Операции по установке стимулятора в позвоночнике
Костецкая Ксения Андреевна специалист отдела «Нейро», компания ИМПЛАНТА (St. Jude Medical)
В практике многих спинальных хирургов нередки случаи, когда пациенту проведены неоднократные оперативные вмешательства: микродискэктомия, радикулолиз, фасетэктомия, а боли, стойкие и упорные, продолжают мучить его, ухудшая качество жизни, заставляют человека чувствовать себя беспомощным в обществе.
Не смотря на быстрое развитие современного хирургического оборудования, по данным статистики, нейрогенная боль после оперативного вмешательства развивается в 20-40% случаев. Такой синдром называют «Синдром Оперированного Позвоночника» или FBSS (Failed Back Surgery Syndrome).
Если опираться на английское название синдрома, можно подумать, что эти боли – результат неудачной операции. Это совсем не так: операции, как правило, проведены блестяще: хирургу удаётся стабилизировать позвонки или провести виртуозное удаление грыжи, но боль, нейрогенная боль, простреливающая, жгущая, начинает развиваться, несмотря на отсутствие физиологической причины.
Международная ассоциация по изучению боли даёт такое определение FBSS: «Поясничные (или шейные) боли неизвестного происхождения либо персистирующие боли, которые сохраняются, несмотря на проведённое оперативное вмешательство, или возникающие после данного вмешательства в той же самой анатомической области».
Пациенты, у которых развивается Синдром Оперированного позвоночника, как правило, обращаются к неврологу, проходят курс фармакотерапии (нестероидные противоспалительные препараты, миорелаксанты, наркотические анальгетики, антидепрессанты) и/или пользуются физиотерапевтическими аппаратами, что часто оказывает положительный эффект. Но со временем могут развиться медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. По данным американской статистики, ежегодно насчитывается до 50 тысяч таких случаев.
На этом этапе лечения у пациента не остаётся больше других вариантов контроля боли, кроме хирургических. Один из способов устранения невралгии – прервать передачу болевых сигналов. Например, провести процедуру невротомии – её делают на нервной ткани, чтобы предотвратить передачу болевого сигнала. Но это рискованно, а самое главное, данная процедура необратима.
В результате, после длительного безуспешного консервативного и хирургического лечения, через 3-6 месяцев пациент с FBSS может стать инвалидом пожизненно!
Единственным обратимым методом управления хронической болью на сегодняшний момент является нейромодуляция (или нейростимуляция). Принцип действия – тот же: пресекается болевой сигнал, идущий в головной мозг. Но! В организме не происходят необратимые изменения, связанные с операцией. Врач (а после и сам пациент) при помощи имплантированного устройства «закрывает дверь» перед болью: пациент перестаёт ощущать боль в связи с тем, что сигнал не может пройти. Так как устраняем мы именно боль, а не маскируем воспалительный процесс, то результат достигнут: без побочных действий (нет химического изменения), всё обратимо (все клетки организма, все нейроны целы, можно выключить стимуляцию – и всё вернётся; следовательно, если через 15, 20 лет будет создана новая технология, пациент сможет её попробовать, так как отсутствуют необратимые процессы).
Принцип действия стимуляции
Боль – это сигнал, который идет от анатомической зоны через спинной мозг к головному, а тот воспринимает его как болевой. Чтобы прервать этот сигнал до того, как он дойдет до головного мозга, можно послать дополнительный электрический импульс прямо к спинному мозгу именно в том месте, где нервные окончания больного органа входят в него (болевой сигнал не сможет пройти, и головной мозг не получит сигнал о боли). Принцип действия основан на теории Рональда Мельзака (Великобритания) и Патрика Уолла (Канада), которая была опубликована в 1965 году в американском журнале «Science». И через два года, опираясь на эту теорию, американский хирург Норм Шили проводит операцию по стимуляции спинного мозга для контроля за болью у пациента, страдающего раком. Вскоре стимуляторы спинного мозга начали активно применяться в противоболевой терапии. Сейчас в мире ежегодно имплантируется около 100 000 систем, а к следующему десятилетию (по прогнозам специалистов) эта цифра возрастёт до 240 000, за счёт увеличения больных с хроническими заболеваниями, расширения географического применения данной терапии.
