Остеобластические метастазы в позвоночнике
Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.
Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.
В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.
Некоторые цифры и факты:
- Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
- 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
- У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
- Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
- Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
- Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
- В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.
Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?
Первичные очаги находятся в следующих органах:
- легкое — 31%;
- молочная железа — 24%;
- желудочно-кишечный тракт — 9%;
- предстательная железа — 8%;
- лимфомы — 6%;
- меланомы — 4%;
- почки — 1%.
Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.
Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?
Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.
Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:
- По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
- При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
- Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.
Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.
Диагностика метастазов в позвоночнике
Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.
Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:
- Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
- Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.
Лечение метастазов в позвоночнике
При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:
- Увеличить продолжительность жизни.
- Уменьшить боль и другие симптомы.
- Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
- Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.
Хирургическое лечение
Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.
Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:
- Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
- Если имеется только один очаг.
- Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.
На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.
Химиотерапия
При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.
Лучевая терапия
Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.
Радиочастотная аблация (РЧА)
У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.
Борьба с болью
Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.
Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике
Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.
Источник
Лучевая диагностика бластических костных метастазов позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склерозирующие метастазы, остеосклеротические метастазы, остеобластические метастазы
2. Определения:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеогенеза протекают более активно, чем процессы костной деструкции
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Множественные опухолевые поражения позвоночника
• Локализация:
о Тела и задние элементы позвонков
о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Размеры:
о Любые размеры – от нескольких миллиметров до поражения тела позвонка целиком (позвонок «из слоновой кости»)
• Морфология:
о Округлые очаги склероза или смешанные литические/склеротические очаги
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Отдельные или сливные очаги склероза, обычно множественные
3. КТ при бластических костных метастазах:
• Бесконтрастная КТ:
о Множественные очаги склероза, могут сосуществовать с зонами лизиса костной ткани
о Может определяться паравертебральное или эпидуральное объемное образование
• КТ с КУ:
о Контрастного усиления обычно не видно в связи со склерозированием костной ткани
о Может отмечаться накопление контраста в смежных участках остеолиза или внекостных очагах распространения опухоли
• КТ-миелография:
о Множественные зоны склероза, как и на бесконтрастных изображениях
о Признаки экстрадуральной компрессии эпидуральной опухолью:
– Более информативна в отношении диагностики компрессии спинного мозга по сравнению со стандартной КТ
– Применяется у пациентов, которым невозможно выполнить МРТ
4. МРТ при бластических костных метастазах:
• Т1-ВИ:
о Низкий сигнал или его отсутствие в зонах локализации остеобластических метастазов
о ± компрессионный перелом
о ± паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент
о Межпозвонковые диски обычно сохранены
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивностьсигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• STIR:
о Вариабельная интенсивность сигнала: гипер- или гипоинтенсивный
• Д-ВИ:
о Информативность Д-ВИ в отношении диагностики метастатических поражений позвоночника спорна
о В ряде публикаций говорится о ложноотрицательных результатах Д-ВИ при остеобластических метастазах
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления сигнала в зависимости от степени склероза
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия
о Остеобластические метастазы обычно характеризуются усилением захвата изотопа
о Диффузное усиление захвата изотопа наиболее характерно для метастазов рака простаты («суперсцинтиграмма»)
о Диффузное усиление захвата изотопа за исключением накопления его в костях свода черепа («обезглавленная сцинтиграмма») нечасто, но встречается также при раке простаты
• ПЭТ:
о Существуют публикации об отсутствии метаболической активности при исследовании с ФДГ бластических метастазов несмотря на наличие рентгенологических признаков прогрессирования процесса:
– На фоне лечения остеолитические метастазы также выглядят ФДГ-негативными, хотя они по-прежнему накапливают изотоп при сцинтиграфии
6. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ всего позвоночника для оценки распространенности костного поражения, инвазии в эпидуральное пространство и компрессии спинного мозга:
– Должно включать STIR или Т2-ВИ с подавлением жировой ткани и Т1-ВИ с КУ (± насыщение жировой ткани)
о Костная сцинтиграфия информативна в качестве скринингового метода исследования скелета целиком
(Слева) Аксиальный КТ-срез: остеобластический метастаз рака молочной железы, занимающий почти целиком тело позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этой же пациентки видны остеобластические метастазы в телах двух верхних грудных позвонков. Отмечается снижение интенсивности сигнала, характерное для кортикальной кости и связанное с плотной минерализацией губчатой кости тел позвонков.
в) Дифференциальная диагностика бластических костных метастазов:
1. Метастатическое поражение на фоне лечения:
• Остеолитические метастазы на фоне проводимого лечения могут «заживать» и становиться склерозированными
2. Дискогенный склероз:
• Зона склероза ограничена костным мозгом в области замыкательных пластинок, смежных с дегенеративно измененными межпозвонковыми дисками
3. Онкогематологические заболевания:
• Плазмацитома:
о Типичен остеолиз, склероз встречается нечасто (3%)
• Множественная миелома (ММ):
о Типичны остеолитические очаги, склеротические очаги встречаются редко (1 %)
о POEMS-синдром: вариант со склерозирующими поражениями
• Лимфома:
о Позвонок «из слоновой кости» является редким проявлением костной локализации лимфомы
4. Гемангиома:
• Утолщенные вертикальные трабекулы, напоминающие вельвет, внутри зоны просветления в форме географической карты
5. Остеосаркома:
• Экстраоссальное распространение, периостальная реакция, мягкотканный компонент
6. Костный цемент (вертебропластика/кифопластика):
• Очень плотный материал, расположенный по срединной линии или парасагиттально в теле позвонка в сочетании с морфологическими признаками компрессионного перелома
7. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема тела позвонка и утолщение костных трабекул (позвонок в виде «фоторамки»)
8. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:
• Может быть видна горизонтальная линия склероза, связанная импакцией костных трабекул или процессами консолидации
• Снижение высоты тела позвонка
9. Миелофиброз:
• Рентгенограммы нередко не изменены, может отмечаться диффузный склероз позвонков, периферические сегменты скелета не изменены
• Диффузное снижение интенсивности Т1 и Т2 сигнала костного мозга
10. Остеопетроз:
• Выраженный склероз костного мозга всмежныхсзамыкательными пластинками зонах (картина «футбольного свитера»)
• Отсутствие экстраоссальных изменений
11. Почечная остеодистрофия:
• Рентгенологическая картина «футбольного свитера»
• Низкая интенсивность Т1-сигнала тел позвонков, отсутствие паравертебрального или эпидурального мягкотканного компонента
(Слева) Аксиальный КТ- срез: множественные округлые узелки склероза в теле нижнегрудного позвонка, представляющие собой бластические метастазы рака молочной железы.
