Оперировать или не оперировать позвоночника

Общество AOSpine в своем новостном бюллетене опубликовало любопытную статью профессора Hans Jörg Meisel по поводу процесса принятия решения хирургом об оперативном лечении.

Приведу здесь свой любительский перевод из моего блога. Если у кого-то будут замечания, с радостью их приму.

Может ли современная медицина балансировать между желанием вылечить и пониманием того, когда надо остановится?

Они говорят, что “старость не приходит одна”, плохое здоровье – один из самых распространенных спутников. Современная медицина успешно увеличила продолжительность жизни, но плодами этого успеха является значительное увеличение количества возрастных заболеваний и связанных с ними расходов на медицинскую помощь. Это приносит многочисленные проблемы для врачей и хирургов и привносит сложную этическую дилемму для повседневной практики: в какой момент мы говорим “нет” операции?

Один из основных принципов международного здравоохранения – правило не “не навреди”, не зависимо насколько мало вмешательство – это воздействие на организм пациента. Все сводится к профессиональному решению хирурга, перевешивают ли преимущества возможные риски. Как было упомянуто в статье [1] BMJ в 1999 году: “Хорошие хирурги знают, как оперировать, получше знают, когда нужно оперировать, а лучше всего, когда не оперировать… Нужна мудрость, опыт, сила и мужество не вмешиваться. В минуту, когда хирург разрезает кожу или врач прописывает лекарство, наносится ущерб. Преимущество лечения будет преодолевать этот вред под контролем врача”.

Альтернативные методы лечения

Это ни в коем случае не четкое решение для любой медицинской дисциплины, но чаще применяется для пациентов со сложными заболеваниями или для тех, кто приближается к концу своей жизни. Во-первых, конечно, есть вопрос об исходах – операция лучший вариант лечения? Например, стеноз позвоночного канала, одна из наиболее распространенных возрастных проблем позвоночника, наблюдаемая у 8-11% американцев [2], хирургия при этой патологии часто рассматривается в самую последнюю очередь и применяется, когда другие варианты лечения были исчерпаны. Врачи склонны прибегать к консервативному подходу с самого начала, назначая противовоспалительные препараты или инъекции кортикостероидов с лидокаином. В то время как предыдущие исследования утверждали, что такое лечение было неэффективным в контроле над болью, ретроспективная серия случаев [3], опубликованная в New England Journal of Medicine в октябре 2015 года предполагает, что эпидуральные инъекции стероидов за короткий период достигают положительного эффекта. Это побудило исследовательскую группу Бостонского университета призвать к проведению дополнительных исследований консервативных методов лечения.

Клиническая инерция

Хирурги могут пересмотреть научную литературу и проанализировать результаты статистики перед принятием решения, пациенты же подходят к решению более эмоционально, они воспринимают операцию в качестве мероприятия рискованного, но необходимого для “излечения”. В статье [4] из General Surgery News, доктор Margaret Schwarze, доцент University of Wisconsin, расположенного в Мэдисоне, упоминает термин “клиническая инерция”, в котором выражает “существуют силы, толкающие вас оперировать, даже если вы считаете, что хирургия бесполезна, и что результат может не быть приемлем для пациента”. Точка зрения доктора Schwarze подтверждается результатами ее исследовании [5], в котором было опрошено четыре фокус-группы из 37 пожилых пациентов и две фокус-группы из 17 хирургов. Исследуемые посмотрели видео о хронически больной 79-летней женщине, после чего им предложили сделать выбор между хирургическим лечением и паллиативной помощью. Многие из пожилых людей приравнивали операцию к “жизни”, а паллиативную помощь к “смерти”, заключив при этом, что “лучше умереть, пытаясь”. Они находились под неправильным восприятием того, что операция восстановит здоровье.

В группе хирургов, напротив, было множество реакций: некоторые отказались предлагать операцию, когда они чувствовали, что нет практически никакой вероятности положительного исхода; другие заявили, что они направят решение пациента в сторону консервативной стратегии. И только небольшая группа считала, что их обязанность – объективно представить все варианты, и пусть решает пациент.

В некоторых европейских странах, таких как Германия, эта этическая дилемма была удалена из уравнения целиком законодательно. Так медицинские сотрудники должны объективно представить все возможные варианты лечения для пациента, оставляя им право принятия решения о дальнейших действиях.

