Опухоль и операция на позвоночнике у собак

Введение

Неврологические заболевания относят к ургентной патологии, которая очень часто требует экстренной диагностики и проведения оперативного вмешательства. Компрессия спинного мозга чаще является следствием смещения межпозвонкового диска или травмы позвоночного столба. Однако у животных старше трех лет следует исключать неопластические поражения спинного мозга, его оболочек и позвоночного столба (1,3,4). У собак опухоли спинного мозга встречаются с такой же частотой и вариабельностью, как и у людей (4).

Первичные опухоли нервной системы возникают из нейроэктодермальных, эктодермальных и/или мезодермальных клеток, связанных со спинным мозгом или периферическими нервами. Вторичные опухоли, поражающие нервную систему, могут возникать в результате гематогенного метастазирования первичной опухоли в тело позвонка или непосредственно в нервную ткань.

Опухоли центральной нервной системы метастазируют очень редко. Распространение опухолевых клеток происходить по путям циркуляции цереброспинальной жидкости или гематогенным путем, например через синусы твердой мозговой оболочки с последующим развитием отдаленных метастазов, преимущественно в легких (4,5).

Опухоли спинного мозга у собак классифицируют в зависимости от их локализации по отношению к ткани спинного мозга: экстрадуральные, интрадуральные – экстрамедуллярные и интрамедуллярные. В зависимости от локализации опухоли можно наблюдать один из четырех синдромов (шейный, шейно-грудной, грудино-поясничный или пояснично-крестцовый).

Цель работы: Установить частоту встречаемости, породную и возрастную предрасположенность опухолей спинного мозга его оболочек и позвоночного столба (ПС) у собак. Оценить прогноз на восстановление двигательной функции и прогноз на жизнь животного в зависимости от вида опухоли.

Материалы и методы.

Материалом для исследования послужили собаки, поступившие в Клинику экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина за период с 1998 по 2005 год. За этот период в клинику поступило 1656 собак с неврологической симптоматикой, что составило 5% от общего количества пациентов. У 1160 собак диагноз поставлен на основании клинико-неврологического обследования и обзорных рентгенограмм. У 496 собак обследование включало контрастную спондилографию и/или магнитно-резонансную томографию (МР-томография) и/или ревизию спинного мозга. У 17(0,53%) из 496 собак были диагностированы опухолевые поражения спинного мозга и позвоночного столба.

Все животные с неврологической симптоматикой проходили обследование по следующей схеме:

Сбор анамнеза: анамнез vitae и анамнез morby, из анамнеза vitae получали сведения о возрасте и поле животного, условиях его содержания, кормления, вакцинации, возможных травмах. Из анамнеза morby получали сведения о продолжительности заболевания, характере клинических признаков, наблюдаемых владельцем животного, динамике развития болезни.

Перед проведением клинико-неврологического обследования у животного исключали ортопедические и инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.

При проведении клинико-неврологического обследования оценивали положение тела животного в пространстве, способность к самостоятельному передвижению (при помощи четырех конечностей), а также обращали внимание на степень атрофии мышц и мышечный тонус. При оценке рефлексов, исследовали коленный, сгибательный, седалищный, анальный, панникулита рефлексы, реакцию опоры, проводили определение поверхностной и глубокой болевой чувствительности.

На основании клинико-неврологического обследования, устанавливали предполагаемый уровень поражения, дифференцировали поражение верхнего и нижнего двигательного нейронов, и прогноз на восстановление двигательной функции конечностей.

Предварительный диагноз ставили с учетом характера возникновения неврологической симптоматики, возраста и в некоторых случаях породы животного.

После проведения клинико-неврологического обследования и установления предполагаемого уровня поражения, приступали к дополнительным методам исследования, таким как: обзорная рентгенография, МР-томография и контрастная спондилография. На основании рентгенологического исследования дифференцировали опухоли позвоночного столба, дископатию, дискоспондилит (поздние стадии) и остеохондрозные, поражения позвоночного столба. При отсутствии видимых изменений в структуре тел позвонков и межпозвонковых дисков, рекомендовали проведение МР-томографии или контрастной спондилографии (рис. 1а,б,в,г).

Оперативное вмешательство проводили у всех животных с неопластическими поражениями спинного мозга и позвоночного столба, независимо от степени неврологических расстройств. Животным выполняли геми- или дорсальную ляминэктомию, с частичным или радикальным иссечением опухолевого компонента. Затем проводили дуротомию, при подозрении на инвазию с резекцией оболочек спинного мозга. При появлении патологической подвижности позвонков выполняли стабилизацию позвоночного столба по типу транспедикулярного фиксатора (рис. 3а,б).

