-тонических синдромов описывают лишь повышение мышечного тонуса и практически не выделяют клинических синдромов с мышечной гипотонией при патологии позвоночника. Хотя известно, что гипотония одних мышечных групп приводит к относительному преобладанию других, т.е. возникает мышечный дисбаланс. Мышечно-дистонические синдромы с повышением тонуса (мышечные спазмы) бывают периодическими и постоянными. Клинически различают два варианта мышечного спазма: не осложненный и осложненный. В зависимости от локализации мышечно-тонических синдромов различают люмбоишиалгические и глюталгические, абдоминалгические, пекталгические, субраскапалгические и брахиалгические.
Биомеханические нарушения при остеохондрозе проявляется большим или меньшим ограническнием подвижности позвонка, которое связано с защитной реакцией на боли при поражении одного или нескольких сегментов и представляет собой компенсаторную мышечную фиксацию. При этом включение одного или нескольких стабилизированных сегментов из общего объема движения позвоночника приводит к компенсаторной гипермобильности в соседних сегментах, что является адаптацией позвоночника к новым условиям статики и динамики.
Эволюция артрозных изменений при остеохондрозе имеет необратимый характер, их развитие медленное, но прогрессирующее с годами. Клиническое развитие заболевания не соответствует анатомической эволюции. Медленная анатомическая эволюция дегенеративно-дистрофических изменений позволяет позвоночнику приспосабливать свою статику и динамику. В некоторых случаях дегенеративные изменения позвоночника могут быть без всяких клинических проявлений. Сами по себе артрозные изменения протекают без болей. Боли появляются вследствии растяжения или разрыва периферических волокон фиброзного кольца диска, в результате натяжения связок позвоночника и при реактивных воспалительных реакциях, а также в результате раздражения других тканей (надкостницы, капсулы и т.д.), причем во всех этих случаях происходит ирритация находящихся по соседству спинномозгового чувствительного корешка или синувертебрального нерва.
Течение заболевания менее прогрессирующее. Отмечены длительные ремиссии. Которые, однако, прерываются периодами обострения, вызываемых разнообразными причинами. Начальная стадия остеохондроза имеет скудные клинические признаки. Больные жалуются на умеренные боли в соответствующем отделе позвоночника, возникающие или усиливающиеся при движении, изменении статики (сгибании, разгибании, ротации), физической нагрузке, длительном пребывании в одном положении. По истечению нескольких лет боли локализуются, больные отмечают тяжесть, скованность и тугоподвижность в пораженном сегменте позвоночника, в некоторых случаях отмечается напряжение мышц спины. В дальнейшем периоды активации процесса наблюдаются все чаще и становятся более продолжительными. Тяжесть и семиотика их клинических проявлений зависит от локализации и характера поражения позвоночника.
В случаях рецидивирующего течения клинические проявления неврогенных синдромов остеохондроза позвоночника в период обострения характеризуются сильными болями, резкими симптомами натяжения, из-за чего больной не в состоянии себя обслужить. В период регресса все клинические проявления заболевания начинают уменьшаться, но боли продолжают быть интенсивными, остается значительное ограничение объема движения в соответствующем отделе позвоночника, симптомы натяжения выражены меньше, чем в стадии обострения, больной не в состоянии полностью себя обслужить и не может выполнять работу. В период неполной ремиссии боли умеренные, иногда непостоянные, ограничение объема движений соответствующей области позвоночника может быть значительной, сохраняется вынужденная поза, больной в состоянии себя обслужить, трудоспособность ограничена. В период полной ремиссии отмечаются периодические нерезкие боли и небольшое ограничение объема движений соответствующей области позвоночника, отсутствие симптомов натяжения, трудоспособность сохранена.
Нестабильность позвоночника при остеохондрозе.
Клиника нестабильности сегмента проявляется функциональной недостаточностью позвоночника, когда на первое место выступает болевой синдром, напряжение мышц спины или быстрая утомляемость их, а также ограничение подвижности какого-либо отдела и всего позвоночника. При этом боли всегда появляются при стато-динамических нагрузках, т.е. при переходе от горизонтального положения в вертикальное, при любых движениях, поднятиях тяжестей. Боль значительно облегчается или исчезает в горизонтальном положении. Для разгрузки позвоночника при ходьбе больные нередко пользуются палкой или костылями, а в сидячем положении – упором рук в сидение стула или поддерживают голову руками.
Важным клиническим признаком нестабильных форм остеохондроза, позволяющим отличить их от стабильных, помимо болевого синдрома нестабильности, является то, что рефлекторные миотонические реакции исчезают или значительно уменьшаются в горизонтальном положении и быстро появляются при переходе в вертикальное положение и ходьбе.
Клинические проявления нестабильности позвоночника на разных уровнях отличаются, что видно из следующего описания.
При атлантоаксиальной нестабильности следующие клинические синдромы:
Цервикокраниалгия (приступообразная резкая боль при наклоне головы с иррадиацией в теменно-затылочную область); фиксированная кривошея; компрессионно-ишемическая миелопатия и транзиторные состояния (вестибулярный синдром, синкопальные состояния, судорожный синдром).
При цервикальной нестабильности такие клинические синдромы: болевые рефлекторные синдромы:
- цервикокраниалгия
- цервикалгия (дискомфорт в шее, усиливающийся после физической нагрузки с поворотами и чрезмерным разгибанием шеи, при ходьбе, после вождения автомобиля и т.д., скованность в утренние часы, усиление боли к вечеру;
- синдром Лермитта (ощущение прохождения тока при наклоне головы);
- синдром позвоночной артерии;
- цервикобрахиалгия с вегетативно-сосудистыми нарушениями;
- вегетативно-висцеральные нарушения, а также ирритативные и корешковые синдромы, цервикальная миелопатия и сосудистые корешково-спинальные синдромы.
Для люмбальной (люмбосакральной) нестабильности характерны следующие клинические синдромы: хроническая люмбалгия со специфическим динамическим усилением болевого синдрома: односторонняя любишиалгия; монорадикулярный синдром; поражение корешков конского хвоста (чаще при сочетании нестабильности со стенозом позвоночного канала).
В формировании клинических проявлений остеохондроза важная роль принадлежит не только вертебральным факторам, но и состоянию нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мышечной систем.
Клинически различают 3 степени функциональной недостаточности позвоночника:
- минимальные или умеренные признаки нестабильности (дискомфорты, повышенная усталость, умеренные боли в пораженном отделе позвоночника) при статико-динамических нагрузках;
- выраженные признаки нестабильности (необходимость разгружать позвоночник) при непродолжительных статико-динамических нагрузках;
- полная потеря несущей способности позвоночника (невозможность оставаться в вертикальном положении без внешней опоры).
Источник