Требование к рассудительности

Эта смешанная реакция специалистов в исследовании Schwarze подчеркивает важность профессионального мнения и опыта для того, чтобы принять решение индивидуально в конкретном случае, если оно будет зависеть от хирурга. К сожалению, “клиническая инерция” Schwarze среди неопытных хирургов может ощущаться наиболее остро. В 2010 году исследование [6] Imperial College of Medicine, расположенного в Лондоне, стремилось проанализировать процесс принятия решений в неотложной хирургии. Методология предусматривала полу-структурированные интервью, чтобы понять, как специалист решает, когда оперировать (фаза 1), а когда наблюдать (фаза 2). В течение исследования 22 общим хирургам на различных этапах были заданы вопросы по поводу того, будут ли они оперировать и какова их уверенность в результатах лечения для пациента. Исследование ожидаемо показало, что хирурги, имеющие стаж менее пяти лет были менее уверены в результатах лечения пациентов. Несмотря на это, эта категория хирургов решила выполнить значительно больше количество операций (40 +/- 4%), по сравнению с их более опытными коллегами (18 +/- 2%).

Нагрузка на медицину

Плохие хирургические результаты не только имеют потенциально катастрофические последствия для пациентов и их семей, но и огромное давление на медицинских работников. Исследование 2013 года [7] в JAMA Internal Medicine обнаружило, что в условиях интенсивной терапии, 11% пациентов получили бесполезное лечение на сумму 2,6 млн. долларов. В Великобритании затраты на ненужные операции – это главная проблема для NHS Institute for Innovation and Improvement, который стремится изменить здравоохранение путем разработки новых методов, технологий и улучшения руководства. Сообщается, что некоторые процедуры, например операции при варикозном расширении вен, неэффективны в устранении симптомов пациентов, они не считаются полезными клинически. Поэтому, NHS в Англии и Уэльсе тратит значительные средства на лечение хронической венозной недостаточности [8]. Институт также показал [9], что один из четырех пациентов NHS в очереди на ортопедическую операцию был оставлен без лечения, в основном потому, что у них либо были противопоказания, или они сами не желали лечиться хирургически. Это подчеркивает важность предоперационной оценки и планирования для обеспечения пациента полной информацией о порядке проведения лечения и его прогнозе.

Конечно, финансовое бремя в хирургии работает в обоих направлениях: в то время как страны с национальными службами здравоохранения чувствуют нагрузку от ненужных плановых операций, у частных медицинских служб деньги могут затмить здравый смысл в процессе принятия решения.

Двухсторонняя связь

В то время как медицина вкладывает значительные средства в новые технологии, многие врачи призывают к увеличению инвестиций в обучение, чтобы вооружить относительно неопытных в коммуникации хирургов, пониманием того, что означает «качество жизни» для отдельных пациентов. А также дать им возможность эффективно объяснить риски и преимущества операции. Доктор Schwarze пишет [10]: “Для того, чтобы определить, целесообразна ли для них хирургия, пожилые пациенты должны представить, как результаты хирургического лечения могут повлиять на их общее состояние здоровья. Вместо получения дополнительной информации, пациенты больше нуждаются в интерпретации того, что прогностически значат для них риски хирургического лечения.”

В конечном счете, хирурги, оказывающие медицинскую помощь самых высоких стандартов, обладают не только техническим мастерством или инновациями. У них прежде всего есть опыт и мудрость, чтобы действительно прислушаться к тому, что означает “здоровье” для их пациентов.

Список литературы:

BMJ 1999; 318:0 https://www.bmj.com/content/318/7180/0.1
Kotz D 2015. ‘Spinal stenosis: When is surgery the best option?https://health.usnews.com/health-new…inal-stenosis-when-is-surgery-the-best-option
Perloff M, Savino A 2015. Letter to Pain Medicine.https://www.spinalsurgerynews.com/20…cal-treatment-of-lumbar-spinal-stenosis/12567
Stem V (2015) To operate or not: surgical choices and end of life care General Surgery News.https://www.generalsurgerynews.com/V…News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602
Nabozny M, Kruser J, Steffens N, Brasel K, Campbell T, Gaines M, Schwarze M. (2015) Constructing High-Stakes Surgical Decisions: Is It Better to Die Trying https://www.pubfacts.com//Toby+C+Campbell
Szatmary P, Arora S, Sevdalis N. (2010) To operate or not to operate? A multi-method analysis of decision-making in emergency surgery.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392432
JAMA Intern Med 2013;173:1887-1894https://www.generalsurgerynews.com/V…News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602
https://www.bmj.com/content/318/7180/0.1
https://www.institute.nhs.uk/scenari…ish_that_the_patient_needswants_surgery.html
https://www.generalsurgerynews.com/V…News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602

Источник

05 сентября 2016

Гайтан Алексей

Нейрохирург, к.м.н.