Сертифицированная для управления хронической болью в спине, шее, руках и ногах нейростимуляция является проверенной терапией, которая уже более 40 лет применяется врачами по всему миру для улучшения качества жизни пациента. В России нейростимуляция входит в квоту по нейрохирургическому высокотехнологичному лечению.
Первую операцию по SCS (стимуляция спинного мозга) в СССР провел в 1987 году в НИИ Нейрохиругии им. Н. Н. Бурденко нейрохирург, профессор В. А. Шабалов. С 1991 года в России стали применять отечественные модели «Нейроэлект» (разработчик – В. А. Шабалов совместно с Всероссийским научно-исследовательским институтом оптикофизических измерений). К сожалению, материалы и качество моделей не приносили стабильный долгосрочный эффект. Начиная с 1995 года, стали доступны американские имплантируемые системы. Но все равно, это были лишь единицы: всего 5-10 штук в год. И только с 2001 года при финансировании Министерства Здравоохранения и Академии наук РФ количество таких операций и клиник (в которых они проводились) резко возросло: с 1 клиники в 2001 году до 18 к настоящему времени. Количество же имплантированных систем SCS в России к 2013 году превысило 1000. Сейчас стимуляция спинного мозга проводится на современных высокотехнологичных аппаратах повсеместно. Однако, нейростимуляция – не излечение причины, вызывающей боль, и не лечение заболевания. Она является терапией, которая создана для маскировки боли (блокирует болевые сигналы до того, как они достигнут головного мозга). В основном, нейростимуляцию применяют для терапии Синдрома Оперированного Позвоночника (FBSS) или пост-ламинэктомического синдрома и других нейропатий.
Нейростимуляция снимает только нейропатическую боль, другие же виды боли (такие, как зубная, кишечная, периодическая, острая при травмах и пр.) останутся, чтобы организм мог правильно справляться с внешними и внутренними факторами.
Рис. 1.Пульт пациента (St. Jude Medical Inc.) – устройство, при помощи которого пациент регулирует стимуляцию в заданных врачом пределах
Рис. 2. Генератор импульсов. Имплантируется в подкожный карман. Самый маленький стимулятор (Eonmini St. Jude Medical Inc.) – всего 10 мм в толщину
Рис. 3. Электроды для имплантации в эпидуральное пространство (St Jude Medical Inc.)
Операция по имплантации системы проводится, как правило, в два этапа:
1. На тестовом этапе она позволяет врачу вместе с пациентом оценить результат от терапии и понять, помогает ли ему этот метод. Тестовая имплантация – это операция под местной анестезией, когда нейрохирург, спинальный хирург или анестезиолог через иглу Туохи устанавливает специальный тестовый электрод на соответствующий позвоночный уровень, руководствуясь соматотопической картой. При синдроме оперированного позвоночника, как правило, это уровень Th11-L1. Далее электрод подключается к внешнему устройству, и невролог или клинический инженер компании-производителя начинает стимуляцию, проверяя, покрывает л стимуляция (парестезии) всю зону боли. Если нет, то под контролем рентгена хирург корректирует локализацию контактов электрода. Тестовый период может длиться от 2-3 до 7 дней. В это время пациент и врач принимают решение, устанавливать ли постоянную систему;
2. Имплантация постоянной системы, когда хирург выбирает, какой электрод лучше установить пациенту. Это зависит от характера боли: при более комплексной можно установить электрод с большим количеством контактов, при болях более точечной локализации можно снова по игле имплантировать цилиндрический электрод, далее туннелировать его к генератору импульсов.
Современные модели генераторов совсем не заметны под одеждой. К примеру, самый маленький стимулятор – всего 10 мм в толщину (Eonmini™ от St. Jude Medical Inc.).
