Осложненные повреждения позвоночника это
Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).
Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.
Травма позвоночника
Причины
В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.
Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.
Патанатомия
Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.
Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.
Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.
Классификация
В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:
- Ушибы позвоночника.
- Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
- Переломы тел позвонков.
- Переломы дуг позвонков.
- Переломы поперечных отростков.
- Переломы остистых отростков.
- Переломовывихи позвонков.
- Вывихи и подвывихи позвонков.
- Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).
Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.
Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:
- Обратимое (сотрясение).
- Необратимое (контузия, ушиб).
- Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) – возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.
Симптомы травм позвоночника
Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.
При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.
При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.
При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.
Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.
Диагностика
Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.
Лечение травм позвоночника
Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.
Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.
Источник
При раздробленных переломах тел позвонков и переломо-вывихах в результате смещения отломков кзади возникают тяжелые повреждения спинного мозга.
При уточнении той или иной клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.
Основные поражения спинного мозга
Спинальный шок | Ишемия спинного мозга |
Травматический разрыв | Нарушение |
Выключение супраспинальных «облегчающих» путей, Растормаживание сегментарных групп интернейронов Выпадение «канализации» распространения информации | Острая ишемия спинного мозга длительностью Блокирование генерации потенциалов действия При острой ишемии длительностью более 15 мин – тотальное |
Острый период длится 2-3 сут. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга могут быть сходными, поскольку клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимости спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.
Ранний период продолжается последующие 2-3 нед. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набуханием спинного мозга.
Промежуточный период длится 2-3 мес. Вначале (5-6 нед после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинные характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб, частичное нарушение его целостности или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).
Первые три периода входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.
Поздний период продолжается с 3-4-го мес до 2-3 лет после травмы. Наблюдается восстановление функций спинного мозга, его степень зависит от тяжести поражения. Восстановление функции может продолжаться в течение 5-10 лет после повреждения. На этом этапе происходит санаторно-курортное долечивание больных.
Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов травматической болезни спинного мозга, особенно позднего, имеет определение степени обратимости изменений, произошедших в нем.
Первая группа – больные, у которых после устранения хирургическим путем сдавления спинного мозга наступает практически полное восстановление его функций. Физическая реабилитация для этих больных строится по принципу восстановления физиологических функций спинного мозга за счет систематической, строго дозированной тренировки.
Вторая группа – более многочисленная, это больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга часть его нарушенных функций восстанавливается, а другие нарушения оказываются весьма стойкими. Компрессия спинного мозга у них обусловлена арахноидитом в стадии фибриозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых, морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста).
Задачи физической реабилитации у этих больных : во-первых, восстановление и тренировка сохранившихся, но временно угнетенных функций спинного мозга; во-вторых, развитие приспособительных, компенсаторных механизмов.
Третья группа – больные, у которых в большинстве случаев имеет место анатомический или функциональный перерыв спинного мозга (это наименее обратимые изменения спинного мозга и конского хвоста). Физическая реабилитация у них направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.
Восстановительные процессы столь же многообразны, как и проявления дисфункций при повреждениях спинного мозга, причем восстановление нарушенного единства организма осуществляется за счет сложных приспособительных реакций, выработанных в процессе эволюции.
Восстановление нарушенных при травмах спинного мозга функций обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью следующих приспособительных механизмов: регенерация проводников спинного мозга, реституция и компенсация.
Регенерация проводников спинного мозга- это структурно-функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Усиление тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется наличием супраспинального контроля над гамма-мотонейронами.
Источник
При закрытой травме позвоночника
наблюдаются различной степени повреждения
спинного мозга и корешков конского
хвоста: от микроскопических изменений
до ушибов, размозжения и анатомического
перерыва. При этом отек мозга может
достичь такой степени, что мозг заполняет
весь просвет дурального канала.
Согласно классификации, предложенной
Ленинградским НИИ нейрохирургии им. А.
