Операция на позвоночник сколиоз в турнера

СТРУКТУРА

[ подразделения, список отделов, информация о персонале ]

Клинический отдел

ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА

ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ТЯЖЕЛЫХ СТЕПЕНЕЙ

Сколиоз – неразрешенная медико-cоциальная проблема. Частота его по данным различных авторов составляет от 3,0 до 10%. Применяемые методы консервативного лечения при сколиозе I-II степени в 2 – 18,1% случаев не обеспечивают благоприятного исхода болезни. Деформации позвоночника прогрессируют, наступают грубые нарушения осанки, ухудшается функционирование внутренних органов.

В отделении патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И. Турнера детям с тяжелыми формами сколиоза проводится этапное оперативное лечение. За последние 10 лет по данной методике пролечено более 300 больных и наш опыт свидетельствует, что данный метод обеспечивает долгосрочный положительный результат. Максимально возможная коррекция деформации и стабилизация достигнутого результат при отсутствие осложнений достигается применением трехкомпонентной, этапной методики оперативного лечения которая включает в себя:

1. Предоперационную подготовку;

2. Клиновидную вертебротомию, дискапофизэктомию тел позвонков входящих в дугу деформации с периодом скелетного вытяжения;

3. Коррекция и стабилизация деформации эндокорректором с применение спондилодеза (образования собственного костного блока).

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КИФОСКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Хирургическое лечение больным с сколиотической деформацией показано, когда угол искривления основной дуги, измеренный по методике Кобба, превышает 60°, а темп прогрессирования – свыше 10° в год.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ КИФОСКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Оперативное лечение противопоказано при наличии у больного дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации, когда снижение основных показателей функции внешнего дыхания превышает 70% от возрастной нормы.

Грубые аномалии развития позвоночника и спинного мозга, делающие невозможным использование металлоконструкций.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

Задачами предоперационной подготовки являются:

1. Мобилизация деформации;

2. Улучшение общего состояния, повышение резервных возможностей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.

I компонент

ВАРИАНТЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ДИСКАХ И ТЕЛАХ ПОЗВОНКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ДЕФОРМАЦИИ И ВОЗРАСТА БОЛЬНОГО

В зависимости от тяжести исходной деформации и возраста больного применяются два варианта вмешательства на передних отделах позвоночника – дискэктомия, дискапофизэктомия. Они направлены на хирургическую мобилизацию деформации, создание условий для межтелового спондилодеза (заявка № 99108926, приоритет от 29.04.99г.) и служат подготовительным этапом перед коррекцией деформации металлическим дистрактором и задним спондилодезом (лицензия АОЗТ “АРЕТЕ”, г. Санкт-Петербург, регистрационный № 42/18-439-0629 от 24.04.98 МЗ РФ, серия М № 006184).

II компонент

КРАНИО-ТИБИАЛЬНОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

После выполнения операции дискэктомии или дискапофизэктомии больной переводится в положение на спине для наложения кранио-тибиального вытяжения, которое проводится в течение последующих 4-6 недель для увеличения мобильности позвоночника и адаптации сосудистых и нервных структур к изменяющейся анатомии позвонков. Для осуществления данной манипуляции необходимо иметь краниальную скобу (рис.1), состоящую из полудуги с двумя винтовыми стержнями, погружная часть.; две скобы состоящие из полудуг ЦИТО или полуколец аппарата Илизарова и фиксаторов двух взаимно перекрещивающихся спиц. Таким образом, на теле больного формируются три точки фиксации – одна краниальная и две каудальных, что позволяет в дальнейшем осуществлять тракцию как за обе конечности, так и асимметрично за одну в случаях, когда требуется коррекция перекоса таза во фронтальной плоскости.

Рис. 2_00 1. Краниальная скоба.

Всем больным в период проведения скелетного вытяжения проводится дыхательная гимнастика. Проведенными в институте исследованиями установлено, что под влиянием тракционной подготовки мобильность деформации по сравнению с исходными функциональными возможностями увеличивается в среднем на 31°, что составляет 40 – 50%.

III компонент

УСТАНОВКА ДИСТРАКТОРА И ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ

Завершающим этапом оперативного лечения кифосколиоза является коррекция деформации позвоночника дистрактором и задняя костно-пластическая фиксация, позвоночник блокируется на всем протяжении искривления и дополнительная коррекция уже не предусматривается.(патент № 2162664, патент № 214651), (заявка № 99125539 приоритет от06.12.99г.)

	Рис. 2_00 2. Дистрактор в сборе.
	Рис. 2_00 3. Фотографии и спондилограмма больной Л., 14 лет. Диагноз: диспластический, правосторонний грудной кифосколиоз IV степени. Стандартный вариант установки дистрактора.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ ДИСТРАКТОРОМ НИДОИ им. Г.И. ТУРНЕРА И ЗАДНЕЙ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Стабильность конструкции при операциях позволяет обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации больного в послеоперационном периоде. Учитывая большое количество инородных материалов, вносимых в организм больного, профилактике гнойных осложнений уделяется особое внимание. В начале операции внутривенно больному вводится антибиотик широкого спектра действия. В дальнейшем продолжается антибактериальная терапия еще 7 – 10 дней в зависимости от состояния больного, причем, часть суточной дозы вводится в рану. Перед выпиской больной снабжается шинно-кожаным корсетом для постоянного ношения в течение 1,5 – 2 лет.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Операционная угловая коррекция находится в пределах 60 – 85% от величины исходной деформации (рис.9,10), отмечается тенденция к уменьшению ротационного компонента, потери коррекции в отдаленные сроки после операции практически нет.

