Операция на позвоночнике инструменты

Как известно, основными мотивами показания к оперативному вмешательству служат хронические боли, наличие повреждения нервов и спинного мозга или опасность в поражении спинномозговых структур, непродуктивность или нецелесообразность консервативной терапии.

Именно боль заставляет человека решиться на операцию.

Спинальные нарушения в различной степени тяжести происходят у многих людей, причем четкой тенденции по половому и возрастному принципу предрасположенности нет. Недуги позвоночной системы встречаются даже у новорожденных, и такой грубый порок, как спина бифида, – яркий тому пример. Надобность операции рассматривается индивидуально, но даже при проведении хирургии при данном диагнозе, шансы на полное восстановление ребенка низкие. К счастью, встречаемость соответствующей формы врожденной аномалии, которая заключается в неполном закрытии позвоночных дужек, составляет только 1-3 случая на 1000 новорожденных.

Грыжа поясничного отдела.

Что примечательно, основная доля из всех известных заболеваний спины приходится на пояснично-крестцовый отдел. Так, по данным некоторых медицинских источников, пациенты первично обращаются к врачу с жалобами на вертебральный синдром в пояснице примерно в 75% случаев, в шее – в 25%, в грудной области – в 5%. Главной причиной ощущения дискомфорта в хребтовых зонах является грыжа позвоночника или деформация позвоночного столба.

Патологические явления, связанные со спиной, могут быть совершенно не причастны к позвоночнику. Например, липома на спине, которая является доброкачественным подкожнолипидным образованием, формирующимся из соединительной жировой ткани. И, несмотря на кажущуюся безобидность новообразования, его лечат посредством хирургических методов. Непосредственная близость с позвоночными структурами может спровоцировать их сдавливание, включая не только костные и хрящевые элементы, но и сосуды с нервными образованиями. Сильно прогрессирующая липома или ее разновидность атерома, способна трансформироваться в трудноизлечимую раковую опухоль.

Липома.

Да, существуют заболевания, которые могут в тяжелом проявлении вынуждать применять хирургическое вмешательство на спину: сколиоз, межпозвоночные грыжи, переломы позвонков, опухоли и многие другие. Для каждого клинического случая будет своя высокоэффективная методика операции.

Операция по удалению атеромы представляет собой иссечение кистозной капсулы, липосакцию или лазерное выжигание.
Оперативное вмешательство по выпрямлению спины заключается в коррекции искривленного уровня и задней фиксации позвоночника внутренней опорной металлоконструкцией.
Грыжевое выпячивание ликвидируют при помощи декомпрессионной микродискэктомии, эндоскопии или нуклеопластики.
Разрушенные позвонки восстанавливают путем цементопластической коррекции или, если разрушение серьезное, путем трансплантации костного материала и установки металлических стабилизаторов.

Схема установки искусственного диска.

В одной статье невозможно охватить тот массивный объем информации обо всех известных медицинских проблемах, локализирующихся в области спины, и лечебных тактиках. Поэтому изложим далее только самые основополагающие моменты, относящиеся к рассматриваемой нами теме.

Проблемы со спиной: где лечат лучше?

В Федеральном центре нейрохирургии, расположенном в Новосибирске, делают высокотехнологичные вмешательства на позвоночнике. По профилю спинальной хирургии клиника занимает почетное место в пределах РФ. У хирургов оперируются взрослые и дети, а после операции, отзывы утверждают сказанное нами, предоставляется хорошая реабилитационная помощь под патронажем ЛФК-методистов.

Если же вы планируете выехать за пределы российской или украинской территории, советуем пройти спинальную операцию в Чешской Республике, ее по праву во всем мире называют – «королевой» ортопедии и травматологии. К тому же, в этой стране при образцовой системе ортопедической и реабилитационной медицины отмечены самые доступные цены: в 2 раза меньше, чем в Германии, в 2,5-3 раза, чем в Израиле.

Как проходит операция

Первое, что всех без исключения волнует: какую делают анестезию в спину и будет ли ощущаться дискомфорт во время процедуры. Сразу ответим, что при правильном подборе вида, дозы наркоза и грамотном его введении чувствительность оперируемой зоны будет полностью отсутствовать, то есть, пациент комфортно перенесет все манипуляции, совершенно не ощущая никакой боли. Что касается вида анестезиологического обеспечения, оно подбирается с учетом типа выбранной методики операции, состояния здоровья больного в целом и возрастными особенностями.

В первую очередь хирург и анестезиолог будут предварительно смотреть, есть ли непереносимость у пациента на составляющие вещества. Чтобы не вызвал в интраоперационный и послеоперационный периоды наркоз последствия, на предоперационном этапе подготовки обязательно проводится специальное тестирование организма на аллергический фактор. Если аллергия зафиксирована, будет подобрана эффективная замена стандартному компонентному составу анестезии.

В структуре всех оперативных вмешательств на спине основополагающими способами обезболивания являются: местный или общий наркоз.