Л. Поленова, в зависимости от степени
повреждения спинного мозга я преобладания
необратимых и обратимых изменений
спинного мозга и корешков конского
хвоста больные с последствиями спинальной
травмы могут быть разделены на три
группы:
первая группа с обратимыми функциональными
изменениями спинного мозга и корешков
конского хвоста (сотрясения спинного
мозга, проявляющиеся патоморфологически
преходящими ангионевротическими
нарушениями спинального кровообращения);
вторая группа – с сочетанием обратимых
и необратимых изменений спинного мозга
и корешков конского хвоста (ушиб и
компрессия спинного мозга);
третья группа — с необратимыми
изменениями, сопровождающимися
анатомическим перерывом или травматической
гематомиелией поперечника спинного
мозга.
Тяжесть повреждения спинного мозга
зависит от преобладания необратимых
морфологических изменений, а восстановление
его функций происходит за счет сглаживания
обратимых функциональных изменений.
В зависимости от срока, прошедшего с
момента травмы, изменения в спинном
мозге могут относиться как к собственно
травматическому поражению, возникающему
в момент травмы и обусловленному ею,
так и к вторичным изменениям, преимущественно
ангионевротического характера, и к
системным и несистемным демиелинизациям
и дегенерациям, а в отдаленном периоде
к последствиям травмы, характеризующимся
процессами организации, рубцевания и
кистообразования.
Весь сложный комплекс, развивающийся
в организме в результате повреждения
спинного мозга, Л. И. Смирнов назвал
травматической болезнью спинного мозга.
И. Я. Разлольский выделяет следующие
четыре периода травматической болезни
спинного мозга:
1) период, охватывающий 2-3 сут. Для этого
периода характерна хаотичность
клинической картины, которая наблюдается
при повреждении спинного мозга ра
пличной степени, что обусловлено
развитием спинального шока. В этот
период при тяжелой травме спинного
мозга в настоящее время практически не
представляется возможным на основании
клинических проявлений выяснить характер
морфологических изменений в спинном
мозге и корешках конскою хвоста:
2) ранний период, продолжающийся следующие
2-3 нед. Неврологически он также чаще
проявляется синдромом полного
функционального перерыва спинного
мозга. В патогенезе этого синдрома лежат
прогрессирующие нарушения крово-, лимфо-
и ликворообращения, а также микроструктурные
изменения в сером веществе спинного
мозга. В этой стадии некрозов и
кровоизлияний, когда при хирургической
ревизии спинного мозга кажущаяся
анатомическая целостность его
макроскопически бывает сохранена,
обнаруживают участки ушиба, размозжения
и геморрагические очаги. Вся ткань мозга
пропитана отечной жидкостью:
3) промежуточный период, обычно длящийся
до 3—4 мес. В начальной его фазе исчезают
явления спинального шока и происходит
рубцовая организация поврежденных
участков, а также выявляется истинный
характер повреждения. Характерна для
этого периода начальная стадия
клинико-морфологическою синдрома
прогрессирующей кистозной дегенерации
спинного мозга:
4) поздний период травматической болезни
спинною мозга (более 4 мес), характеризующийся
развитием в очаге повреждения сначала
глиального, а затем грубого
соединительнотканного рубца, нередко
с образованием в веществе мозга
посттравматических кист, что еще более
нарушает функцию спинного мозга и делает
прогноз в смысле обратного развития
структурных изменений мозговой ткани
в большинстве случаев неблагоприятным.
Рубцовые изменения, развивающиеся в
мозговых оболочках и эпидуральной
клетчатке, а также образование костной
мозоли поврежденных позвонков могут
привести в позднем периоде к сдавлению
спинного мозга с нарушением крово- и
ликворообращения, явлениями отека
вещества мозга, что в свою очередь
обусловливает возникновение вторичных
очагов некроза и даже кровоизлияний.