Рис. 4. Программатор врача – компьютер, на котором врач задаёт все параметры стимуляции: частоту, ширину импульса, размер шага и терапевтическое окно интенсивности стимуляции
К основным преимуществам нейромодуляции можно отнести:
- нейростимуляция – это минимально инвазивный современный метод лечения хронических болей в спине;
- отсутствие деструкции нервной ткани;
- полная обратимость эффекта;
- коррекция лечения неинвазивна (к инвазивной коррекции можно отнести изменение положения электрода);
- соотношение «эффективность – стоимость». Генератор может работать от 10 лет и дольше (подзаряжаемые модели); пациент значительно сокращает или совсем перестаёт принимать медикаментозные препараты; уменьшается количество дней пребывания в больнице.
- и самое главное – улучшается качество жизни!
Материал предоставлен медицинским журналом «Частная практика», выпуск № 2(3)2014 «Хирургия», стр. 24-27
Источник
28 Февраль 2020
24648
Среди всех заболеваний особенную опасность для жизни и здоровья человека представляют патологии позвоночника. Во многих случаях они сопровождаются тяжелыми и, к сожалению, необратимыми изменениями в костных элементах, а также межпозвоночных дисках. Это создает серьезную угрозу для развития осложнений, вплоть до получения инвалидности. Поэтому во многих случаях только нейрохирургические операции могут исправить ситуацию. Практически в 65-70 % случаев для устранения имеющихся нарушений используются имплантаты разного рода.
Показания
Нейрохирургические вмешательства являются крайней мерой и используются в тех случаях, когда консервативные способы лечения оказываются неэффективными, а качество жизни больного постоянно снижается или возникает серьезная угроза здоровью или даже жизни. Операции не позвоночнике сопряжены с рядом рисков, поскольку в нем проходит спинной мозг, отвечающий за двигательные возможности всего человеческого тела и многих внутренних органов. Но в определенных случаях только они способны уберечь человека от инвалидности и других негативных последствий.
Таким образом, операция на позвоночнике с последующей установкой имплантата применяется при:
- травмах позвоночника, в частности осложненных компрессионных переломах, провоцирующих стеноз позвоночного канала, ущемление нервных корешков и тяжелую неврологическую симптоматику;
- спондилолистезе – нестабильности позвонков и склонности их смещаться относиться нормальной оси вниз и в стороны;
- прогрессирующем спондилезе – дегенеративно-дистрофическом заболевании, при котором наблюдается разрушение тел позвонков, что приводит к компрессии нервов;
- сколиозе IV степени – деформация позвоночника, провоцирующая выраженные боли и ограничивающая подвижность больного, она приводит к формированию горба, деформации грудной клетки и нарушению работы всех внутренних органов;
- прогрессирующих межпозвонковых грыжах, вызывающих сужение позвоночного канала и ущемление нервных корешков;
- доброкачественных и злокачественных новообразованиях позвоночника, оказывающих компрессионное воздействие на нервные структуры.
Пациентов направляют на консультацию к спинальному хирургу с серьезными неврологическими нарушениями, в частности усиливающимися болями в спине, отдающими в ноги, руки, а также нарушениями чувствительности или параличом. Решение о необходимости проведения операции принимается после комплексного обследования с применением МРТ, КТ, рентгена, УЗИ и ряда других обследований.
К помощи современных имплантатов прибегают при проведении:
- частичной или полной дискэктомии;
- ламинэктомии;
- декомпрессионных операций;
- корпэктомии;
- транспедикулярной фиксации и т. д.
Но эти операции не могут проводиться при:
- индивидуальной непереносимости материалов имплантатов;
- острых воспалительных процессах кожи или позвоночника;
- тяжелых аутоиммунных и системных заболеваниях;
- остеопорозе;
- нарушениях свертываемости крови.
Современные имплантаты, применяемые в спинальной хирургии и нейрохирургии
Позвоночные имплантаты представляет собой специальные конструкции разной формы и размеров, которые вживляются в позвоночник. В результате они берут на себя функцию стабилизаторов, корректируют расположение и высоту позвонков или полностью замещают отдельные из них.
Современные позвоночные имплантаты выпускаются не только для решения разных задач, но и в разных модификациях. Они производятся из инновационных материалов, полностью безопасных и биосовместимых с тканями человеческого тела. В роли таковых используются:
- титан;
- биополимеры и термопластичные полимеры;
- нитинол;
- лавсан;
- силикон;
- пористая керамика (редко).