После резекции и/или иссечения опухолевый материал, оболочки спинного мозга направляли на гистологическое исследование для установления морфологической верификации опухоли и глубины ее инвазии в твердую мозговую оболочку.

После выполнения оперативного вмешательства и верификации опухолевого компонента животным в отдельных случаях проводили комбинированное или комплексное лечение: химиотерапию, лучевую терапию или химиолучевую терапию, которое было направлено на профилактику рецидива заболевания, предотвращение развития отдаленных метастазов и локальное противовоспалительное действие.

Дальнейшая реабилитация состояла в проведении курса антибиотикотерапии, ограничении движений в течение 15-30 суток и обработке операционных швов. Избирательно проводили симптоматическое лечение кортикостероидными гормонами, анаболическими стероидами и холиномиметиками.

Результаты.

За период с 1998 по май 2005 года компрессионное поражение спинного мозга в результате опухоли было выявлено у 17 собак.

Собаки были представлены следующими породами: ротвейлер 10(59%), доберман-пинчер 2(11%), стафордширский терьер 2(11%), сеттер 1(5%), метис 1 (5%), питбультерьер 1(5%), среди которых самок было12, а самцов – 5. Средний возраст животных составил 9 лет (от 6 до 12). Только у одной собаки с первичной гистиоцитомой возраст был два года.

Среди опухолей позвоночного столба морфологически наиболее часто была верифицирована первичная остеосаркома тела позвонка 52% (8 наблюдений), локализованная в грудном (27%) и поясничном отделе (25%) ПС (рис. 1б,в). Изолированная форма остеосаркомы (2 наблюдения) была расположена интактно в эпидуральном пространстве грудного и шейного отделов ПС.

Вторичные опухоли позвоночного ПС, выявленные нами в трех клинических наблюдениях, были следствием метастатического поражения тел позвонков раком щитовидной железы, семиномой семенника и остеосаркомы трубчатой кости (дистальный сегмент лучевой кости). В первом наблюдении опухоль локализовалась в грудном отделе ПС, а в двух других в поясничном.

Кроме изолированной формы остеосаркомы, в эпидуральном пространстве была верифицирована изолированная форма гистиоцитомы – 2(18%) наблюдения (локализованные в шейном и грудном отделах) и мененгиомы – 2(18%) наблюдения (фибромененгиома и злокачественная менингиома поясничного отдела ПС) (рис. 1а).

Из анализа анамнеза болезни было установлено, что от первых неврологических симптомов до момента полной потери двигательной функции у животных проходило в среднем 36 сут (от 27 до 48). На момент физикального обследования у собак с метастазами рака щитовидной железы и семиномы в позвоночный столб первичная опухоль не определялась. Ни в одном наблюдении при первичном рентгенографическом исследовании грудной полости не были определены метастазы в легкие.

После проведения оперативного вмешательства срок активной жизни пациентов составил от 129 суток до года, что зависело от степени неврологических расстройств и морфологического строения опухоли. У трех животных с 4 степенью неврологических расстройств на момент поступления в клинику оперативное вмешательство не привело к восстановлению опороспособности тазовых конечностей, а в одном случае был летальный исход во время операции.

Клинический случай 1. Собака породы доберман, в возрасте 8 лет поступила в клинику с прогрессирующим парапарезом тазовых конечностей, страданием нижнего двигательного нейрона. На основании клинико-неврологического и рентгенографического обследования животному поставлен диагноз: Патологический перелом тела LV вследствие метастазирования семиномы левого семенника, крестцово-поясничный синдром, неврологические расстройства III-IV степени (рис.2а,б,в,г,д,е). Животному проведено комплексное лечение. Операция в объеме дорсальной ламинэктомии, дуротомии с эксхоклеацией опухолевого компонента из тела LV, с последующим замещением дефекта костным цементом и коллагеновым матриксом (рис.3а,б). В послеоперационном периоде животному проведена адъювантная системная монохимиотерапия препаратом цисплатин в расчетной дозе (РД) – 70мг/м2, на фоне гипергидратации раствором натрия хлорида 0,9% в дозе 25мл/кг/час в течение 3-х часов.

Затем животному было проведено 10 сеансов химиолучевой терапии. За 20 минут до лучевой терапии, два раза в неделю системно вводили химиопрепарат цисплатин РД-10мг/м2. Лучевую терапию проводили с двух встречных полей разовой очаговой дозой (РОД)-4ГР до достижения суммарной очаговой дозы (СОД) – 40Г.

Стабилизация опухолевого роста на фоне комплексного лечения с восстановлением двигательной функции тазовых конечностей и мочеиспускания составила 375 сут ( рис.3в;4).

