Операция по спондилиту позвоночника
Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
а) Укладка пациента и анестезия при операции по поводу спондилита и дисцита поясничного отдела позвоночника:
– При вмешательствах на уровнях проксимальней L4 используется забрюшинный фланковый доступ. Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
– При вмешательствах в области пояснично-крестцового сочленения пациента укладывают в положение на спине и используют забрюшинный доступ из срединного переднего вертикального разреза. Под поясницу для поддержания нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника подкладывается валик, а нижние конечности несколько сгибаются и отводятся для расслабления подвздошно-поясничной мышцы.
– Также возможно использование транспсоас-доступа, однако такой доступ больше подходит в случаях лишь ограниченного переднего дебридмента без передней декомпрессии.
– Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования.
б) Доступ:
– Выполняется стандартный забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника. Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. При использовании вертикального срединного доступа вдоль белой линии живота мобилизуется прямая мышца живота.
– В пределах доступа после идентификации забрюшин-ной клетчатки входят в забрюшинной пространство. Тупо мобилизуя пальцами ткани вдоль передней поверхности левой поясничной мышцы достигают крупных сосудов.
– На уровне L4 и выше лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно оттеснить крупные сосуды вправо, поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков. Анатомия в зоне вмешательства может быть в значительной мере искажена на фоне активного инфекционного процесса, а сосуды в связи с воспалительными изменениями тканей может быть достаточно нелегко мобилизовать.
Наиболее эффективна в этом отношении тупая мобилизация тканей с постоянным и контролируемым давлением по поверхности межпозвонковых дисков.
– Доступ к уровню L5-S1 осуществляется ниже бифуркации крупных сосудов после лигирования и рассечения срединных крестцовых артерии и вены. Доступ к диску L4-L5 может быть выполнен двумя способами: путем мобилизации и ретракции левых подвздошной артерии и вены в направлении слева направо, либо между левыми подвздошными артерией и веной.
В последнем случае левая подвздошная артерия отводится влево, а левая подвздошная вена – вправо за срединную линию, но только после лигирования и пересечения восходящей поясничной сегментарной вены.
– В межпозвонковый диск вводится спинальная игла, которая служит рентгенконтрастным маркером для локализации необходимого уровня вмешательства.
а – Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.
б – Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышцы живота.
в – Лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно сместить крупные сосуды вправо,
поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков.
в) Дебридмент и декомпрессия:
– Патологически измененная костная ткань тел позвонков и вещество межпозвонковых дисков удаляют костными кусачками и ложками.
– Некоторое количество пораженной ткани должно быть направлено на исследование. После получения необходимого объема материала начинается эмпирическая антибактериальная терапия.
– Остальные этапы декомпрессии выполняются согласно общим принципам, описанным в предыдущих разделах. Все патологически измененные и некротизированные ткани должны быть удалены в пределах границ здоровых и кровоточащих тканей.
– При формировании кпереди от дурального мешка эпидурального абсцесса выполняется стандартная декомпрессия протяженностью в поперечном направлении от одного корня дуги до другого. Полость абсцесса аккуратно очищают с помощью диссектора Пенфилда и тщательно промывают.
г) Передняя реконструкция:
– Если планируется передняя стабилизация позвоночника, то в первую очередь необходимо оценить анатомию и ход крупных сосудов на уровне нижних поясничных позвонков.
– После корпорэктомии реконструкция передней колонны осуществляется с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости. Если передняя стабилизация не планируется, трансплантат должен быть погружен в тела вышележащего и нижележащего смежных позвонков.
д) Задняя стабилизация:
– После передней декомпрессии и костной пластики на нижнепоясничном уровне мы рутинно прибегаем к сегментарному заднему спондилодезу. Такой подход позволяет нам достаточно быстро активизировать пациентов, снижает требования к послеоперационной иммобилизации и создает условия для формирования костного блока.
– В качестве фиксатора, как уже описано в предыдущих разделах, рутинно применяются педикулярные винты. Пациенту, чей случай представлен на рисунках ниже, как раз был выполнен задний спондилодез со стабилизацией педикулярными винтами.
– Решение о том, выполнять ли оба этапа вмешательства в течение одной анестезии или разбить операцию на два этапа, должно в каждом конкретном случае приниматься индивидуально.
– В отдельных случаях для лечения дисцитов и спондилитов нижнепоясничного отдела позвоночника задние вмешательства могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения. В таких случаях возможно применение заднего межтелового спондилодеза (PLIF) или трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF), методики которых описаны в других разделах настоящей книги.
Подходящими для использования названных методик случаями являются случаи с минимальным поражением костной ткани тел позвонков, когда инфекционный процесс ограничен главным образом межпозвонковым диском и замыкательными пластинками. При необходимости расширенного костного дебридмента показано применения переднего доступа.