Клиника осложненной травмы позвоночника
Синдром функционального перерыва
спинного мозга при осложненной травме
позвоночника характеризуется в остром
периоде (в зависимости от уровня
повреждения) тетра- или параплегией с
низким тонусом, арефлексией, анестезией
по проводниковому типу, приапизмом,
нарушением функций тазовых органов и
вегетативных функций (потоотделение,
пиломоторные рефлексы, кожная температура,
гемодинамика и др.). В клинической
практике первоначальный период,
характеризующийся указанными симптомами,
обозначается термином «спинальный
шок». Длительность этого периода в
случаях обратимости неврологической
патологии очень вариабельна и может
иногда составлять несколько недель и
даже месяцев. У большинства больных
картина поражения спинного мозга
достигает максимальной выраженности
в момент травмы позвоночника, что
свидетельствует о значении внезапного
изменения конфигурации позвоночного
канала на уровне повреждения. При всех
повреждениях ниже шейного отдела и выше
пояснично-сакральных сегментов вялая
параплегия в дальнейшем переходит в
спастическую. В случае отсутствия
восходящей кистозной дегенерации при
повреждениях ниже шейного отдела руки
остаются интактными.
В различные периоды травматической
болезни спинного мозга в зависимости
от морфологических изменений в нем,
нарушения крово- и ликворообращения,
развития кистозной дегенерации и т. д.
клиническая картина может меняться и
проявляться различными неврологическими
синдромами дисфункции спинного мозга
по поперечнику поражения: 1) синдром
полного поперечного поражения
(функциональный перерыв спинного мозга);
2) синдром поражения половины поперечника
спинного мозга (вентральный, дорсальный
или латеральный); 3) синдром центромедуллярного
поражения. Каждый из этих синдромов
характеризуется определенным комплексом
симптомов, которые в свою очередь тесно
переплетаются, переходя в различных
стадиях из одного в другой. Кроме
объективных расстройств чувствительности
(гипестезия, анестезия, болевой, тактильной
и суставно-мышечной), определенную
диагностическую ценность представляют
субъективные ее расстройства,
характеризующиеся симптомами раздражения
или выпадения, или же те и другие признаки
появляются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относятся боли
и парестезии. Характер болей при этом
весьма разнообразен. Чаще всего ломящие
боли различной интенсивности, которые
больные определяют как глубокие боли
(ломота в костях). Довольно часто боли
сопровождаются парестезиями (тактильными
и температурными).
Продолжительность болей также неодинакова.
Они могут носить пароксизмальный
характер, сначала в виде кратковременных
приступов, которые затем продолжаются
несколько дней. В других случаях боли
продолжительны, отмечаются неделями и
месяцами, меняясь в своей интенсивности.
Часто в местах их распространения
имеется гипестезия или даже анестезия.
Парестезии обычно возникают там, где
имеются боли, но могут существовать и
самостоятельно. Чаще парестезии
выражаются онемением или чувством
одеревенелости какой-либо части тела.
Иногда к онемению присоединяется
ощущение «ползания мурашек», пробегания
электрического тока вдоль позвоночника
(синдром Лермитта), которое связывается
с поражением задних стволов спинного
мозга. Температурные парестезии
наблюдаются значительно реже, выражаются
или чувством холода (прикосновение
холодного предмета), или озноблением
части тела, или же чувством жара, жжения.
Иногда оба вида температурных парестезии
наблюдаются одновременно; чувство
холода сменяется жаром или, наоборот,
тепловая парестезия переходит в
холодовую.
Локализация чувствительных расстройств
позволяет достаточно точно установить
место первичного и вторичного поражения
спинного мозга как по длиннику, так и в
поперечном направлении. Однако точность
эта носит относительный характер. В
0,3—0,5% случаев болевой синдром при
травматической болезни спинного мозга
составляет самостоятельную хирургическую
проблему.
Нарушения двигательной сферы касаются
произвольных движений, рефлекторной
сферы и мышечного тонуса.
Характерным при надсакральных поражениях
спинного мозга является спастический
синдром. Участок спинного мозга, лежащий
каудальнее места поражения, приобретает
известную автономную активность,
связанную с функционированием моно- и
полисинаптических рефлекторных дуг.