Клинический случай 2. Собака породы питбультерьер, самка 12 лет поступила в клинику с жалобами на боль в области спины и слабость тазовых конечностей. После проведения клинико-неврологического обследования животному поставлен предварительный диагноз: пояснично-крестцовый синдром, неврологические расстройства II степени. На фоне кортикостероидной терапии получена непродолжительная ремиссия, с последующим прогрессированием неврологических симптомов до уровня IV степени.

После проведения контрастной спондилографии, животному был поставлен диагноз экстрадуральная опухоль спинного мозга на уровне LIII-IV (рис.5а).

Собаке была выполнена дорсальная ляминэктомия. При ревизии обнаружена опухоль эпидурального пространства на уровне L III-VI, плотная, тесно прилежащая к корешкам, подвижная относительно дорсальной части твердой мозговой оболочки. Опухоль была вылущена с иссечением фрагмента твердой мозговой оболочки, после чего выполнена оментомиелопексия (рис. 5б.)

По результатам гистологического исследования опухолевый компонент был верифицирован как фиброменингиома(рис. 5в,г).

Положительная динамика отмечена на следующий день после операции (у собаки появился тонус в хвосте и тазовых конечностях). На протяжении месяца после оперативного вмешательства для ускорения процесса реабилитации животному проводили курс медикаментозного лечения, состоящий из кортикостероидов в небольших дозах, непрямых М-холиномиметико и нестероидных анаболиков.

На протяжении 4-х месяцев после операции отмечалась стойкая положительная динамика: восстановление опороспособности тазовых конечностей, функции дефекации и мочеиспускания. К концу 3-го месяца у животного присутствовал небольшой проприорецептивный дефицит (рис.6). На 129 сутки после операции, животное поступило в клинику с прогрессирующей в течение недели неврологической симптоматикой: параплегией тазовых конечностей, отсутствием рефлексов (коленного и сгибательного), снижением глубокой болевой чувствительности, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Собака была эвтаназирована по желанию владельцев.

При проведении вскрытия в области оперативного вмешательства был обнаружен продолженный рост опухоли с поражением имплантированного сальника, прорастанием всех оболочек спинного мозга и распространением опухоли в область сauda equina.

Обсуждение.

Наиболее распространенной первичной опухолью позвоночного столба, приводящей к компрессии спинного мозга у собак, является первичная остеосаркома тела позвонка. Как и при опухолях опорно-двигательного аппарата остеосаркома занимает лидирующее положение. Во всех наблюдениях возраст животных был старше 6 лет. Как и при остеосаркоме аппендикулярного скелета чаще страдают животные во второй половине жизни, крупных и гигантских пород (1).

По данным литературы остеосаркома позвоночного столба чаще встречается у самок (11,12). В нашем исследовании вторичные и первичные опухоли в большинстве наблюдений были диагностированы у самцов.

Менее распространены вторичные опухоли ПС на фоне гематогенного метастазирования. Хочется отметить, что в нашем наблюдении, метастазирование происходило при отсутствии клинических симптомов со стороны первичной опухоли и её минимальном объеме. Во всех наблюдениях вторичные опухоли (метастазы) локализовались в телах позвонков. Возможно, этому способствует особенности кровообращения тел позвонков. Анастомозирование артериального, петлевидного капилляра с венозным синусом гораздо большего диаметра, способствует замедлению кровотока и увеличению турбулентности, что способствует накоплению опухолевых клеток в эфферентной петле и формированию метастаза (10).

Неопластические поражения спинного мозга встречаются реже по сравнению с опухолями позвоночного столба, но их морфологическая вариабильность гораздо шире. По результатам нашего исследования изолированная форма остеосаркомы, гистиоцитомы и менингиомы встречались в равных соотношениях.

Доминирующим клиническим симптомом при опухолях позвоночного столба и спинного мозга является неврологическая симптоматика. Диагностика опухолей спинного мозга, позвоночного столба и метастатического поражения, сводится к установлению локализации компрессирующего компонента и его морфологической верификации. Ограниченные сроки от первых неврологических симптомов до пара-/тетраплегии конечностей, диктуют активное проведение неврологического обследования, так как лечение пациентов с сохранившейся способностью к передвижению менее обременительно для владельцев животного и более перспективно для самого животного. Параплегия тазовых конечностей, атрофия мышц, самопроизвольная дефекация и мочеиспускание с неполным опорожнением мочевого пузыря приводят к пролежням в области большого вертела бедренной кости, атонии мочевого пузыря, хроническому циститу.

Особенностью клинической симптоматики опухолевого поражения спинного мозга и ПС, отличающейся от других случаев компрессионного поражения спинного мозга, является прогрессирующий неврологический дефицит, у собак средних и крупных пород старше 6 лет. В некоторых случаях, грыжа межпозвонкового диска, протекающая по Хансен тип 2, может иметь схожее течение.

