Операции на грудном отделе позвоночника
Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
Грыжи грудного отдела позвоночника отличаются по клинической картине, анатомическому отношению к спинному мозгу и по характеристикам представленных тканей. В связи с этим лечение грыж дисков в грудном отделе позвоночного столба определило хирургический метод лечения, который подтолкнул к развитию обширной группы хирургических техник для лечения этой патологии. В конечном счете, выбор хирургического доступа зависит от особенностей каждого случая грыжеобразования и опыта хирурга.
Ранний опыт исходов хирургического лечения отражает ограничения связанные с использованием задней ламинэктомии для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ приводит к критически высокому риску развития неврологических осложнений. Исходы определяются тракционным воздействием на спинной мозг в случаях, где грыжа диска была расположена центрально и имела выраженную кальцинацию. Поэтому развитие хирургии этой области было направлено на разработку адекватного доступа с минимальным воздействием на спинной мозг. Это привело к развитию боковых, заднебоковых и переднебоковых доступов, которые позволили снизить частоту смертности по причине неврологических осложнений, наблюдаемую при ламинэктомии и часто зависящую от выбора доступа.
Как только методы визуализации стали более точными, операционная техника менее инвазивной, а оборудование более доступным, дискэктомия перестала требовать «больших разрезов» для безопасного удаления грыж.
Наиболее важный принцип этой области хирургии – это отсутствие единого стандартного подхода к грыжам грудного отдела позвоночника. Первостепенное значение имеет то, что каждая грыжа диска оценивается индивидуально. Необходимо знать ее плотность и положение по отношению к невральным компонентам. В конечном счете, выбор доступа зависит не только от этих признаков, но и от индивидуального опыта и предпочтений оперирующего хирурга.
В статьях на сайте мы рассмотрим преимущества и недостатки доступов к грыжам грудного отдела позвоночника и опишем основные хирургические техники.
а) Частота и распространенность грыжи грудного отдела позвоночника. Быстрый диагноз грыжи диска грудного отдела позвоночника может быть поставлен по симптомам схожим с подобным состоянием в поясничном отделе часто с острым началом. К счастью возможности методов визуализации позволяют ускорить диагностический поиск. Начало включает местные боли или боли корешкового характера, потерю чувствительности или ее снижение, гиперрефлексию и спастические проявления, расстройства мочеиспускания, нарушение работы кишечника и сексуальную дисфункцию, слабость в нижних конечностях, которая может привести к параплегии. Обычно пациенты предъявляют несколько жалоб одновременно.
Грыжи грудного отдела довольно редки и составляют около 0,25-0,75% всех грыж позвоночника. Это происходит в результате стабилизирующего эффекта грудной клетки и ограниченной подвижности грудного отдела позвоночника. У 22-50% пациентов в анамнезе встречается травма, которая была получена между 40 и 60 годами жизни. Удаление диска грудного отдела позвоночника составляет менее 4% всех подобных операций.
б) Анатомическая предрасположенность. Грыжи диска грудного отдела менее склонны к дегенерации по сравнению с шейным и поясничным отделами, так как грудной отдел менее подвижен из-за стабилизации грудной клеткой. С другой стороны, кровоснабжение грудного отдела спинного мозга делает его достаточно уязвимым. Это происходит из-за наличия двух бассейнов кровоснабжения: верхнегрудного отдела, который кровоснабжается из небольших корешковых артерий и самой крупной артерии (Адамкевича), которая несет кровь к вентральной поверхности нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга до его конуса. Место входа этой артерии в позвоночный канал варьирует от Т8 до L2 с левой стороны.
Это объясняет необходимость выполнения ангиографии спинного мозга перед дискэктомией грудного отдела для определения основных источников кровоснабжения. Однако на практике эти исследования выполняются нечасто.
Примерно 90-94% симптоматических грудных грыж расположены спереди, либо парацентрально. Внедрение грыжи в твердую мозговую оболочку встречается в 7-12% случаев. Гораздо чаще грыжи этой локализации осложнены кальцинацией. Даже при отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки здесь могут встречаться проблемы связанные с кальцинацией диска, в последующем вызывая споры вокруг выбора доступа для адекватного обзора вентральной части позвоночного канала.
в) Визуализация. Широкое использование МРТ оказало значительное влияние на своевременную и точную диагностику перед проведением дискэктомии грудного отдела позвоночника. Это привело к раннему лечению и лучшему прогнозу. МРТ облегчает точную идентификацию патологического очага, обеспечивает отличную визуализацию грыжи диска и невральных компонентов и дает информацию о консистенции грыжевого материала (рис. 30-1). Для дифференциальной диагностики и отличия очагов кальцинации от опухолей может потребоваться контрастирование. Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 от спинного мозга и менее специфичный сигнал Т1 низкой интенсивности предполагает травму паренхимы или разрастание астроглии. МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики грыж грудного отдела, однако важно помнить о наличии ложноположительных результатов в 14,5%.
