Операция на позвоночнике а если порок сердца

Американские исследователи провели количественную оценку риска сердечного приступа [1] и остановки сердца у детей при проведении операции на позвоночнике, выяснив, что вероятность подобного развития событий крайне низка.

Несмотря на то, что подавляющее большинство операций на позвоночнике у детей абсолютно безопасны и не несут за собой негативных последствий, отдельные нервно-мышечные нарушения влекут за собой риск сердечного приступа, – к таким выводам пришли исследователи из Детского центра больницы Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Children’s Center) [2] .

Нервно-мышечные нарушения – это патологии, характеризующиеся нарушением функции произвольной мускулатуры, снижением или утратой двигательного контроля, наступающие в результате поражения как собственно мышц, так и вследствие дисфункции нервно-мышечного соединения, поражения периферических нервов или мотонейронов спинного мозга. К нервно-мышечным нарушениям относятся, в частности, заболевания мышц (прогрессирующие мышечные дистрофии, митохондриальные и воспалительные миопатии), заболевания нервно-мышечного соединения (миастенический синдром Ламберта-Итона, миастения, врожденный миастенический синдром), заболевания периферических нервов (мононейропатии, полинейропатии, плексопатии, радикулопатии и полирадикулопатии), а также заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, спинальные мышечные атрофии).

В результатах исследований, опубликованных в ноябрьском выпуске журнала Spine, указывается на наличие риска сердечного приступа (хотя и совсем небольшого) при проведении операции на позвоночнике именно у детей, эти знания, теперь, помогут хирургам и медицинскому персоналу выработать наилучший план при возникновении подобных ситуаций.

Выводы исследователей основаны на оценке результатов 2639 операций на позвоночнике, проведенных в Детском центре больницы Джонса Хопкинса и в Техасской детской больнице шотландского устава в Далласе (TSRHC, Texas Scottish Rite Hospital for Children in Dallas) в период с 2004 по 2014 год.

Авторы исследований особо подчеркивают, что риск сердечного приступа у детей во время проведения операции на позвоночник крайне невелик: приступы был зафиксирован лишь у 11 пациентов (из которых один пациент скончался, десять детей были успешно реанимированы) из 2639 прооперированных, что составляет менее 0,5 %.

В частности, из результатов исследований следует, что дети с такими нервно-мышечными нарушениями, как детский церебральный паралич [3] , расщепление позвоночника [4] и мышечная дистрофия [5] в три раза чаще подвержены сердечному приступу и остановке сердца во время операций по выпрямлению позвоночника (шестеро из одиннадцати детей, перенесших сердечный приступ, имели нервно-мышечные нарушения).

В восьми случаях из одиннадцати, остановка сердца была вызвана дисбалансом электролитов или проблемами с кровообращением, что, по словам ученых, не удивительно, учитывая, что у маленьких детей меньший объем крови и низкое кровяное давление, они больше подвержены циркуляторному шоку.

Шок – патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей, сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций кровообращения дыхания, обмена веществ, нервной системы. Циркуляторный шок – опасное для жизни состояние, характеризующееся низкой перфузией [6] крови к тканям, в результате повреждения клеток и/или недостаточности функций тканей. Типичными проявлениями циркуляторного шока является низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение и признаки плохой перфузии органов-мишеней (потемнение и потеря сознания, суточная моча выводится в крайне низких объемах).

Также, у детей быстрее, чем у взрослых может развиться электролитный дисбаланс. Другой причиной сердечного приступа и остановки сердца может являться аллергическая анафилаксия, нерегулярное сердцебиение, респираторные осложнения и проблемы дыхательных путей.

Подавляющее большинство детей имеют легкую форму сколиоза [8] и не нуждаются в ранних коррекциях или оперативном вмешательстве [9] . Тем не менее, дети, у которых сколиоз сопровождается нервно-мышечными нарушениями, как правило, имеют более серьезное искривление позвоночника, в таких случаях операция необходима в гораздо более раннем возрасте, когда дети наиболее восприимчивы к хирургическим вмешательствам и анестезии и чаще подвержены серьезным осложнениям.

При сердечном приступе, работа сердечной мышцы останавливается совершенно, либо сердечный ритм становится хаотичным, беспорядочным, в результате чего нормальная доставка крови к органам и тканям нарушается. Остановка сердца представляет собой смертельную опасность, однако, в больнице показатели выживаемости при сердечном приступе значительно выше, чем за ее пределами. При остановке сердца требуется кардиопульмональная реанимация [10] или воздействие электрошоком с дефибриллятором для восстановления нормального сердечного ритма.