Рентгенологическое исследование самый доступный и наиболее простой из методов дополнительной диагностики, при помощи которого можно исключить травмы позвоночного столба, дискоспондилит, анкилозирующий спондилез, остеохондрозные поражения ПС, опухоли тела позвонка и в редких случаях дископатию. В остальных случаях приходиться использовать более чувствительные методы визуализации, такие как МР-томография и/или миелография.

Использование миелографии помогает установить уровень поражения, степень компрессии при опухолях тела позвонка, однако при ее использовании не всегда удается дифференцировать опухолевый процесс от отека спинного мозга, связанного с выпадением диска или иным компрессионным поражением спинного мозга. Миелография является инвазивным методом диагностики, а, следовательно, при ее использовании, возможны осложнения, связанные с повышением давления спинномозговой жидкости. При выполнении контрастной спондилографии степень риска возрастает при смещении уровня поражения спинного мозга краниально.

Наиболее эффективным и не инвазивным методом диагностики является магнитно-резонансная томография, которая позволяет определить уровень поражения, распространенность опухоли, дифференцировать опухоли позвоночного столба от дискоспондилита, грыжи межпозвонкового диска и установить локализацию опухолей как экстрадуральную, интрадурально – экстрамедуллярную и интрамедуллярную (рис.1 в,г).

У собак не всегда возможно провести МР-сканирование в связи с труднодоступностью метода и низкой его информативностью при исследовании животных мелких и карликовых пород.

Проведение оперативного вмешательства показано во всех случаях опухолевого поражения спинного мозга или позвоночного столба, независимо от степени неврологических расстройств. При проведении ляминэктомии возможно паллиативное или радикальное иссечение опухоли спинного мозга или позвоночного столба, а также показано ее использование в диагностических целях для точного установления причины компрессии.

Прогноз на восстановление двигательной функции конечностей у животных с неопластическими поражениями спинного мозга и позвоночного столба зависит от степени неврологических расстройств на момент первичного обследования, продолжительности заболевания, уровня поражения, распространенности опухолевого процесса и вида опухоли, а также от радикальности иссечения опухоли. В отдельных случаях требуется проведение комбинированного или сочетанного лечения при использовании методов химиотерапии и/или гамма – лучевой терапии, что зависит от морфологической характеристики опухоли.

Заключение.

Наиболее часто, к компрессии спинного мозга у собак приводит первичная остеосаркома кости локализованная в теле позвонка или изолированная остеосаркома эпидурального канала. У собак с неврологической симптоматикой онкологическую настороженность необходимо проявлять у крупных пород собак в возрасте старше шести лет. Прогноз на восстановление неврологической симптоматики зависит от морфологического строения опухоли, давности заболевания и степени неврологических расстройств.

Ягников С.А., Лукоянова М.Л., Вылковыский И.Ф., Якунина М.Н., Корнюшенков Е.А, Митрохина Н.В.

Список литературы:

1. Митин В.Н. Сравнительные результаты различных методов лечения остеосаркомы длинных трубчатых костей у собак. Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук. М., 2003, 240.
2. Пронин И.Н. Диагностика опухолей позвоночника и спинного мозга. Европейская школа онкологов. М., 1997, 1-11.
3. Ягников С.А., Митин В.Н., Смирнова Н.В., Вилковыский И.Ф., Овчинникова Е.В.: Современный подход к диагностике опухолей позвоночного столба у собак. Ж. Ветеринарная практика, 2002, 3-4(18-19), 52-63.
4. Dernell W.S., Van Vechten B.J., Straw R.C.,LaRue S.M., LIowers B.E., Withrow S.J. Outcome Following Treatment of Vertebral Tumors in 20 Dogs (1986-1995). Jornal of the American Animal Hosliital Association, 2000, 36, 245-251.
5. Corlazzoli D., LIizzirani S.: Дискоспондилит у собак. Waltham Focus, 1998, 3, 2-11.
6. Golial M., Jeffery N.: Magnetic resonance imaging in the diagnosis and treatment of a canine sliinal cord injury. Jornal of Small Animal LIractice, 2001, 42, 29-31.
7. Seguin B., Bagley R., Silver G. Диагностика и лечение спинальных новообразований у собак и кошек. Waltham Focus, 2000, 3, 4- 9.
8. Shell L. Неврологические причины, вызывающие парапарез у старых собак. Waltham Focus, 1998, 1, 20-26.
9. 11. Ogilviie G., Moore A.: Managing the veterinary cancer liatient, 1995,460.
10. 12. Macewen E., Withrow S.: Small animal clinical oncology, 2001, 3,378.

Источник