Описание рентгенограмм позвоночника при сколиозе

(Новости лучевой диагностики 1998 4: 16-17)

Диагностика изменений позвоночника у призывников 2.

Жоха К. К., Александрович В. Л.

Республиканский военный госпиталь.

Одним из актуальных вопросов в практике работы призывных комиссий является вопрос о степени годности призывников имеющих различные статические деформации позвоночника. При решении экспертных вопросов у лиц, имеющих статические деформации позвоночного столба, рентгенологичекий метод имеет большое значение. Главное преимущество рентгенологического метода заключается в определении характера и степени выраженности имеющихся изменений.

В отличие от кифоза сколиозы обнаруживаются рентгенологически значительно чаще, чем при клиническом исследовании. Совсем нередко впервые замечает и распознает сколиоз рентгенолог. Рентгенологическая картина позвоночника никогда не является абсолютно симметричной. Поэтому не следует переоценивать значения найденных рентгенологом небольших боковых искривлений позвоночника, если последние не вызывают никаких клинических проявлений.

В клинической практике существует несколько методик определения выраженности сколиоза по степеням. Мы предлагаем методику используемую в нашем учреждении. Выполняется прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника в положении больного стоя. Визуально находим центры остистых отростков грудных позвонков и соединяем их между собой. В норме образуется прямая линия. При сколиозе, соединяющая остистые отростки линия образует дугу (или дуги). На уровне вершины дуги бокового искривления прямые линии, проведенные через остистые отростки выше и ниже лежащих позвонков образуют угол, являющийся углом сколиоза. Углы сколиоза имеют большое значение в решении экспертных вопросов при призыве в армию. На практике при решении комиссионных вопросов применяется следующая градация сколиоза:

I степень – угол не более 10о;

II степень – угол от 11 до 25о, начальная форма торсии;

III степень – угол от 26 до 30о, компенсаторное искривление в других отделах позвоночника, торсия с умеренно выраженным реберным горбом;

IV степень – угол от 31о и более, тяжелая торсия, вторичное искривление, неподатливый реберный горб, смещение внутренних органов.

В данной статье мы осветили два наиболее часто встречающиеся в экспертной работе призывных комиссий вопроса. Мы бы хотели, чтобы они одинаково трактовались как военными, так и гражданскими медиками.

———————–

Статические деформации

Порочные осанки

Осанка- это привычное, непринужденное положение тела, которое сохраняет человек в покое и при движениях, основанное на условных рефлексах, приобретаемых и. закрепляемых в процессе жизни.

При нормальной осанке изгибы позвоночного столба в сагиттально» плоскости равномерны. Вершины изгиба отклоняются от проекции обшей линии тяжести не более чем на 2 см в поясничном отделе вперед, в грудном – назад. Во фронтальной плоскости позвоночный столб не имеет боковых отклонений и располагается посредине туловища. Голова стоит вертикально, плечевой и тазовый поясы расположены симметрично, лопатки на одинаковом уровне плотно прилегают к грудной клетке сзади.

Нарушение указанных расположений частей тела ведет к возникновению порочных осанок, причину их появлений связывают с нарушением статики (неправильное сидение в школе, привычка стоять на одной ноге, длительная работа у станка с наклоном туловища и др.).

Порочные осанки делятся на 5 основных групп:

I. Сколиотическая осанка – позвоночный столб отклонен во фронтальной плоскости, его физиологические изгибы сохранены.

II. Плоская спина-физиологические изгибы слабо выражены.

III. Кифотическая осанка – усилен грудной изгиб.

IV. Кифолордотическая осанка – усилены грудной и поясничный изгибы позвоночника.

V. Лордотическая осанка-усилен поясничный изгиб позвоночника.

Все эти отклонения носят функциональный характер и при правильном лечении могут быть исправлены.

Симптомы. При сколиотической осанке отмечается наклон головы вперед или в сторону, асимметрия надплечий и треугольников талии. Остистые отростки в виде дуги отклоняются в сторону.

Рентгенологическив положении лежа отклонений от нормы нет, стоя выявляется незначительное боковое отклонение вправо или влево.

Дети с плоской спиной обычно имеют астеническую конституцию, с длинным туловищем и шеей, плечи опущены, грудная клетка плоская, живот втянут или выпячен из-за слабости брюшных мышц. Физиологические изгибы позвоночного столба почти отсутствуют, лопатки крыловидные, нижние их углы резко выступают кзади, мускулатура слабая, тонус понижен.