Одними из крупнейших производителей позвоночных имплантатов являются:
- Johnson&Johnson company (США) – крупнейший международный концерн, выпускающий продукцию высокого качества как для спинальной хирургии, так и для челюстно-лицевой;
- Medtronic-Biotech (Франция);
- Paradigm Spine GmbH (Германия).
Современный ассортимент позвоночных имплантатов позволяет покрыть все потребности нейрохирургических отделений. Широкий выбор конструкций дает возможность решить практически любые проблемы с позвоночником у больных с разным уровнем материального достатка. Для каждого пациента выбирается оптимальная модель, которая будет максимально полно соответствовать анатомическим особенностям его позвоночника и выполнять поставленную задачу.
Все современные имплантаты представляют собой конструкции из отдельных пластин, винтов, пружин, скоб, цилиндров с крепежными элементами, кейджи или цельные эндопротезы дисков и позвонков. Их можно разделить на 2 группы:
- жесткие – обеспечивают неподвижную стабилизацию;
- динамические – создают возможность сохранить естественную подвижность позвоночно-двигательного сегмента, но отличаются большей стоимостью;
- гибридные (полуподвижные).
Современные имплантаты полностью удовлетворяют самым высоким требованиям нейрохирургии. Они обладают:
- 100% экологичностью и гипоаллергенностью;
- абсолютной биологической тканевой совместимостью;
- простотой установки при минимальных интраоперационных рисках;
- легкостью и высокой механической прочностью;
- устойчивостью к смещению;
- отсутствием необходимости в удалении без острой надобности;
- легкостью и высокой скоростью адаптации больного к имплантированному устройству;
- возможностью проводить рентген, КТ и МРТ в будущем.
Имплантаты особенно незаменимы при наличии прогрессирующей нестабильности позвонков. В таких ситуациях с их помощью удается зафиксировать позвонки в правильном положении, не давая им возможности смещаться за физиологические пределы. Вместе с этим они позволяют устранить даже очень мощные болевые ощущения, спровоцированные компрессионным синдромом. Как правило, имплантаты фиксируются на смежные позвонки с помощью винтов-саморезов. При этом специально разработаны модели для имплантации в шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы позвоночника.
Особенности и виды имплантатов шейного отдела позвоночника
Специально разработанные для имплантации в шейный отдел позвоночника конструкции точно повторяют анатомию позвонков этого отдела позвоночника и способны надежно стабилизировать его. Сегодня они представлены в достаточно широком разнообразии, что позволяет спинальному хирургу выбирать то устройство, которое будет максимально полно решать поставленные задачи.
Среди самых востребованных имплантатов для шейного отдела позвоночника:
- титановый сетчатый Mesh;
- телозамещающий телескопический имплантат ADD plus;
- стабилизирующий шейный кейдж HRC Cervical;
- эндопротез шейного межпозвоночного диска М6-С.
В шейном отделе позвоночника чаще всего возникают нарушения в результате получения травм, в особенности ДТП, что нередко приводит к необходимости проведения операции и установке имплантата.
При протезировании шейного отдела позвоночника пациенту рекомендуется оставаться в стационаре не более 2-3 дней. Но после этого важно пройти полноценную реабилитацию, чтобы имплантированная конструкция надежно прижилась. Восстановительный период после нейрохирургических операций на шейном отделе позвоночника занимает в среднем 2 месяца.
Титановый сетчатый Mesh
Имплантат представляет собой тонкостенный, полый внутри цилиндр с сетчатой структурой. Он предназначен для установки между телами позвонков с целью замены удаленного межпозвоночного диска и укрепляется специальной опорной пластиной.
Внутрь цилиндра во время операции нейрохирург помещает фрагмент собственной кости пациента, что обеспечивает постепенное обрастание костной тканью имплантата и надежную консолидацию позвонков между собой. В результате они срастаются, тем самым формируя единый костный конгломерат.
Телозамещающий телескопический имплантат ADD plus
Конструктивно имплантат образован телозамещающим кейджем и пластиной. Он изготавливается из титана и обладает дистракционными возможностями.