Одним из наиболее ярких признаков
повышения физической и тонической
активности нейронов спинною мозга
являются защитные рефлексы. Они
проявляются в форме самых разнообразных
двигательных синергий. Изменения
мышечного тонуса находятся в прямой
зависимости от частоты и выраженности
синергий. Независимо от форм синергий
отмечается спастичность в приводящих
мышцах бедер и пояснично-подвздошных
мышцах.
Повреждения мозгового конуса и корешков
конского хвоста характеризуются стойкими
вялыми парезами или параличами нижних
конечностей с угнетением или выпадением
коленных и пяточных рефлексов, гипотонией
и гипотрофией мышц.
Нарушение мочепузырных функций.
Одним из частых проявлений травматических
повреждений спинного мозга является
нарушение мочеиспускания, нередко
осложняющееся внутрипузырной инфекцией
вследствие застаивания мочи. Это в свою
очередь ведет к появлению рефлюкса,
осложняясь пиелитом и общим сепсисом
или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания
при этом связаны с нарушением нормальных
механизмов регуляции сокращения
детрузора и расслабления сфинктера.
Тактику раннего наложения надлобкового
мочепузырного свища у больных с
нарушениями мочеиспускания при любой
тяжести повреждения спинного мозга в
мирное время следует считать порочной.
На фоне антибактериальной терапии
возможна длительная периодическая
катетеризация мочевого пузыря.
Катетеризацию обычно осуществляют от
3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от
скорости наполнения мочевого пузыря.
Даже в случаях постоянной катетеризации
(до 6—8 мес) у большинства больных при
правильном проведении манипуляций с
тщательным соблюдением правил асептики
и антисептики не наблюдается каких-либо
при- знаков мочепузырной инфекции.
С определенной осторожностью следует
относиться также к оставлению постоянного
катетера в мочевом пузыре. Пребывание
его в мочеиспускательном канале допустимо
до 5 сут при условии периодических (2–3
раза в сутки) промываний мочевого пузыря.
Система Монро не всегда оправдывает те
надежды, которые на нее возлагаются в
плане профилактики мочепузырной инфекции
и выработки автоматизма мочеиспускания.
В ряде случаев эта система может быть
использована, однако при этом необходимо
следить за появлением начальных симптомов
автоматизма и в случае их возникновения
переходить на периодическую катетеризацию
(частота ее зависит от количества
остаточной мочи). «Передерживание»
системы Монро при выработке автоматизма
опорожнения мочевого пузыря чревато
опасностью дезорганизации этого
автоматизма.
Пролежни. Одним из наиболее частых
осложнений у больных с повреждениями
спинного мозга являются пролежни,
развивающиеся в 20-53% случаев. Будучи
входными воротами инфекции, пролежни
служат источником септических осложнений
и в 20—30% случаев обусловливают летальный
исход. Через пролежни происходит потеря
большого количества белковых фракций
(до 40—50 г), что усиливает гипопротеинемию
и еще больше отягощает состояние больных.
Правильный уход за кожей, ранний массаж,
использование антикубитальных
подвешивающих устройств в остром и
раннем периодах травм спинного мозга
могут предотвратить развитие пролежней.
В качестве лечебных мероприятий применяют
механическое очищение от некротических
тканей, мазевые повязки, аппликации
биостимулирующих коллагеновых пленок
и губок, кварцевание, электростимуляцию,
свободную кожную пластику, пластику
кожными лоскутами на ножке и местными
тканями.
Нейротрофические расстройства.
Гетеротопические оссификаты в области
крупных суставов конечностей при
травматической болезни спинного мозга
встречаются довольно часто (от 16 до 53 %
случаев) и являются серьезным препятствием
на пути активной реабилитации этих
больных.