– В настоящее время набирает популярность применение для реконструкции передней колонны позвоночного столба телескопических кейджей. Эта технология в отдельных случаях позволяет выполнить первым этапом стабилизацию позвоночника из заднего доступа, а вторым этапом – передний дебридмент.
В условиях неврологического дефицита, связанного с формированием эпидурального абсцесса, это позволяет первым этапом вовремя выполнить заднюю декомпрессию спинномозгового канала, а затем, в условиях уже восстановленной нормальной оси позвоночника, выполнить передний дебридмент и реконструкцию передней колонны с помощью такого кейджа, размер которого точно будет соответствовать размеру образованного дефекта.
Реконструкция передней колонны после корпорэктомии может быть выполнена
с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости.
е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:
– У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
– МРТ, режим Т1: признаки дисцита/спондилита L4-L5. МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
– После биопсии под контролем КТ пациенту назначена внутривенная антибактериальная терапия, однако улучшения на этом фоне не наступило, болевой синдром и признаки костной деструкции прогрессировали.
– Выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
а – У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.
На этом сагиттальном МР-скане в режиме Т1 имеются признаки дисцита/спондилита L4-L5.
б – МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.
в – Пациенту выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости.
Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.
г – Рутинное применение с целью задней стабилизации педикулярных винтов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника”
Оглавление темы “Операция при спондилите и дисците.”:
- Показания для операции при воспалении позвоночника (спондилите)
- Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
- Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника
- Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника
- Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
- Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника
Источник
Показания для операции на позвоночнике при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева)
Анкилозирующий спондилит (АС) – это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. В США ежегодно регистрируется 197 случаев этого заболевания на 100000 населения, с соотношением примерно 3:1 заболевание чаще встречается у мужчин.
Обнаружена взаимосвязь идиопатической серонегативной спондилоартропатии, анкилозирующий спондилит (АС) с антигеном HLA-B27 класса I. Наиболее часто при анкилозирующем спондилите (АС) поражаются крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, однако может наблюдаться и клинически значимое поражение периферических суставов.
Хроническое воспалительное поражение позвоночника приводит к постепенно формирующейся тугоподвижности его суставов, сглаживанию лордоза и усилению кифоза за счет разрушения и спонтанного блокирования позвоночно-двигательных сегментов. В конечном итоге это приводит к выраженному сагиттальному дисбалансу позвоночника с выраженной деформацией шейного, грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
а) Показания для операции при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева, АС). У пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) нередко недооценивается степень поражения шейного отдела позвоночника, поскольку прежде всего в глаза бросается в первую очередь поражение его других отделов. Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника может прогрессировать очень медленно, приводя в конечном итоге к анкилозированию его в положении максимального сгибания, когда подбородок пациента касается его груди.
Вопрос о корригирующей спондилотомии шейного отдела позвоночника встает тогда, когда пациенты вследствие прогрессирования кифоза начинают испытывать трудности с самообслуживанием. У пациентов могут наблюдаться такие проблемы, как дисфагия или невозможность поднять голову до такой степени, чтобы видеть впереди себя. Невозможность нормально смотреть вперед в значительной мере ограничивает повседневную активность пациентов, связанную в частности с передвижением, подъемами и спусками по лестнице.
Затруднение глотания твердой пищи может привести к нарушению питания. Кроме шейного отдела позвоночника определенный вклад в формирование кифотической деформации вносят грудной и поясничный его отделы.
Анкилозирование грудного отдела позвоночника в кифозированном положении обычно не прогрессирует до такой степени, при которой была бы показана хирургическая коррекция. При анкилозирующем спондилите (АС) усиление грудного кифоза обычно остается незамеченным благодаря исходно существующей кифотической установке этого отдела позвоночника.
Естественная кифотическая установка грудного отдела в сочетании с относительной узостью спинномозгового канала на этом уровне значительно увеличивает риск тракционного и ишемического повреждения спинного мозга при спондилотомиях.
Поражение поясничного отдела позвоночника при анкилозирующем спондилите (АС) проявляется болевым синдромом в нижней части спины, который сохраняется более трех месяцев, тутоподвижностью, ограничением объема движений и сглаживанием поясничного лордоза. При тяжелых фиксированных кифотических деформациях поясничного отдела позвоночника на фоне АС методом выбора является корригирующая спондилотомия.
Наиболее безопасной зоной для корригирующих вмешательств считается среднепоясничный уровень, т.е. уровень, где уже нет спинного мозга (конус спинного мозга заканчивается на уровне L1-L2). Коррекция кифотической деформации поясничного отдела позвоночника за счет спондилотомии может быть безопасней вмешательств на шейном уровне.