	Рис. 2_00 4. Фотографии и спондилограммы больной М., 15 лет. Диагноз: диспластический, правосторонний грудной сколиоз IV степени.
	Рис. 2_00 5. Фотографии и рентгенограммы больной В., 16 лет. Диагноз: диспластический, правосторонний грудной сколиоз IV степени.

Среди осложнений зафиксирован перелом стержня дистрактора в двух случаях и смещение верхних крюков у двух больных.

Неврологических осложнений и нагноений не было.

Эффективность метода составила 98%, о чем свидетельствуют отдаленные результаты трехкомпонентной методики хирургического лечения кифосколиотической деформации тяжелых степеней. Рис. 2_006-010.

Источник

СТРУКТУРА [ подразделения, список отделов, информация о персонале ] Клинический отдел ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАЧАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА (ДС) Лечение детей и подростков с деформациями позвоночника и грудной клетки – актуальная медико-социальная проблема. Частота больных с патологией позвоночника по данным ряда исследователей составляет от 3,0 до 17,3 % от числа обследованных детей и подростков (Садовой М.А., Фомичев Н.Г.,1997, Поздникин Ю.И. с соавт.,1998, Николаева А.А., 2000). Рассматривая вопросы раннего лечения сколиотической деформации позвоночника и грудной клетки, целесообразно говорить о предупреждении их прогрессирования. Актуальным остается вопрос разработки методов консервативного лечения на ранних стадиях деформации позвоночника. Применяемые методы консервативного лечения при сколиозе I-II степени в 2-18% случаев не обеспечивают благоприятного исхода болезни (Кон И.И.,1989, Odom, 1994, Kohashi, 1996). Несмотря на проводимое консервативное лечение, у 16-22 % больных сколиотическая деформация продолжает прогрессировать (Комаревцев С.Л. и др.,1991, Renshaw, 1995, Aronsson et. al. 1999) (рис. 1). Для выработки рациональной программы комплексного консервативного лечения необходимо оценить исходное состояние ребенка и состояние костной ткани позвоночника. Комплексное обследование детей с начальными формами ДС: ортопедические и неврологические осмотры; рентгенография; остеосцинтиграфия; ультрасонография; ЭМГ и ЭНМГ; термография, проба Минора В.Л.; стабилография; динамометрия мышц туловища; силовая выносливость; антропометрия. Применение комплекса обследования-рентгенографии, остесцинтиграфии, ультрасонографии и термографии позволяет оценить состояние костной ткани позвоночника при начальных формах идиопатического сколиоза, прогнозировать его течение и выбрать рациональную тактику лечения (рис. 2, 3). Диспластический сколиоз [ДС] целесообразно представлять, как синдромокомплекс сколиотической болезни, характеризующейся многоуровневым поражением органов и систем. Многоуровневые поражения при ДС: 1. Нейротрофические нарушения: изменения тонуса вегетативной регуляции; изменения уровня метаболизма костной ткани позвоночника; нарушение темпов формирования позвоночника (рис. 4). 2. Нейромышечные нарушения: асимметрия электрогенеза паравертебральных мышц; качественные изменения ЭМГ-сигнала; дисбаланс регуляции мышечного тонуса и позы (рис. 5). 3. Соединительнотканные нарушения: синдром гипермобильности; несостоятельность дисково-связочного аппарата позвоночника (рис. 6). Раннее ортезирование с использованием различных модификаций корсетов и реклинаторов позволяет успешно решать задачи устранения биомеханических нарушений. Консервативное лечение должно проводиться в полном объеме с момента установления диагноза ДС и эффективность его оценивается при этапных обследованиях ребенка, не реже 2 раз в течение каждого года наблюдения (рис. 7). Принципы консервативного лечения ДС: раннее; комплексное; этапное (преемственность лечебных факторов); до завершения формирования скелета (Risser IV, V). В настоящее время комплекс консервативного лечения детей и подростков с диспластическим сколиозом включает: ортопедический режим (рациональный режим ортостатической и горизонтальной “разгрузки” позвоночника), лечебную гимнастику, ортезирование, физиотерапевтическое лечение и лечебное плавание, лечебное питание. Лечебная гимнастика является основным составляющим компонентом комплексного консервативного лечения (Овечкина А.В., Суворова В.А., Дрожжина Л.А.,1999). Целью лечебной гимнастики является формирование навыков правильной осанки и создание мышечного корсета. В результате применения физических упражнений у всех детей достигается косметический эффект – улучшение осанки, а также формируется мышечный корсет с увеличением мышечной массы и силовой выносливости мышц (Зайдель О.П.,1976, Овечкина А.