Телозамещающий телескопический имплантат ADD plus используется при отсутствии возможности восстановить тело позвонка, что спровоцировало необходимость его удаления, например путем корпэктомии. Он устанавливается в освободившееся пространство между телами сохраненных позвонков. Это позволяет сохранить нормальную высоту прооперированного отдела позвоночника и надежно стабилизировать его.
Стабилизирующий шейный кейдж HRC Cervical
Имплантат представляет собой трапециевидную шайбу, в центре которой присутствует крупное отверстие. Его тело производится из высокопрочного полимерного материала PEEK с эластичным модулем упругости, который полностью соответствует свойствам губчатой и кортикальной костной ткани. Он применяется для замены удаленного по тем или иным причинам позвонка.
В полость кейджа укладывается костный трансплантат, благодаря чему достигается высокое качество его сращивания с телами позвонков. Имплантат HRC Cervical не нуждается в использовании винтов и каких-либо дополнительных пластин, поскольку оснащен специальным титановым фиксатором. Он выполнен в форме лезвия, которое располагается на одной из граней кейджа.
Таким образом, шейный имплантат монтируется за счет врезания фиксатора в кость позвонка при его повороте. Это обеспечивает надежность его фиксации между смежными позвонками и устраняет риск миграции.
Эндопротез шейного межпозвоночного диска М6-С
Одним из самых современных и эргономичных имплантатов для шейного отдела позвоночника является эндопротез межпозвоночного диска. Он полностью повторяет анатомию и биомеханику природного диска, что позволяет рассматривать его в качестве полноценного органозамещающего устройства.
Эндопротез образован:
- Искусственным фиброзным кольцом, изготовленным из волокнистого высокомолекулярного полиэтилена. Оно отвечает за обеспечение естественной амплитуды движения межпозвонкового диска.
- Синтетическим пульпозным ядром, для производства которого используется вязкоэластичный полимер. Его свойства полностью соответствуют натуральному пульпозному ядру, что гарантирует правильное осевое сжатие.
- Опорными платформами с титановым напылением, расположенными по обеим горизонтально ориентированным сторонам эндопротеза. Они обладают высокой прочностью и стойкостью к механическим нагрузкам, что обеспечивает сохранность остальных компонентов конструкции при выполнении физической работы пациентом.
Надежность фиксации протеза достигается за счет специально созданных ребер на опорных платформах и их пористости. Благодаря этому процессы остеоинтеграции протекают с высокой скоростью, а конструкция быстро приживается.
Особенности и виды имплантатов поясничного отдела позвоночника
Поскольку пояснично-крестцовый отдел позвоночника наиболее подвержен дегенеративно-дистрофическим заболеваниям, часто страдает от бытовых и профессиональных травм, именно на нем чаще всего проводятся операции. Поэтому и видов имплантатов для замены удаленных частей существует огромное множество.
Они не только позволяют добиться жесткой фиксации позвонков или обеспечить их подвижность в физиологических пределах, но и устранить возникающие при поражении позвоночника опухолями нарушения.
Так же как и имплантаты шейного отдела, они могут устанавливаться с применением костных трансплантатов или без них. При этом в поясничный отдел позвоночника конструкции устанавливаются не только при классических открытых операциях, но и в рамках применения методов малоинвазивной хирургии.
При замене межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника срок госпитализации составляет в среднем около 10 суток. После этого начинается период реабилитации, который затягивается примерно на 3 месяца.
Титановые имплантаты в позвоночник
Благодаря высокой прочности титана именно он чаще всего используется для протезирования пояснично-крестцового отдела позвоночника, поскольку на него приходятся наибольшие нагрузки. Этот металл обладает всеми необходимыми для надежной стабилизации хребта свойствами:
- высокая стойкость к механическим нагрузкам;
- малый вес (титан легче железа примерно в 2 раза);
- абсолютная биоинертность;
- низкий коэффициент теплового расширения;
- возможность пожизненной эксплуатации (при условии соблюдения врачебных рекомендаций).
Металлические конструкции зачастую монтируются посредством специальных винтов и пластин. Также для восстановления анатомии пояснично-крестцового отдела позвоночника могут использоваться динамические системы, телескопические имплантаты и полые кейджи.