На вопросы отвечает нейрохирург Европейского медицинского центра, к.м.н. Гайтан Алексей.

1. Нужно ли оперировать грыжу (протрузию) межпозвоночного диска? Все ли грыжи оперируются?

Грыжи и протрузии межпозвоночных дисков встречаются достаточно часто, но не все больные нуждаются в хирургическом лечении. Этот вопрос нужно рассматривать и решать индивидуально с каждым пациентом. Прежде всего важна клиническая картина заболевания и состояние больного! Кроме того важно оценить, каких размеров грыжа (протрузия), как она расположена, на какие структуры воздействует, размер позвоночного канала и т.д. В любом случае необходима консультация нейрохирурга. Только специалист может решить вопрос о показаниях к операции.

2. Когда нужно оперировать грыжу диска?

Как правило, основным показанием к операции служит прогрессирующая неврологическая симптоматика. Это может быть болевой синдром, устойчивый к консервативному лечению в течение 5-8 недель. Операция может понадобиться и в более ранние сроки, если сильные боли в ноге не снимаются современными лекарствами, фасеточными и неврональными блоками. Также показанием к хирургическому лечению является прогрессирующая слабость в ноге (чаще сгибателей и разгибателей стопы).

Появившиеся нарушения функций тазовых органов (нарушение контроля за мочеиспусканием и дефекацией), слабость в ногах и снижение чувствительности в аногенитальной зоне при наличии грыжи диска являются показанием для незамедлительного хирургического лечения. Все современные технологии медикаментозных блокад и малоинвазивного микрохирургического и эндоскопического лечения больных с грыжами дисков представлены в нашей клинике.

3. Что такое протрузия межпозвоночного диска?

Это выпячивание межпозвоночного диска (пульпозного ядра) без разрыва фиброзного кольца. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к тому, что дегенерированное пульпозное ядро разрывает фиброзное кольцо. Развивается экструзия и секвестрация, с выпадение фрагментов грыжи в спинно-мозговой канал. На этапе протрузии межпозвоночный возможно использование малоинвазивных технологий. За последние годы появились эффективные методики, в частности, применяемая в нашей клинике холодноплазменная нуклеопластика, которая позволяет через прокол кожи, без разреза, под рентгенологическим контролем произвести процедуру воздействия на диск с помощью специального электрода с температурой на кончике около 75 град.

При этом диск несколько уменьшается в размерах, как бы «усыхает», перестает сдавливать нервные структуры и, как следствие, болевой синдром проходит. Что очень важно, протрузия не увеличивается в размерах и не перерастает в грыжу, которая требует открытой операции. Однако надо помнить, что никакие хирургические процедуры не в состоянии остановить дегенеративный процесс в позвоночнике. Дальнейшая судьба больного зависит от всего комплексе реабилитации и соблюдения пациентом ортопедического режима. Рекомендации по соблюдению гигиены поз и движений доступны по ссылке: https://sibneuro.ru/book.pdf

4. Чем опасна протрузия межпозвоночного диска?

Во-первых, протрузия диска часто вызывает боль в поясничном отделе позвоночника, устойчивую к консервативному лечению.Во-вторых, протрузия диска зачастую увеличивается со временем. Через 3-5 лет без должного лечения и несоблюдения ортопедического режима на месте протрузии обнаруживается уже грыжа диска в виде экструзии и выпадения секвестра. При наличии у пациента протрузии диска в настоящее время может выполняться операция: холодноплазменная нуклеопластика.

5. Что такое стеноз позвоночного канала? Чем он опасен и что нужно делать, если на МРТ (КТ) поставили такой диагноз?