При проведении операций на позвоночнике, детей укладывают на живот, но если происходит остановка сердца, ребенка необходимо оперативно перевернуть на спину для проведения реанимационных мероприятий.

Доктор Спонселлер утверждает, что многие обстоятельства, которые могут привести к остановке сердца у детей при проведении операций на позвоночнике заранее предусмотреть невозможно, однако, зная о риске, можно повысить степень готовности, сократить время реагирования медицинского персонала при возникновении осложнений.

Примечания

При написании новости о том, что при проведении операций на позвоночнике у детей, присутствует небольшая вероятность сердечного приступа с остановкой сердца, в качестве источников, использовались материалы информационных и медицинских интернет-порталов, сайтов новостей ScienceDaily.com, TheSpineJournalOnline.com, HopkinsMedicine.org, Heart.org, Sgmu.ru, GPma.ru, Википедия, а также следующие печатные издания:

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

• ранний или поздний постинфарктный период;
• ИБС, стенокардия;
• нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
• повышенный или пониженный уровень артериального давления;

Пациенты с гипертонией входят в группу риска из-за возможных осложнений во время операции

• оперированный и не оперированный порок сердца;
• возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

• Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
• Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

Антикоагулянтный препарат прямого действия

• Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Мужчина на консультации у кардиолога

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Антихолинергичесий препарат для премедикации

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

Итак, мы договорились о том, что неправильно воспринимать операцию на позвоночнике как отчаянный поступок, к которому можно прибегнуть исключительно от безысходности. Всему свое время и место. Но при этом приходится признать, что любая операция таит в себе определенный риск и ни один здравомыслящий хирург не дает гарантий успешного исхода (собственно, именно этим медицина и отличается от ремонта кофемолок). С этой точки зрения страх перед операцией легко объясним, но вот только он обычно не имеет ничего общего с осознанием реальных опасностей.

Существует хорошо известный механизм, благодаря которому величину риска всегда преувеличивают: новости об удачной операции на позвоночнике не распространяют просто потому, что рассказывать особо не о чем. Человек делится информацией только с близкими, возвращается к нормальной жизни и не ходит по другим врачам. Но о плохом результате узнают многие. Страдания продолжаются и в проблему вольно или невольно вовлекаются родственники, друзья, коллеги и даже незнакомые люди. Вы бы никогда не узнали, что у вашего соседа удачно удалили грыжу диска. Но если он не может ходить, то вы наверняка поинтересуетесь причиной его проблем. И неважно, имела операция на самом деле какую-то связь с инвалидностью или нет, но именно такое впечатление сложится у большинства окружающих. Врачи тоже попадают в подобную ловушку — они чаще сталкиваются с плохими результатами только потому, что пациенты с хорошими к ним не приходят.

Так каков же реальный риск операций? Если говорить об опасности для жизни, то для человека моложе 65 лет риск погибнуть во время операции на позвоночнике в 2 раза ниже, чем в ДТП, и в 1,5 раза ниже, чем от руки убийцы (для жителя России в течение одного года). Операция немного опаснее, чем полет на самолете или поезде, и примерно равна риску погибнуть от удара молнии за 23 года жизни. А вот роды несут в себе в 3 раза больший риск, чем удаление грыжи диска. Наконец, курение опаснее для жизни как минимум в 2500 раз. Поэтому для курящих такой пустяк, как удаление грыжи диска, и вовсе не должен быть поводом для беспокойства.

Не только осложнения являются проблемой, но также и отсутствие эффекта, на который рассчитывали врач и пациент. Такая ситуация может возникнуть даже после качественной операции, которая действительно была нужна. Иногда уже после операции возникают проблемы с позвоночником, которые не имеют к ней никакого отношения. Не стоит сразу винить хирургов: понятно, что операции приходится делать тем, у кого со спиной не все в порядке, а значит, вполне могут возникать и новые неприятности. Доля таких пациентов составляет от 3 до 12% в различных клиниках. Большинство больных, которые попадают в это число, вынуждены оперироваться повторно. Увы, результаты повторных операций в среднем хуже.

Таким образом, вы должны знать, что риск операций на позвоночнике не столь уж и велик. Операция по удалению грыжи диска у относительно молодого человека вполне безопасна в отношении жизни, а у подавляющего большинства и вовсе проходит гладко.

Отказываясь от операции, имейте в виду, что решение это также может нести в себе риск. Кроме того, имейте в виду, что вы выбираете не результат, а лишь вероятность того или иного исхода — даже самый лучший врач не может дать стопроцентной гарантии.