(Справа) На Т1-ВИ у этой же пациентки определяются бластические метастатические поражения, имеющие форму округлых узелков очень низкой интенсивности в телах грудных и поясничных позвонков.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (через артериальное или венозное (сплетение Батсона) русло) > периневральное распространение, лимфогенный путь, ликвороток
о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью остеоб-ластического ответа
о Первичные опухоли у взрослых: простата, молочная железа, карциноид, легкие, ЖКТ, мочевой пузырь, носоглотка, яичники, поджелудочная железа
о Первичные опухоли у детей: медуллобластома, нейробластома, саркома Юинга
о Опухоли выделяют проостеобластические факторы: RANKL, паратгормон-ассоциированный протеин (РТНгР), костные морфогенетические протеины, фактор роста опухоли β, инсулиноподобные факторы роста, факторы роста фибробластов и VEGF:
Приводят к неконтролируемому росту остеобластов за счет активации сигнальный путей пролиферации и дифференцировки клеток, таких как, например, Wnt
2. Стадирование, степени и классификация бластических костных метастазов:
• Хирургическая стратификация:
о Степень злокачественности (медленный рост, 1 балл → быстрый рост, 4 балла)
о Висцеральные метастазы (отсутствие метастазов, 0 баллов → нерезектабельные метастазы, 4 балла)
о Костные метастазы (одиночные, 1 балл → множественные, 2 балла) о Общая оценка в 2-3 балла предполагает широкое иссечение опухолей, позволяющее добиться наиболее благоприятного отдаленного результата
о Общая оценка в 8-10 баллов предполагает проведение только консервативной симптоматической терапии
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Новообразование костной ткани на уже существующих костных трабекулах, в интертрабекулярных пространствах
• Могут сосуществовать с остеолитическими очагами и мягкотканными объемными образованиями
4. Микроскопия:
• Различное гистологическое строение в зависимости от особенностей первичной опухоли, признаки активности остеокластов/остеобластов
(Слева) Аксиальный КТ-срез: диффузное склерозирование левой половины тела позвонка представляющее собой метастаз у пациента с раком предстательной железы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное за -мещение костного мозга всех видимых на изображении тел позвонков и множественные компрессионные переломы. При рентгенографии у этого пациента выявлены множественные метастазы саркомы Юинга. Низкая интенсивность сигнала тел Т6 и Т10 позвонков соответствует бластическому характеру метастазов.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина бластических костных метастазов:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Прогрессирующий аксиальный или отраженный болевой синдром, корешковая боль
о Эпидуральное распространение опухоли может приводить к развитию неврологического дефицита
о Компрессионный перелом
• Другие симптомы/признаки:
о Гипокальциемия или гиперкальциемия
• Особенности клинического течения:
о Мужчины пожилого возраста с раком простаты с жалобами на слабость в нижних конечностях, боль в спине
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Пол:
о Разные опухоли характеризуются различной половой предрасположенностью
• Эпидемиология:
о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
о 90% метастазов рака простаты-это метастазы в позвоночник, причем поясничный отдел поражается в три раза чаще шейного
о Экстрадуральная компрессия спинного мозга наблюдается у 5% пациентов с генерализованными онкологическими заболеваниями (в 70% случаев компрессии развивается на одном уровне, в 30% — на нескольких)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующее течение; патологические переломы, компрессия спинного мозга
• Прогноз зависит от гистологического типа первичной опухоли
4. Лечение:
• Лучевая терапия
• Хирургическая декомпрессия, стабилизация
• Вертебропластика, эмболизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценить ответ склерозирующих метастазов на проводимую терапию достаточно сложно, поскольку остеолитическая конверсия (прогрессирование) опухоли или ее деградация (положительная динамика) рентгенологически могут выглядеть одинаково
2. Советы по интерпретации изображений:
• Метастатическое поражение позвонков с формированием характерной картина «слоновой кости» может наблюдаться при раке простаты, лимфоме, миеломе, хордоме
ж) Список использованной литературы:
1. Dushyanthen S et al: The osteoblastic and osteoclastic interactions in spinal metastases secondary to prostate cancer. Cancer Growth Metastasis. 6:61-80, 2013
2. Goudarzi В et al: Detection of bone metastases using diffusion weighted magnetic resonance imaging: comparison with (11)C-methionine PET and bone scintigraphy. Magn Reson Imaging. 28(3):372-379, 2010
3. Oztekin О et al: SSH-EPI diffusion-weighted MR imaging of the spine with low b values: is it useful in differentiating malignant metastatic tumor infiltration from benign fracture edema? Skeletal Radiol. 38(7):651-8, 2009
4. Tomita К et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine. 26(3):298-306, 2001
5. Castillo M et al: Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000
– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019
Источник