Для кифотической осанки характерно усиление изгиба в грудном отделе позвоночного столба, наклон головы кпереди и выступание под кожей остистого отростка VII шейного позвонка. Плечи из-за укорочения грудных мышц сведены вперед, живот выпячен. Этот вид осанки нередко переходит в стойкую кифотическую деформацию, особенно у мальчиков.

При кифолордотической осанке усилены естественные кривизны позвоночного столба. Шея кажется укороченной, VII шейный позвонок четко контурируется под кожей, плечи приподняты, таз «запрокинут», угол его наклона достигает 60° и больше.

Рентгенологически на боковой рентгенограмме видно усиление поясничной кривизны кпереди, грудной кзади. Меж позвонковые щели сужены.

При лордотической осанке увеличен поясничный изгиб позвоночного столба, таз «запрокинут», живот отвисает.

При любом виде осанок ограничение подвижности позвоночного столба отсутствует.

Лечение: ЛФК и контроль за правильным положением туловища и рук ребенка при ходьбе, стоянии и сидении, обучение правильному дыханию. Важное значение приобретает профилактика патологических осанок, она сводится к закаливанию и физическому воспитанию ребенка.

Прогноз благоприятный.

Источник

Методы определения угла искривления позвоночника при сколиозе.

По рентгенограмме позвоночника, произведенной в прямой стандартнои проекции, выполненной с использованием адекватных физико-технических условий и фокусного расстояния определяют степень бокового искривления позвоночника. Следует сразу же отметить, что степень искривления позвоночника, определяемая клинически по линии остистых отростков, не является точной. Истинное искривление позвоночника может быть установлено по положению тел позвонков и межпозвонковых дисков. Определение истинного искривления позвоночника возможно только методом рентгенолологического исследования.

Для измерения угла искривления позвоночника было предложено несколько методов.

Одним из самых ранних и простых был способ, основанный на клинической оценке, при котором измерялось расстояние между геометрическим центром позвонка на вершине искривления и прямой, соединяющей геометрические центры позвонков (неизмененных). Этот способ не отличался точностью и не нашел практического применения, так как определяемое расстояние увеличи валось с ростом позвоночника.

Способ Фергюссона (Fergusson, 1949) основан на определении величины дуги искривления позвоночника по углу,образованному отрезками прямой между геометрическими центрами позвонков и позвонка, лежащего на вершине искривления. (Для определения угла сколиоза проводят линии между центральными точками тел позвонков – одного, расположенного на вершине деформации и двух нейтральных позвонков верхней и нижней полудуг сколиоза как основной, так и компенсаторной дуги. Пересечение линий на вершине деформации дает угол сколиоза.)

Способ Кобба (Coob, 1952) основан на определении угла, образованного образованного двумя конечными позвонками. С этой целью на рентгенограмме наносят две линии, параллельные плоскости нейтральных позвонков и межпозвонковой неизмененной щели. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.

(схема в). При меньших искривлениях к подобным линиям восстанавливают

перпендикуляры до их пересечения и измеряется дополнительный угол(схема г).

Jentschur(1956) предложил проводит линии от основания остистого отростка позвонка, расположенного на вершине деформации, к основаниям остистых отростков нейтральных позвонков верхних и нижних полудуг искривлен.

Довольно широко распространен метод измерения угла сколиоза по J. Cobb, усовершенствованный А. И. Казьминым (1963), заключающийся в восстановлении перпендикуляров с площадок тел позвонков, расположенных на границе между основной и компенсаторной дугами.

Е. А. Абальмасова (1964) предложила измерять угол сколиоза по сумме углов, образованных клиновидными телами позвонков и межпозвонковыми щелями.

В. Д. Чаклин (1951) и J. Cobb (1960) предложили определять угол сколиоза по рентгенограмме, произведенной в передне – задней проекции. Выше и ниже первичной кривизны позвоночного столба определяют два нейтральных ( не измененных) позвонка с равномерной на всем протяжении межпозвонковой щелью и параллельными верхней и нижней поверхностями позвонков. Через вершину верхнего позвонка и основание нижнего в поперечном направлении проводят две линии. Из середины верхней линии через центр нейтрального позвонка опускают перпендикуляр, а из середины нижней линии восстанавливают перпендикуляр. Пересечение перпендикуляров образуют угол (внутренний) сколиоза.