Операции с использованием титановых имплантатов доступны по стоимости. Но при нарушении техники установки или использования конструкции они могут проседать в тела соседних позвонков или сдвигаться с изначальной позиции, что приводит к развитию осложнений.
Кофлекс
Одним из ярких представителей титановых имплантатов для пояснично-крестцового отдела позвоночника является Кофлекс. Операции с его применением более чем в 85% случаев закачиваются успехом. Он представляет собой подковообразную пружину, по обеим сторонам которой расположены парные крепежные элементы в виде клемм. Поэтому конструкцию просто вводят в межостистое пространство и фиксируют ее в нужном положении зажимами к остистым отросткам.
Кофлекс монтируется при малоинвазивных операциях и обеспечивает динамическую фиксацию позвоночника. Поскольку для его вживления не требуется серьезного вмешательства в организм, реабилитация протекает легко и быстро.
Чаще всего он применяется при дискэктомии и других декомпрессионных операциях, необходимость в которых возникает при проседании позвонков, межпозвоночных грыжах, стенозе позвоночного канала или компрессии спинномозговых корешков. Система Кофлекс принадлежит к числу межостистых имплантатов и призвана:
- устранить признаки сегментарной нестабильности;
- уменьшить нагрузку на соседние позвонки;
- восполнить недостаток высоты.
Этот имплантат отличается простотой технического исполнения, но он способен обеспечить динамическое сжатие и распрямление позвоночника при выполнении соответствующих движений. Его ось ротации совпадает с осью фасеточных суставов. Благодаря этому система Кофлекс обеспечивает сохранение близкой к естественной биомеханики позвоночника.
Но особенности конструкции имплантата не позволяют использовать его в сегменте L5-S1, поскольку крестец не обладает выраженными остистыми отростками. Поэтому хирургам не к чему его крепить.
Diam
Система Diam является альтернативой Кофлекса, поскольку также принадлежит к числу динамических межостистых амортизаторов. Но в отличие от своего предшественника Диам можно использовать для стабилизации и сохранения нормальной высоты сегмента L5-S1.
Diam представляет собой устройство оригинальной формы со специальными удлиненными усиками, изготовленное из жесткого и упругого силикона, покрытого лавсаном для получения нужной степени жесткости. Он позволяет сохранить нормальную функцию разгибания и сгибания в позвоночно-двигательном сегменте.
Благодаря усикам конструкция надежно фиксируется между остистыми отростками и позволяет правильно распределять нагрузку на позвоночник. Она используется в роли своеобразной распорки для стабилизации и возвращения нормальных функций всему позвоночнику. При этом установка осуществляется малоинвазивным способом, без существенного повреждения и рассечения мышц спины, что положительно сказывается на тяжести и длительности реабилитации.
Эндопротезы поясничного межпозвонкового диска М6-L
Эндопротезы для замены межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по конструкции аналогичны шейным, но отличаются более крупными размерами. Точно так же они обеспечивают сохранение естественной подвижности позвоночника и устраняют риск искривления хребта, развития осложнений и болевого синдрома.
Эффективность операций на позвоночнике с установкой имплантатов
Залогом положительного исхода операции и длительности службы установленных имплантатов является грамотность их подбора, причем не просто нужного вида, но и размера, а также формы. Поэтому для каждого пациента они выбираются индивидуально с учетом индивидуальных анатомических особенностей.
При допущении ошибки в выборе вида конструкции, нарушении технологии ее установки или несоблюдении врачебных рекомендаций в период реабилитации повышается скорость ее износа, риск поломки или смещения. В таких ситуациях даже самые дорогостоящие и технически совершенные устройства способны привести к неблагополучному исходу и выйти из строя. Это потребует немедленного проведения повторной операции для удаления имплантата.
Для полной адаптации вживленных систем требуется от 12 до 18 месяцев.
Поэтому стоит изначально обращаться к высококвалифицированным нейрохирургам, способным не только правильно подобрать наиболее подходящий имплантат, но и в совершенстве владеющим техниками их установки. А в течение восстановительного периода пациентам следует не пренебрегать полученными рекомендациями и следить за собственной физической активностью, образом жизни и питания.
Источник