Стеноз – это сужение позвоночного канала. Позвоночный канал – это трубка диаметром в среднем 15 мм. Бывает врожденно широкий позвоночный канал до 20 мм. Обычно о стенозе (абсолютном) говорят при сужении позвоночного канала меньше 10 мм, об относительном стенозе – меньше 12 мм. Существует много причин стеноза. Это может быть врожденная особенность организма. Бывает также, что в результате дегенеративных процессов и травм позвоночника происходит увеличение объема и оссификация (окостенение) межпозвоночных дисков или суставов позвоночника. В результате чего происходит сужение позвоночного канала, то есть его стеноз.

6. Какие симптомы возникают при стенозе позвоночного канала?

Долгое время стеноз себя никак не проявляет. На определенном этапе (это индивидуально), у пациента появляются боли, разнообразные по интенсивности и месту возникновения. У некоторых пациентов начинает прогрессировать слабость в ногах, возможно похудение ног. Характерным клиническим признаком стеноза позвоночного канала является перемежающаяся хромота. С течением времени и прогрессированием заболевания пациент может преодолеть без остановки и отдыха все меньшее расстояние из-за развивающейся слабости в ногах.

7. Что нужно делать, если на МРТ (КТ) поставили такой диагноз?

В первую очередь нужно обратиться к специалисту, спинальному нейрохирургу. Нужно ли оперировать, когда и как – это решается индивидуально, но необходимо помнить и понимать, что главная задача операции – это приостановить прогрессирование слабости в ногах (ногах и руках, если это стеноз шейного отдела позвоночника). Болевой синдром также достаточно успешно лечится хирургическим путем. Очень часто пациенты приходят уже на костылях или их привозят в кресле-каталке. И в этой ситуации, как правило, удается помочь, но, к сожалению не всегда, особенно если слабость в ногах (или ногах и руках) была достаточно длительное время.

8. Что такое гемангиома тела позвонка? Чем она опасна и что нужно делать, если ее выявили на МРТ (КТ)?

Это доброкачественное сосудистое новообразование в теле позвонка. Чаще гемангиома встречается как случайная находка при проведении МРТ (КТ) по поводу грыж дисков, травм и т.д. Имеет значение в первую очередь размер гемангиомы, а также прогрессирование размера гемангиомы (делается МРТ через год, желательно на том же аппарате и смотрится, увеличилась она или нет). Если гемангиома достаточно большая (это оценивает специалист по МРТ (КТ) и спинальный нейрохирург), то позвонок, в котором она находится, может сломаться даже от незначительной нагрузки, и это может потребовать открытой операции по стабилизации позвоночника.

У гемангиомы есть еще один симптом. Это бывает не всегда, но при больших или растущих гемангиомах встречается достаточно часто. Это болевой синдром в позвонке. Как правило, это не очень сильная, но постоянная боль.

Если эта гемангиома больших размеров, то существует высокая степень риска перелома позвонка. В настоящее время появилась операция, которая делается через прокол кожи под рентгеновским контролем – вертебропластика, то есть введение в тело позвонка специального медицинского костного цемента, укрепляющего позвонок. Болевой синдром, как правило, проходит. Эта операция выполняется в нашей клинике.

9. Что такое остеопороз? Как он проявляется? Чем опасен и как его лечить?

Остеопороз – это заболевание, в результате которого костная ткань теряет свою плотность. Чаще всего он возникает у женщин после менопаузы. Нередко остеопороз встречается при постоянном приеме гормональных препаратов, например у пациентов с бронхиальной астмой или ревматическими заболеваниями. Проявляется остеопороз зачастую болью в костях (позвоночнике, руках, ногах). Осложнением остеопороза могут быть переломы костей конечностей и позвонков. Лечится остеопороз обычно эндокринологами и терапевтами, существуют препараты для его лечения и они назначаются специалистами. При переломе позвоночника на фоне остеопороза необходима консультация спинального нейрохирурга для решения вопроса о его лечении. Методика вертебропластики – введение через прокол кожи специального медицинского костного цемента – доказала свою высокую эффективность.