Источник

Рентгенологическая диагностика сколиоза

Обзорная рентгенография включает спондилографию грудного и поясничного отделов позвоночника (oт Th1 до SI) в двух стандартных проекциях в положении пациента стоя. Спондилограммы, выполненные в положении лёжа, неинформативны.

Функциональная рентгенография

При планировании оперативного вмешательства необходима информация, касающаяся подвижности отдельных позвоночных сегментов. Рентгенография с боковыми наклонами туловища больного выполняют в положении на спине. Наклоны пациент выполняет активно, в сторону выпуклости основной и компенсаторных дуг отдельно.

Второй вариант исследования мобильности позвоночника при сколиозе – тракционные спондилограммы (в положении стоя или лёжа). Спондилограммы поясничного отдела позвоночника в положении флексии и экстензии выполняют для уточнения состояния поясничных межпозвонковых дисков при планировании протяжённости зоны снондилодеза у больного сколиозом.

Анализ рентгенограмм

Рентгенографическое обследование дает возможность оценить деформацию позвоночника по многим параметрам.

В первую очередь речь идёт об этиологии. Наличие врождённых аномалий позвонков (клиновидные позвонки и полупозвонки, нарушения сегментации) и ребер (синостозы, недоразвитие) указывает на врождённый характер деформации. Короткая грубая дуга заставляет думать о нейрофиброматозе, а протяжённая пологая дуга о нейромышечной этиологии сколиоза. В свою очередь, отсутствие этих и других изменений указывает на то, что сколиоз, скорее всего, идиопатический, Далее определяют тип сколиотической деформации по локализации ее вершины, сторону выпуклости, границы и выполняют измерения, позволяющие охарактеризовать деформацию с количественной точки зрения.

Сколиоз – трёхмерная деформация позвоночника, поэтому исследование проводят в трёх плоскостях.

Фронтальная плоскость

Определение величины сколиотического компонента деформации во всём мире производят в соответствии с методом Cobb, описанным в 1948 г.

Первый этап локализация апикального и концевых позвонков сколиотической дуги. Вершинный, или апикальный, позвонок расположен горизонтально. Концевым называют последний позвонок из числа наклонённых. Нижний концевой позвонок краиниальной дуги может быть одновременно верхним концевым позвонком каудального противоискривления.

Второй этап проведение на спондилограмме прямых линий, на пересечении которых формируется искомый угол. Первую линию проводит строго по ходу краниальной замыкательной пластинки верхнего концевого позвонка, вторую – по ходу каудальной замыкательной пластинки нижнего концевого позвонка. В тех случаях, когда замыкательные пластинки визуализируются плохо, допустимо проведение указанных линий через верхние или нижние края теней корней дуг. Пересечение их в пределах стандартной плёнки возможно лишь при грубом сколиозе. В других случаях линии пересекаются за пределами пленки, тогда, чтобы получить возможность измерить угол сколиотической дуги, необходимо восстановить перпендикуляры к обеим линиям.

Третий этап – измерение полученного угла и занесение результата на рентгенограмму и в историю болезни.

Сагиттальная плоскость

Величину грудного кифоза и поясничного лордоза определяют также в соответствии с методом Cobb. Если исследуют профильную спондилограмму больного сколиозом, необходимо измерять величину искривления всего грудного отдела позвоночника – от Th1 до Th2. Вполне допустимо измерение на протяжении от Th4 до Тh12. Важно, чтобы все измерения у данного конкретного больного производили на одних и тех же уровнях. Через краниальную замыкательную пластинку верхнего концевого позвонка и каудальную замыкательную пластинку нижнего концевого позвонка проводят прямые линии, на пересечении которых формируется угол, характеризующий величину деформации. Величину поясничного лордоза измеряют от L1 до S1.

Горизонтальная плоскость

Деформация позвоночного столба в горизонтальной плоскости, т.е. ротация позвонков вокруг вертикальной оси, – основной компонент механогенеза идиопатического сколиоза. Она максимально выражена на уровне апикального позвонка и прогрессивно уменьшается в направлении обоих концевых позвонков дуги. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации служит изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на прямой спондилограмме. В норме при отсутствии ротации эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его краеобразующих структур. В соответствии с предложением Nash и Мое определяют степень ротации – от 0 до IV.