Это заставляет принимать решения о тактике лечения, основываясь на клинической картине.
В дополнение к МРТ для выявления степени кальцинации диска выполняется КТ. Иногда КТ-миелография оказывается более чувствительной в определении прорастания в твердую мозговую оболочку.
г) Показания к хирургическому лечению грыжи грудного отдела позвоночника. Изучение грыж грудного отдела позвоночника подтвердило, что в 20% случаев клинические проявления отсутствуют и хирургический подход в лечении не требуется. Подобно грыжам в шейном и поясничном отделах позвоночника, грыжевые выпячивания в грудном отделе при отсутствии миелопатии или упорного болевого синдрома лечатся консервативно. При этом лечение может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и эпидуральных инъекций стероидов в случае радикулопатии. При компрессии нерва хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 недель. Однако при очевидной рентгенологически подтвержденной компрессии спинного мозга или симптомах миелопатии лечение только хирургическое.
Когда принято решение об операции необходимо выбрать оптимальный доступ к грыже грудного отдела. Эффективность выбранной хирургической тактики зависит от доступа к грудному отделу позвоночника, его преимуществ и недостатков. К характеристикам доступа в первую очередь относится возможность визуализации пораженного диска, его спаянность с твердой мозговой оболочкой, возможная нестабильность ятрогенного характера, повреждение сосудисто-нервного пучка, послеоперационный болевой синдром, болевой синдром, ассоциированный с выполнением доступа, общее состояние пациента и его возраст.
Хотя и не существует принятого алгоритма для выбора оптимального доступа, существуют показания, выполнение передних, боковых, заднебоковых доступов в разных ситуациях основано на клинических проявлениях заболевания. Задняя ламинэктомия для дискэктомии ассоциирована с высоким риском неврологических осложнений и поэтому противопоказана. Грыжи, расположенные на средней линии и имеющие признаки кальцинации диска, являются показанием к проведению бокового и переднебокового доступа, что позволяет достичь вентрального обзора для безопасной декомпрессии. Боковые и мягкие грыжи хорошо поддаются лечению через малоинвазивный заднебоковой доступ. В зависимости от степени удаления позвонка и необходимости оптимального утла обзора выбирают доступ в соответствии с данными отображенными на рисунке ниже.
На сегодняшний день объективное сравнение различных доступов ограничено из-за небольшого количества симптоматических грыж диска, различной правомерности ряда доступов, а также отсутствия систематизации исходов операции. По этой причине, основным фактором, влияющим на решение, считается наиболее удобный для хирурга способ выполнения операции, так как с уверенностью можно сказать, что в любой ситуации эффективных доступов к патологическому диску может быть больше одного.
Мягкая грыжа диска грудного отдела позвоночника. МРТ, аксиальная проекция в режиме Т2 (А) и в режиме Т1 с контрастированием (Б):
боковой участок гиперинтенсивности Т2 и изоинтенсивности Т1 с наличием периферической мягкой грыжи.
Эта грыжа была удалена через транспедикулярный доступ. 
Кальцинированная грыжа грудного отдела позвоночника. КТ, сагиттальная проекция Т1 (А) и аксиальная проекция (Б): центральная кальцинированная грыжа.
КТ-миелограмма (В): экстрадуральная структура грыжи. Эта грыжа была удалена через ретроплевральный доступ. 
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани. 
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы”
– Посетите весь раздел посвященной “Нейрохирургии.”
Оглавление темы “Операция при грыже грудного отдела позвоночника (дискэктомия).”:
- Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
- Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через транспедикулярный доступ
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
- Осложнения операции по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника
- Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
- Пример торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при опухоли (ганглионевроме)
- Техника заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
Источник
Протрузии и грыжи межпозвонковых дисков в грудном сегменте позвоночного столба встречаются в клинической практике нечасто, но их хирургическое удаление, в силу специфики анатомического строения отдела, чрезвычайно затруднительно. Как правило, оперативная терапия патологии этого уровня чревата усугублением существующих симптомов или сопровождается возникновением новых неврологических и проводниковых нарушений.