Местное анестезиологическое пособие возможно при незначительной патологии и/или миниинвазивной операции (эндоскопической, пункционной, пр.), при этом его могут комбинировать с седацией. Седативные компоненты вводят капельным путем в вену.
Общий наркоз, по большей мере эндотрахеальный, применяется, как правило, при микрохирургии и открытых вмешательствах на позвоночнике. В момент операции пациент будет погружен в состояние глубокого хирургического сна.

Перейдем к не менее важному аспекту, касающегося лечебно-операционного процесса. Хирурги спинальных отделений, идущие в ногу со временем, задействуют щадящие технологии, которые:

предельно минимизируют степень травматичности;
обеспечивают экстраточность проводимых манипуляций;
сокращают до минимума риски последствий;
значительно уменьшают сроки госпитализации;
способствуют быстрому послеоперационному восстановлению.

Во время хирургии.

Сеанс хирургической терапии зависит от рода проблемы. К примеру, для ликвидации часто встречаемого компрессионного фактора пациента располагают на операционный стол – лежа на спине (чаще при шейных формах) или на животе. Далее аккуратно производится небольшой по размерам разрез кожи (1,5-4 см) в нужной проекции и, собственно, начинается работа миниатюрными инструментами над удалением, например, всего диска или только ее выступающей патологической ткани, частичном подпиливании дужки позвонка, неполной резекции суставных отростков. Только при необходимости, возможно, в оперируемый отдел поставят стабилизирующую систему. Она, в зависимости от показаний, может быть сделана из стойкого титанового сплава, полимерных материалов, биорассасывающихся имплантатов или представлять собой конструкцию, сочетающую несколько типов материалов одновременно.

Если же брать во внимание заболевания, которые не связаны непосредственно с позвоночной системой, такие как, предположим, липомы кожи, локализирующиеся над позвоночником, то хирургическому воздействию подвергают большие новообразования. В ходе вмешательства используется простой местный наркоз. Жировик, образовавшийся под кожей, вскрывают путем экономного рассечения кожных покровов, чтобы извлечь капсульное содержимое. После удаления рану сшивают, используя косметическую технику наложения швов. Содержимое липомы отправляют на гистологическую экспертизу.

Швы и шрам на спине после операции

Чтобы врач-хирург выполнил разрез и смог подобраться к проблемному сегменту, не подвергая пациента страданиям, как выяснили, анестезиолог делает укол в спину для сильного анестезирующего эффекта на ограниченном участке или проводит общую анестезию. Иногда доступ выполняется не через разрез с последующей установкой расширителя, а через создание пункционного отверстия. Поэтому швы при некоторых вмешательствах могут и не накладываться вовсе, достаточно будет наложения антисептической повязки. Но в преобладающем количестве случаев после операции проводится ушивание краев раны специальным шовным материалом по своеобразной технологии для отдельного типа осуществленной процедуры.

Шов после удаления грыжи.

Размер шва зависит от вида используемого метода и масштабов оперируемой площади. Если выполнялась коррекция сколиоза, шов будет сделан самый максимальный, и может проходить даже вдоль всего хребта. Операция на одном позвоночном сегменте предполагает небольшой разрез, длина которого может соответствовать 1-8 см. Снимаются швы только после нормального сращения кожных покровов, обычно процедура извлечения нитей из раневой зоны назначается спустя 7-12 суток после оперативного вмешательства.

После фиксации.

Почему болит спина после операции

После любой операции болевые ощущения – это нормально, поэтому сразу паниковать не нужно, ведь на позвоночнике и околопозвоночных тканях выполнялась глубокая инвазия. Со временем боли в спине постепенно сокращаются и к концу реабилитационного периода обычно полностью исчезают.

Но что делать, если боли в спине остались, несмотря на то, что рана благополучно зажила, корсет носится в соответствии с полученными предписаниями. Первыми делом, об этом нужно оповестить своего лечащего доктора. Причин может быть много, почему заболела спина, от естественных непатологических до очень серьезных, угрожающих инвалидностью:

медленно протекающие в организме репаративно-регенерационные процессы вследствие индивидуальной специфики организма человека;
некорректно выполненная процедура хирургического лечения (травма инструментами спинного мозга, нервно-сосудистых структур, неправильная резекция той или иной анатомической единицы, неверная постановка имплантата или трансплантата и др.);
некачественная реабилитация (несоблюдение в точности всех ограничений и лечебных мероприятий, форсирование нагрузок, долгое использование или преждевременная отмена корсета и других ортопедических изделий, пр.);
выход из строя (поломка, трещина, разбалтывание и т. д.) имплантированного устройства, если применялась стабилизирующая операция;
рецидив основной патологии или развитие вторичных заболеваний (стеноз, артроз, нестабильность позвонков и др.).

Выяснить природу болевого синдрома и ответить, почему ширяет в спине или ноет, способен только специалист. Многие осложнения, например, пережатие и атрофия нервных структур (пациент говорит – «боль отдает в конечность», «не чувствую ногу или руку»), чреваты полной обездвиженностью верхних или нижних верхних конечностей. Цените собственное здоровье и не затягивайте с визитом к врачу, чтобы не допустить необратимых изменений!