Нулевая степень ротации практически соответствует норме, когда тени корней дужек симметричны и расположены на одинаковом расстоянии от боковых замыкательных пластинок тела позвонка.

При I степени ротации корень дужки на выпуклой стороне сколиотической дуги смещается в сторону вогнутости и занимает положение, асимметричное относительно соответствующей замыкательной пластинки и корня противоположной дужки.

При III степени корень дужки, соответствующий выпуклой стороне деформации. расположен в проекции середины тени тела позвонка, а при ротации II степени – занимает промежуточное положение между I и III степенями. Крайняя степень ротации (IV) характеризуется смешением тени корня дужки выпуклой стороны дуги за среднюю линию тела позвонка – ближе к медиальной боковой замыкательной пластинке. Более точное определение степени ротации даёт методика Perririolle, предполагающая использование специальной линейки – торсиометра. Предварительно следует определить наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки, соответствующей выпуклой стороне деформации (точка В). Далее маркируют точки А и А1, расположенные на высоте “талии” – тела позвонка медиально и латерально, торсиометр накладывают на сиондилограмму таким образом, чтобы точки А и А1 располагались на краях линейки. Остаётся определить, с какой из линий шкалы торсиометра совпадает максимальный вертикальный диаметр тени корни дужки точка В.

При обнаружении аномалий развития позвонков и ребер необходима их идентификация и локализация. Все позвонки, как комплектные, так и сверхкомплектные, следует пронумеровать в краниокаудальном направлении, определить характер аномалии и уточнить соответствие рёбер позвонкам и полупозвонкам, и случае синостозирования рёбер – какие из них блокированы: Нумерация позвонков обязательна не только при наличии врождённых аномалий, но и абсолютно во вcex случаях, причём в краниокаудальном направлении. Пренебрежение этим правилом неизбежно приведёт к ошибкам при планировании и выполнении оперативного вмешательства. Документирование данных рентгенографического обследования должно быть столь же педантичным и методологически единообразным, как и результатов клинического осмотра.

Специальные методы рентгенографического обследования

Томография (ламинография) послойное исследование ограниченного участка позвоночного столба, позволяет уточнить особенности анатомического строения костных структур, недостаточно визуализируемых на обычных спондилограммах. Магнитно-резонансная томографии (MРТ) – метод, позволяющий изучать не только костные, но и мягкотканные структуры, что применительно к позвоночнику дает возможность оценивать состояние межпозвоночных дисков и содержимого позвоночного канала. Большой сколиотический компонент деформации усложняет картину, в этих случаях бывает полезным сочетание МРТ с миелографией.

Компьютерная томографии (КТ) помогает в трудных случаях при необходимости локализовать причину радикулопатии при сколиозе или компрессии спинного мозга. Такая визуализации облегчается выполнением КТ после миелографии, так как при наличии контраста легче определить место и характер компрессии содержимого позвоночного канала. КТ без контраста показывает только сужение позвоночного канала.

При исследовании мочевыводящей системы необходимо учитывать нередкое сочетание деформаций позвоночника, особенно врождённых, с патологией элемента этой системы. УЗИ почек и внутривенная пиелография дают достаточно информации, способной повлиять на решение ортопеда при планировании оперативного вмешательства.

Лабораторная диагностика сколиоза

Лабораторные тесты включают общие анализы крови и мочи, биохимические показатели функций печени, исследование свёртывающей системы крови. В обязательном порядке определяют группу крови и Rh-принадлежность. проводят реакцию фон Вассермана и анализы для выявления СПИДа. Так же рутинно исследуют функцию внешнего дыхания. Крайне желательно определение иммунного статуса, чтобы при необходимости провести в предоперационном периоде коррекцию. При наличии биомеханической лаборатории появляется возможность оценить особенности походки больного в до- и послеоперационном периодах. Это позволяет дополнительно объективизировать результат коррекции деформации позвоночника с точки зрения нормализации функций локомоции и восстановления баланса туловища. Обязательная диагностика сколиоза для вертебрологической клиники – фотографирование больного с трех точек до и после операции, а также на этапах наблюдения.

Источник