Техническая сложность проведения операции связана с необходимостью рассечения большого количества костных тканей, суставов и возможной травматизацией спинного мозга, нервных корешков, кровеносных сосудов (нарастанием неврологического дефицита). Поэтому для удаления позвоночных грыж в грудном сегменте разработаны специальные нестандартные доступы к патологической зоне:
- трансфасеточный с сохранением основания позвоночной дужки;
- транспедикулярный (задний);
- трансторакальный (передний, через грудную клетку);
- латеральный (боковой) экстракавитарный (внеполсостной, минуя плевру);
- заднебоковой;
- переднебоковой.
В связи с трудностями проведения операции в грудном отделе позвоночного столба очень важно точно диагностировать уровень поражения при планировании хирургического вмешательства. Традиционно для этих целей используют рентгенографию, МРТ, КТ и КТ-миелографию с контрастным рентгеночувствительным веществом.
Диагностика патологий в грудном отделе
Обследование пациента, жалующегося на боли в спине, начинается с визуального осмотра и рентгенологических снимков в прямой и боковой проекции. Если предварительно диагностируется протрузия или грыжа межпозвоночных дисков, то назначается консультация невролога и КТ или МРТ исследование. При этом МРТ позволяет более подробно изучить мягкие ткани, а КТ – костные и хрящевые структуры, но стоимость МРТ гораздо выше.
Компьютерная томография помогает установить поражение межпозвоночных дисков по косвенным признакам и в некоторых случаях позволяет определить пораженный уровень точнее МРТ. Она базируется на схемах оценивающих форму, размеры, структуру и контуры позвонка (тело, дуга, отростки), межпозвоночного пространства, спинномозгового канала, суставов. КТ снимки хорошо визуализируют сужение позвоночного канала.
В нормальном (здоровом) состоянии плотность межпозвоночного диска составляет 60-80 hu (единицы радиоинтенсивности). Так как плотность хрящевых тканей не сильно разнится с плотностью мягких тканей, заполняющих позвоночный канал, то признаки изменения дурального мешка и компрессии спинномозговых нервных корешков не всегда отчетливо визуализируются. В этом случае рекомендуется использовать КТ-миелографию с рентгеноконтрастным веществом.
При прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике наблюдается обызвествление связок, и радиационная плотность грыжевых фрагментов увеличивается до 150-200 единиц. Именно кальцификация грыжи отлично визуализируется на КТ и определяет направление доступа при оперировании. Серия рентгеноконтрастных снимков позволяет произвести компьютерную реконструкцию позвоночника и создать его трехмерную модель, а также подтвердить локализацию грыжи.
Особенности оперирования в грудном отделе позвоночника
Грудной отдел позвоночного столба анатомически представляет собой жесткую конструкцию, состоящую из позвонков, грудины и ребер. Он малоподвижен, потому протрузии и грыжи межпозвоночных дисков формируются в нем крайне редко, и в основном являются последствиями травматических повреждений.
Несмотря на совершенствование хирургических методов, медицинской техники и аппаратуры, разнообразие доступов к патологическому месту, при операциях на грудном отделе практически не удается избежать тракции спинного мозга и нервных корешков, а также значительной резекции костных структур. Так, например, удаленные суставные отростки, основания дужек или головки ребер в дальнейшем требуют обязательной установки стабилизирующих систем или имплантатов.
Суставные отростки грудного сегмента расположены медиально (ближе к середине), а межпозвонковые суставы находятся сзади относительно дурального мешка. Таким образом, чтобы достичь латерального (бокового) края мешка и спинномозговых корешков, необходима резекция суставного отростка или его большей части. Но, даже при полном удалении отростка для визуализации грыжи или секвестров, приходится сильно сдвигать корешки, и, следовательно, дуральный мешок и спинной мозг.
Современные методы оперирования грудного отдела предлагают ряд малоинвазивных вмешательств с минимальной резекцией костных тканей, которые практически не нарушают биомеханику позвоночного столба и ускоряют период реабилитации пациента.
Наиболее перспективными на сегодняшний день считаются: латеральный транспедикулярный (заднебоковой) доступ и заднебоковой трансфасетный (педикулосохраняющий), который исключает резекцию корня или основания дужки позвонка. Они позволяют обойти дуральный мешок с боковой или вентральной (брюшинной) стороны, исключают тракцию спинного мозга и удаление суставных отростков.
Учитывая плохую визуализацию патологического места при оперировании позвоночных грыж грудного отдела, латеральный, вентральный или незначительный заднебоковой доступы более предпочтительны. В этом сегменте межпозвоночные отверстия, которые ограничены сверху и снизу основаниями дужек, открываются латерально. Соответственно, при боковом хирургическом доступе и таком же направлении отверстий возникает возможность качественно осмотреть не только боковую сторону межпозвонкового диска, но и всю его заднюю поверхность.