При планировании лечебной тактики во
всех случаях травматической болезни
спинного мозга проводят спондилографию,
люмбальную пункцию с исследованием
проходимости субарахноидальных
пространств (ликвородинамические
пробы), иногда миелографию или
веноспондилографию, компьютерную
томографию.
Принципы хирургического лечения
осложненной травмы позвоночника
Одной из причин прогрессирующей
спинальной патологии при травмах
спинного мозга являются неустраненная
в остром периоде травматической болезни
деформация и нестабильность поврежденного
позвонкового сегмента. Наличие костных
фрагментов в спинномозговом канале,
воздействующих механически на спинной
мозг и его сосуды, может привести к
появлению в них внеочаговых деструктивных
изменений, кистообразованию, глиальному
перерождению спинного мозга (вплоть до
анатомического разобщения). Наиболее
часто это наблюдается в шейном и
грудопоясничном отделах позвоночника
как в наиболее подвижных его участках.
В грудном отделе нестабильность
практически не наблюдается.
При выборе метода хирургического
вмешательства следует учитывать
закономерности повреждений шейного
отдела позвоночника.
1. Любая травма шейного отдела позвоночника
в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся
повреждением опорно-связочного аппарата,
должна расценивался как нестабильная,
которая в остром или отдаленном периоде
травматической болезни спинного мозга
может усугубить его морфологические
изменения, что клинически проявится
прогрессирующей кистозной дегенерацией
с развитием надочаговых симптомов.
2. При вывихе, переломовывихе и проникающем
компрессионном переломе тел позвонков
первичным компрессионным фактором
является смещенный позвонок или
деформированный отрезок позвоночного
канала и также костные фрагменты
позвонка, которые создают переднюю
компрессию спинного мозга.
3. В промежуточном периоде эти факторы
обусловливают травматизацию передней
спинальной и корешковых артерий, что
может привести к нарушению васкуляризации
спинного мозга и образованию ишемических
полостей.
Таким образом, в остром периоде повреждения
спинного мозга в зависимости от данных
обследования возможны два варианта
операции: задним доступом (ламинэктомия)
и передним доступом с удалением смещенного
тела позвонка.
Абсолютным противопоказанием к экстренной
передней декомпрессии при осложненной
травме позвоночника следует считать
случаи, когда у больных: а) при поступлении
в стационар имеются симптомы поражения
ствола мозга в сочетании с функциональным
перерывом спинного мозга; б) клинически
обнаружен выраженный центромедуллярный
синдром при отсутствии четких
рентгенологических указаний на
повреждение шейного отдела позвоночника
(«клиника без рентгенологии»), чему
сопутствует обычно гиперэкстензионный
механизм травмы.
Относительным противопоказаниям к
экстренному хирургическому вмешательству
является быстрый (в пределах нескольких
часов) регресс неврологических симптомов.
Оперативный метод вправления и
стабилизации в грудопоясничном отделе
позвоночника при травматической болезни
спинного мозга выходит за рамки только
вправления сместившихся позвонков, так
как при соответствующих показаниях и
возникшей необходимости позволяют
осуществить ревизию позвоночного канала
и произвести необходимые манипуляции
на его содержимом (сшивание корешков,
удаление мозгового детрита).
Положительный стабилизирующий эффект
в этих случаях можно получить путем
применения металлоконструкций типа
дистрактора Харрингтона или металлических
пластин. Фиксация проволокой является
порочной методикой, так как не создает
надежной стабильности вследствие ранних
разрывов ее.
В тех случаях, когда речь идет о грудном
отделе спинного мозга и поясничном
утолщении, показана экстренная
ламинэктомия с целью проведения
полноценной декомпрессии, отмывания
детрита, тщательной ревизии спинного
мозга, сшивания корешков конского хвоста
при их анатомическом дефекте.
Особенностью поздних хирургических
вмешательств путем ламинэктомии являются
обширность и радикальность их на любом
уровне позвоночника. Конечной целью
операции являются устранение всех
источников раздражения или сдавления
спинного мозга и восстановление
ликвороциркул?