При сочетанных деформациях шейного и поясничного отдела позвоночника предпочтительней коррекция на поясничном уровне из-за соображений безопасности, а также потому, что она позволяет одновременно корригировать кифоз поясничного отдела и восстановить возможность пациента смотреть вперед. Пациентам с исходной кифотической деформацией шейного отдела позвоночника, у которых происходит перелом шейных позвонков, требующий хирургической стабилизации, корригирующая спондилотомия иногда может быть выполнена одновременно со стабилизацией.
б) Противопоказания для операции. Внесуставные проявления анкилозирующего спондилита (АС) включают поражение аорты, нарушения сердечной проводимости, пневмофиброз и амилоидоз почек. Внескелетные проявления анкилозирующего спондилита (АС) могут нести в себе значительный риск серьезных периоперационных осложнений, в т.ч. сердечно-легочной и почечной недостаточности. В ряде случаев тяжесть этих сопутствующих поражений может привести к тому, что риск хирургического вмешательства окажется неприемлемо высоким, поэтому необходимо самое тщательное обследование пациента.
Внепозвоночные скелетные проявления анкилозирующего спондилита (АС, например, сгибательные контрактуры тазобедренных суставов и коксартроз, могут усугублять кифотическую деформацию позвоночника за счет того, что пациент вынужден передвигаться с наклоном туловища вперед, что еще более ухудшает эффективный сагиттальный баланс позвоночника. Коррекция патологии тазобедренных суставов при АС является относительно безопасным и эффективным методом лечения и должна выполняться до того, как будет предпринято какое-либо вмешательство на позвоночнике.
а – Вид пациента с анкилозирующим спондилитом.
б – Анатомические уровни деформаций при анкилозирующем спондилите и их хирургической коррекции. 
Определение сагиттального вертикального и надбровно-подбородочного углов при подготовке к коррекции деформации позвоночника при анкилозирующем спондилите.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Техника операции задней шейной спондилотомии при анкилозирующем спондилите”
Оглавление темы “Хирургия болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилита).”:
- Показания для операции на позвоночнике при анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева)
- Техника операции задней шейной спондилотомии при анкилозирующем спондилите
- Техника операции на грудопоясничном отделе позвоночника при анкилозирующем спондилите
Источник
Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Если встает вопрос об оперативном лечении, то следует принимать во внимание несколько следующих его принципов:
– Наиболее важными этапами любого хирургического вмешательства по поводу инфекционного поражения позвоночника являются тщательная санация очага, декомпрессия (при необходимости), восстановление и сохранение стабильности позвоночника.
– В большинстве случаев при отсутствии микробиологического диагноза эмпирическая антибактериальная терапия должна продолжаться до выделения культуры возбудителя.
– Очаг поражения обычно локализуется в области передних элементов позвоночника, поэтому предпочтение обычно отдается передним вмешательствам, за исключением, пожалуй, некоторых поражений нижнепоясничного отдела, где манипуляции на нервных образованиях считаются достаточно безопасными и все необходимые вмешательства на передних элементах позвонков можно выполнить из заднего доступа.
– У пациентов нередко отмечаются выраженные системные признаки заболевания и связанные с этим проблемы с питанием, решать которые необходимо одновременно с вмешательством на очаге.
В свою очередь, ряд вопросов, касающихся хирургического лечения инфекционных заболеваний позвоночника, остаются спорными.
– Выбор межтелового опорного трансплантата. Ввиду значительной болезненности в зоне забора достаточно крупного по размерам костного аутотрансплантата (трикортикальный трансплантат из крыла подвздошной кости, малоберцовая кость или васкуляризированный фрагмент ребра) все большее распространение получают альтернативные методы реконструкции передней колонны позвоночного столба. Несмотря на возможные риски секвестрации и замедления процесса формирования костного блока хорошие результаты, согласно данных недавних исследований, получены при использовании с целью передней реконструкции после адекватного дебридмента активного очага инфекции аллокостных трансплантатов и титановых кейджей.
– Использование рекомбинантного человеческого костного морфогенетического протеина (rhBMP). На протяжении последних нескольких лет все чаще при различных ортопедических вмешательствах с целью стимуляции остеогенеза применяется rhBMP. В частности, благодаря своим остеоиндуктивным свойствам он довольно часто стал применяться и при спондилодезах. В существующих исследованиях пока не было показано увеличения числа осложнений или повышения смертности пациентов, связанных с использованием при инфекционных процессах rhBMP, однако такое его применение пока не подкреплено официальными рекомендациями.