Виды операций
Классическая ламинэктомия широко известна, в прошлом достаточно популярна, но отвергнута специалистами из-за высокого процента неблагоприятных исходов. Она не позволяет получить прямой доступ к передней поверхности дурального мешка и визуализации задней поверхности межпозвоночного диска. Поэтому удаление небольших, мягкотканых боковых грыж ламинэктомией относительно оправдывается, но устранение объемных, оссифицированных образований не обходится без деформации спинного мозга.
Несмотря на все недостатки ламинэктомии, некоторые нейрохирурги предпочитают использовать ее, так как при ошибке определения локализации патологии существует возможность расширить трепанационное окно к вышележащему и нижележащему позвоночно-двигательному сегменту.
Трансторакальная (межреберная) передняя операция проводится со стороны, противоположной расположению выпячивания. Хирургический надрез, как правило, производится на 2 ребра выше предполагаемой пораженной зоны. Этот доступ обеспечивает хорошую визуализацию пораженного диска и эффективен при центральном и боковом размещении образования, а также применим для оперирования множественных и многоуровневых поражений. При центральной локализации грыжи более подходит переднебоковая торактомия, а при латеральной – боковая или заднебоковая.
Далее после образования трепанационного окна проводится дополнительный рентгенологический контроль пораженного уровня. Затем смещаются полая вена и аорта, перевязываются сегментарные сосуды, постепенно удаляется диск, задняя продольная связка, сама грыжа, при необходимости – остеофиты. Обследуется эпидуральное пространство, исключается наличие секвестров. В заключении устанавливается стабилизирующая система (межтеловой корпородез 1 или 2 кейджами длиной примерно 20 мм и диаметром от 12 до 14 мм).
Латеральный экстракавитарный подход выполняется со стороны грыжи межпозвоночного диска. Он подразумевает резекцию задней части ребра, его головки поперечного отростка, основания дужки и суставного отростка. Плевра отслаивается и удаляется, но плевральная полость не вскрывается. Доступ позволяет вырезать латеральные и центральные грыжи, объемные по размеру и оссифицированные (кальцинированные, твердые). В некоторых случаях оссифицированные грыжи плотно спаиваются с оболочкой спинного мозга. Это требует иссечения твердой мозговой оболочки вместе с образованием и ее пластики.
Трансфасеточный педикулосохраняющий подход по праву считается самым малоинвазивным. Он характеризуется односторонней скелетизацией остистых дужек и суставных отростков. Затем проводится удаление нижней части вышележащей дуги и верхней части нижележащей дуги интересующего уровня, медиальная или тотальная резекция фасетки (фасетэктомия). Далее визуализируется спинномозговой корешок и дуральный мешок, где располагается грыжа. Метод оптимален для удаления мягкотканых боковых грыж.
Латеральный транспедикулярный доступ позволяет качественно осмотреть заднюю поверхность позвонков, малотравматичен для мышечно-связочных и костных структур, не требует отодвигания спинного мозга или корешков, практически не затрагивает артерии. Во время операции пациент располагается на животе, разрез кожи осуществляется поперечно позвоночнику или полукругом, если необходим доступ к нескольким позвонкам. Далее резецируется поперечный отросток и головка ребра, немного смещается нервно-сосудистый пучок и удаляется грыжа.
Выбор хирургического доступа
Определение подхода при удалении грыжи межпозвоночных дисков зависит от:
- локализации выпячивания (медиально, парамедиально, латерально);
- размера грыжи и степени компрессии спинного мозга;
- качества (консистенции) образования (магкотканное или оссифицированное).
Таким образом, углубленное качественное обследование позволяет не только поставить правильный диагноз, но и спланировать хирургическое вмешательство. После проведения МРТ исследования желательно пройти и КТ, которое поможет определить оссифицирована грыжа или нет, а миелография с контрастным веществом – более точно определить пораженный уровень.
Трансторакальный или боковой экстракавитарный подход более оправдан для срединного размещения грыж. Массивные, срединные, оссифицированные образования, требующие широкой декомпрессии методом корпорэктомии, требуют трансторакального доступа. После него возможно проведение установки фиксирующих систем.
Срединные, мягкие, в некоторых случаях и объемные выпячивания логичнее удалять заднебоковым подходом с максимально необходимым углом наклона (латеральный экстракавитарный метод). Оссифицированные (твердые), размещенные латерально, грыжи оптимально кюретировать боковым транспедикулярным способом. Боковые, мягкотканые и небольшого размера лучше удаляются трансфасеточным педикулосохраняющим методом.
Все вышеперечисленные операции требуют использования хирургического микроскопа с увеличением от 8 до 10 раз и микрохирургических инструментов, а в некоторых случаях и эндоскопа с видеомониторингом.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Источник