Упражнения после операции на спине

После любой перенесенной спинной операции назначается гимнастика на укрепление мышц костно-мышечного корсета, которая позволит быстро и качественно возобновить нормальную подвижность позвоночника и суставов. Именно гимнастика играет основополагающую роль в предупреждении осложнений. Ее рекомендует сугубо хирург или инструктор по части реабилитологии. Выполнять предложенный комплекс поэтапной ЛФК нужно весь восстановительный период, причем основную часть вашей физической реабилитации необходимо проходить строго под контролем специалистов.

Упражнения делаются мягко и спокойно, без рывков и без насильственных (через боль) движений. К тренировкам приступают в самое ближайшее время после хирургии, зачастую уже на следующий день, даже если пациенту пока не разрешено вставать с постели. Физкультуру начинают легкие, неотягощенные упражнения (изометрические сокращения мышц, вращение кистями рук, ротация стоп и движение ими на себя/от себя, поднятие ровных конечностей над поверхностью, сгибание/разгибание колена в положении лежа и др.). Постепенно комплекс физических тренировок расширяется и усложняется, но только по показаниям врача.

Примерно через 1,5-2 месяца рекомендуются занятия в бассейне, которые превосходно одновременно и разгружают, и укрепляют спину. Когда окончательно завершено послеоперационное восстановление, после потребуется посетить специализированный санаторий. Пройти курс курортно-санаторного лечения имеет огромное значение, так как он поможет надежно закрепить достигнутый в процессе основной реабилитации терапевтический эффект, а также усилить функциональные возможности и отлично повысить выносливость опорно-двигательного аппарата.

Источник

ТОП 10:

Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике:в последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения.

При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции.

Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника.

Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше.

При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую S-образную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга.

Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине.

Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного.

Хирургический инструментарий:

1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты)

Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов.

Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты.

Инструменты для операций на позвоночнике: кусачки костные типа Янсена, кусачки Егорова-Фрейдина, кусачки костные окончатые, стамеска желобоватая, скребок, распатор прямой, ложка отогнутая вниз .

Спинномозговая пункция(синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга,достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии.

Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга.

Техника: спинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII—LIV или LIV—LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для спинномозговой пункции направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки . После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Г-образную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки.

Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока.

Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования, неизвестность этиологии комы, травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области.

Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию.

Ламинэктомия.

Ламинэктомия – операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: слабость; онемение; боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: инфекция; кровотечение; сгустки крови, повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; ожирение; преклонный возраст; курение.

Подготовка к процедуре

Врач может провести или назначить следующее: медицинский осмотр; рентген – тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ – тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма – специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы, компьютерная томография – типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Анестезия.Могут применяться следующие виды анестезии:

– общая анестезия – блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть.

– спинальная анестезия – блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину.

Техника:

Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез – операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками.

Способы фиксации позвоночника при переломах.

Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором – возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов,что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника. Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры – фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп.

Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике.

При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией.

Операции при спинномозговых грыжах.

Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков.

От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте истечения ликвора давно отказались, как не оправдавшей надежд. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому наложенные швы «прорезаются» и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Приходится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых грыжах.Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводятся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязательно, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро.

Техника:удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи на границе измененных тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной гипотензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конечная нить, спинной мозг) осторожно освобождают. Этот момент особенно важен для предупреждения усугубления неврологических нарушений и профилактики синдрома фиксированного спинного мозга в дальнейшем. Все манипуляции проводят с использованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микрокоагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При большом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применением участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного канала даже при его больших размерах пластически не «закрывают». Все попытки костной пластики, которые применяли ранее, в настоящее время отвергнуты ввиду малой эффективности и увеличения числа осложнений при их применении.

Закрытие кожного дефекта при спинномозговых грыжах часто представляет значительные сложности из-за размера дефекта. Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Это создает, с одной стороны, дополнительную герметизацию субдурального пространства, с другой — обеспечивает сближение краев кожной раны. Натяжение ее краев недопустимо, так как это чревато прорезанием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно применение способа растяжения тканей за счет проведения надрезов (насечек) апоневроза перпендикулярно линиям натяжения тканей, что обеспечивает увеличение размера кожно-апоневротического лоскута, при этом сохраняется достаточное кровоснабжение тканей. Возможно применение перемещения тканей, основанного на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной ране. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что позволяет ушить основную рану, наложить направляющие швы на дополнительные разрезы. Первично окаймляющий разрез кожи для уменьшения натяжения тканей может быть «переведен» в дугообразный, ромбовидный, Т-образный или другой формы, чтобы обеспечить сведение краев раны и уменьшить их натяжение. Значительно реже в ургентной хирургии спинномозговых грыж применяют пересадку кожно-апоневротического лоскута на ножке, свободную кожно-мышечную пластику с питающим сосудом.

В послеоперационном периоде требуются проведение активных лечебных мероприятий по предупреждению и лечению воспалительных осложнений со стороны легких, мочевого пузыря и почек (антибактериальная терапия), многократные перевязки и обработки раневой поверхности, снижение ликворного давления для предупреждения повторной ликвореи. Активную реабилитацию нарушенных функций начинают после снятия швов, заживления операционной раны и купирования воспалительных осложнений.

Источник