– Использование стабилизирующих конструкций в условиях инфекционного процесса. Опасения, связанные с использованием в условиях активного инфекционного процесса стабилизирующих конструкций, привели к тому, что наиболее распространенной и эффективной практикой на сегодняшний день является вентральная реконструкция позвоночника с использованием опорных костных трансплантатов и задняя его стабилизация из отдельного доступа. В недавних исследованиях, однако, показано, что вентральная стабилизация позвоночника при неспецифических и специфических инфекционных его поражениях также может быть эффективной.
– Одновременное или этапное выполнение передних и задних вмешательств. Некоторые авторы предлагают выполнять задний этап вмешательства, заключающийся в стабилизации позвоночника, в отсроченном порядке для предотвращения «обсеменения» металлоконструкций, связанного с бактериемией, вызванной передним дебридментом очага инфекции. Доводы исследователей здесь вполне понятны, однако неясно то, насколько это необходимо. Авторы настоящей главы полагают, что решение в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально и основываться, главным образом, на том, насколько состояние пациента позволит выполнить второй этап по завершении первого.
Техники хирургического лечения дисцитов и спондилитов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника во многом напоминают таковые, используемые в лечения травматических и дегенеративных поражений позвоночника. Поскольку все эти методики достаточно детально описаны в отдельных статьях раздела нейрохирургия позвоночника https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/neiroxirurgia_pozvonochnika.html, в последующих статьях посвященных тематике инфекционных болезней позвоночника мы коснемся их лишь в общем, уделив внимание в свою очередь важным деталям, касающимся их применения при инфекционных заболеваниях позвоночника.
В условиях дисцита или спондилита все задачи,
касающиеся лечения этих заболеваний, нередко решаются без хирургического вмешательства.
а) Операция при эпидуральном абсцессе:
– Наиболее часто эпидуральные абсцессы встречаются в сочетании с дисцитами или спондилитами. Гематогенный механизм в формировании эпидурального абсцесса наблюдается достаточно редко.
– Эпидуральный абсцесс по сути своей ограниченный процесс, однако он может захватывать несколько позвоночно-двигательных сегментов. Большинство абсцессов локализуются в области грудного (51%) и поясничного (35%) отделов позвоночника в задних отделах эпидурального пространства. На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральные абсцессы чаще локализуются в переднем отделе эпидурального пространства.
– При отсутствии надлежащего лечения эпидуральные абсцессы приводят к развитию прогрессирующего неврологического дефицита.
– Методом выбора является хирургическое лечение, заключающееся в эвакуации абсцесса. При абсцессах поясничной локализации в отсутствии системных признаков воспаления и неврологического дефицита возможно консервативное лечение внутривенными антибактериальными препаратами на протяжении шести недель. Однако любые признаки развивающегося неврологического дефицита или отсутствие ответа на проводимое лечение являются показаниями к срочному оперативному вмешательству, о методиках которого мы уже говорили в этой главе.
– Твердая мозговая оболочка при абсцессах нередко окружена псевдокапсулой. Для адекватной санации абсцесса необходима тщательная и аккуратная мобилизация и удаление этой капсулы.
б) Послеоперационное ведение:
– Принципы послеоперационного ведения пациентов аналогичны таковым после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, выполненных по поводу травмы или дегенеративных заболеваний позвоночника.
– Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть продолжена до получения результатов микробиологического исследования и определения чувствительности возбудителя.
– Антибактериальная терапия при неспецифических инфекционных поражениях позвоночника должна продолжаться примерно до шести недель, при туберкулезе позвоночника – от шести месяцев до одного года. Для подбора режима антибактериальной терапии рекомендуется консультация соответствующих профильных специалистов.
– Эффективность проводимого лечения оценивается на основании данных мониторинга динамики СОЭ и С-РБ. После операции назначаются повторные рентгенологические обследования и КТ, призванные выявить признаки несостоятельности фиксации, формирования ложных суставов или рецидива абсцессов мягких тканей. Роль МРТ и сцинтиграфии в оценке послеоперационной динамики заболевания до конца пока не изучена.
в) Осложнения. Осложнения хирургических вмешательств по поводу инфекционных поражений позвоночника аналогичны осложнениям, наблюдаемым при вмешательствах по поводу травм или дегенеративных заболеваний позвоночника. Неэффективная эрадикация возбудителя может быть следствием неадекватной санации очага или неправильного подбора режима и продолжительности антибактериальной терапии, а также следствием миграции трансплантата на фоне погрешностей техники вмешательства или неадекватной стабилизации позвоночника. Кроме того, причиной замедленного заживления операционной раны, послеоперационных инфекционных осложнений может стать недостаточное питание пациента.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника”
Оглавление темы “Операция при спондилите и дисците.”:
- Показания для операции при воспалении позвоночника (спондилите)
- Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
- Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника
- Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника
- Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
- Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника
Источник