В. с соавт.,1999) (рис. 8). Оценивают эффективность лечебной гимнастики контролем статических и динамических показателей выносливости ребенка. Для коррекции нейромышечных нарушений при начальных формах ДС рациональным является применение многоканальной электростимуляции (ЭС), как в покое, так и в ходьбе (рис. 9). При более выраженных формах ДС целесообразно применение латеральной электростимуляции. Takashima в 1985 г., с использованием компьютерного моделирования сколиотической деформации, доказали, что LESS дает большую коррекцию при сокращении боковых мышц туловища (m. latisimus dorsi, mm. intercostales), так как длинный рычаг сокращения обеспечивает наибольшее выпрямление дуги деформации. Наиболее эффективное расположение электродов – латеральное для сколиоза (по передней, средней или задней подмышечным линиям), медиальное (паравертебрально) для кифоза. Верхушечный позвонок или ребро – центр поля стимуляции. Стимуляция должна проводиться обязательно в пределах первичной дуги искривления, без перехода на компенсаторные дуги. Механизм LESS – в основном биомеханический, когда мышечные сокращения вызывают выпрямление позвоночника (рис. 10). Одной из первых работ, подтверждающих факт вхождения нервов в костную ткань, является исследование M. De Verney (1700). В своём докладе на заседании Парижской академии наук он продемонстрировал данные, полученные им при изучении трупов человека и результаты экспериментов над собаками, которые показывали, что нервы входят в кость вместе с кровеносными сосудами. Установив иннервацию остеобластов, Castro (1930), Гайворонский Г.И. (1983) пришли к заключению, что оссификация кости в большей степени связана с влиянием нервной системы (рис. 11). Для воздействия на нейротрофические процессы формирования позвоночника мы применили чрезкожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). ЧЭНС позволяет воздействовать через афферентную часть рефлекторной дуги на сегментарный аппарат спинного мозга и стимулировать процессы энхондрального формирования позвоночника (рис. 12, 13). С учетом вышеизложенного местом приложения воздействия физических факторов лечения является миелодисплазия на выявленном уровне. Достоверным фактом выявления уровня дисплазии является локализация и протяженность первичной дуги искривления позвоночника. Все факторы физических методов лечения можно разделить на две группы: общего и локального воздействия (рис. 14). 1. К факторам общего воздействия можно отнести: бальнео- и гидротерапию (минеральные, жемчужные, соляно-хвойные, грязеразводные ванны); климатотерапия: солнечные, воздушные ванны, морские купания, закаливание; ультрафиолетовое облучение по общим методикам; транскраниальная электротерапия; магнитно-импульсная стимуляция, магнитотерапия; диетотерапия. 2. К факторам локального воздействия можно отнести: свето- и лазеротерапия; тепловые процедуры; волновая терапия; ультразвуковая терапия; лекарственный электрофорез; электростимуляция (мышечная стимуляция и ЧЭНС). Ортезирование, как метод лечения сколиоза, применяется с использованием корсетов различных модификаций (Milwaukee, Wilmington, Boston, КРО-21, 14 и т.д.) на протяжении уже более чем полувека. Целью применения корсетов является стабилизация деформации и биомеханическая коррекция искривления в процессе роста ребенка (рис. 15 ДС низкой локализации). Лечение корсетом предполагает длительное его ношение, как в течение суток, так и лет, до завершения костного формирования скелета. Корсет назначается при величине угла деформации 20 и более градусов (Cobb), при прогрессирующих формах заболевания (Harrington, 1968). Эффективность применения корсетов для остановки прогрессирования деформации зависит от начального угла деформации, при котором было назначено протезирование (рис. 16). Так, при назначении корсетов при деформациях от 20 до 40 градусов (Cobb), эффективность их применения достигает 70%, от 40 до 65 градусов – 50%, а при деформациях выше 65 градусов всего 30% и рассматривается как вариант предоперационной подготовки (Lonstein, Winter, 1988, Montgomery, Willner, Appelgren, 1990, Rosenthal, 1999, Kooijman, 1999). Но лечение с использованием корсетов, вследствие длительности применения, приводит к ограничению жизненной активности пациентов и гипотрофии мышечного корсета туловища. После завершения лечения корсетом наблюдается период отвыкания, который может продолжаться до 12 месяцев (Odom, 1994). Тем не менее, применение корсета является методом выбора при лечении прогрессирующих форм сколиотической болезни и позволяет уменьшить число детей со сколиозом, требующих хирургической коррекции(Winter, 1998). Резюме: Таким образом, применение раннего комплексного консервативного лечения начальных форм ДС позволяет стабилизировать деформацию, в отдельных случаях добиться коррекции, и в целом уменьшить число детей, нуждающихся в оперативном лечении (рис. 17, 18). Mатериалы подготовлены И.К. Филипповым

Читайте также:  Назначили электрофорез на позвоночнике

Источник