Оценить

Средняя: 5,00 (1 оценка)

Источник

Насколько может быть рискованной операция по удалению межпозвоночной грыжи – этот вопрос задает чуть ли не каждый пациент, приходящий на консультацию нейрохирурга и кому требуется подобная операция. Это и понятно: начитавшись в интернете страшилок о том, как люди становятся инвалидами после операций на позвоночнике и насмотревшись фильмов, где как-правило показывают “очень сложную” операцию, во время которой обязательно возникает внештатная ситуация, а в воздухе постоянно визит напряжение, порой невозможно найти в себе силы, чтобы разрушить подобные стереотипы. Однако, забегая вперед, сразу скажем, что это лишь стереотипы, а современные операции на позвоночнике хоть и сложные, но очень умные и безопасные. Риски, присущие нейрохирургическому вмешательству, отсуствуют (присутствует так называемый общеоперационный риск, связанный с наркозом, присущий любой операции). Тем не менее, если вас все еще беспокоит вопрос о том, опасно ли удаление межпозвонковой грыжи, попробуем ответить на него простым языком.

Удаление межпозвоночной грыжи в шейном отделе позвоночника

Пожалуй, самый потенциально опасный сегмент позвоночника с точки зрения хирургического вмешательства – это шея. На уровне шейного и грудного отделов позвоночника проходит спинной мозг, малейшее повреждение которого может обернуться серьезными последствиями. Действительно, раньше, когда врачи-нейрохирурги еще не обладали всем тем огромным спектром технологий и методик, которые доступны сегодня, была потенциальная опасность повредить спинной мозг и лишить пациента подвижности. Однако сейчас, удаление грыжи в шейном отделе производится с помощью такого доступа, при котором полностью исключается контакт со спинным мозгом.

Операция по удалению грыжи в шейном отделе позвоночника маленькая и аккуратная. Выполняется через небольшой разрез по кожной складке на шее спереди, при этом пациент лежит на спине. Нейрохирург заходит к цели (межпозвоночной грыже) под таким углом, при котором полностью исключается физический контакт со спинным мозгом. В современных нейрохирургических операционных, как у нас, на замену эндоскопу уже давно пришел специальный ранорасширитель, который позволяет не только провести операцию по удалению грыжи через такой же небольшой разрез, как при эндоскопической операции, но и значительно повышает качество и безопасность самой операции. Ведь нейрохирург работает не с двухмерной картинкой на экране, а использует суперсовременный электронный интраоперационный микроскоп: видит трехмерную картинку и может использовать намного больше нейрохирургических инструментов. В операциях по удалению межпозвоночной грыжи в шейном отделе позвоночника обязательно выполняется стабилизация оперированного сегмента при помощи кейджа или искусственного межпозвонкового диска.

Удаление межпозвоночной грыжи в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Наименьшую потенциальную опасность представляет собой операция по удалению межпозвоночной грыжи в пояснице. Спинной мозг у большинства людей анатомически заканчивается на уровне первого и второго поясничных позвонков, поэтому при оперировании сегментов, где наиболее часто возникают грыжи (L3-L4-L5-S1), полностью отсутствует какой-либо риск его повреждения. Конечно же, в любом отделе позвоночника, в т.ч. поясничном есть потенциальная опасность повредить нервный корешок, что чревато сильными болями, потерей чувствительности и функций в нижних конечностях, однако современные технологии, а также испольуемые методики доступа, применяемые в нашем отделении, также полностью исключают возможность их повреждения.

Операция по удалению грыжи в поясничном отделе позвоночника выполняется через небольшой разрез. Используется тубусный ретрактор (ранорасширитель) и электронный интраоперационный микроскоп последнего поколения, позволяющие максимально сохранить целостность прилегающих тканей и мышц и повышающие эффективность и безопасность операции. При определенных анатомических особенностях пациента в операциях по удалению грыжи в поясничном отделе дополнительно используется технология нейрофизиологического мониторинга, позволяющая нейрохирургу во время операции убедиться в том, что нейрохирургический инструмент находится на безопасном расстоянии от нервных корешков. В операциях по удалению грыжи в поясничном отделе позвоночника также выполняется стабилизация сегмента во избежание возникновения рецидива грыжи и сохранения качества жизни пациента после операции без ограничения по физическим нагрузкам.

Удаление межпозвоночной грыжи – безопасно!

Современные нейрохирургические технологии шагнули далеко вперед и при грамотном применении способны обеспечить полную безопасность для пациента, тем более в таких идеально выверенных и хорошо технически отработанных операциях, как удаление межпозвонковой грыжи. Современные операции на позвоночнике очень умные, небольшие и безопасные, и выполняются в нашем отделении ежедневно. Доверяйте опыту профессионалов своего дела, изучайте вопрос, и не верьте страшилкам, о которых пишут в интернете.

18 августа 2015 г.

Эта статья…

Источник