Операции на дужке позвоночника
Как известно, основными мотивами показания к оперативному вмешательству служат хронические боли, наличие повреждения нервов и спинного мозга или опасность в поражении спинномозговых структур, непродуктивность или нецелесообразность консервативной терапии.
Именно боль заставляет человека решиться на операцию.
Спинальные нарушения в различной степени тяжести происходят у многих людей, причем четкой тенденции по половому и возрастному принципу предрасположенности нет. Недуги позвоночной системы встречаются даже у новорожденных, и такой грубый порок, как спина бифида, – яркий тому пример. Надобность операции рассматривается индивидуально, но даже при проведении хирургии при данном диагнозе, шансы на полное восстановление ребенка низкие. К счастью, встречаемость соответствующей формы врожденной аномалии, которая заключается в неполном закрытии позвоночных дужек, составляет только 1-3 случая на 1000 новорожденных.
Грыжа поясничного отдела.
Что примечательно, основная доля из всех известных заболеваний спины приходится на пояснично-крестцовый отдел. Так, по данным некоторых медицинских источников, пациенты первично обращаются к врачу с жалобами на вертебральный синдром в пояснице примерно в 75% случаев, в шее – в 25%, в грудной области – в 5%. Главной причиной ощущения дискомфорта в хребтовых зонах является грыжа позвоночника или деформация позвоночного столба.
Патологические явления, связанные со спиной, могут быть совершенно не причастны к позвоночнику. Например, липома на спине, которая является доброкачественным подкожнолипидным образованием, формирующимся из соединительной жировой ткани. И, несмотря на кажущуюся безобидность новообразования, его лечат посредством хирургических методов. Непосредственная близость с позвоночными структурами может спровоцировать их сдавливание, включая не только костные и хрящевые элементы, но и сосуды с нервными образованиями. Сильно прогрессирующая липома или ее разновидность атерома, способна трансформироваться в трудноизлечимую раковую опухоль.
Липома.
Да, существуют заболевания, которые могут в тяжелом проявлении вынуждать применять хирургическое вмешательство на спину: сколиоз, межпозвоночные грыжи, переломы позвонков, опухоли и многие другие. Для каждого клинического случая будет своя высокоэффективная методика операции.
- Операция по удалению атеромы представляет собой иссечение кистозной капсулы, липосакцию или лазерное выжигание.
- Оперативное вмешательство по выпрямлению спины заключается в коррекции искривленного уровня и задней фиксации позвоночника внутренней опорной металлоконструкцией.
- Грыжевое выпячивание ликвидируют при помощи декомпрессионной микродискэктомии, эндоскопии или нуклеопластики.
- Разрушенные позвонки восстанавливают путем цементопластической коррекции или, если разрушение серьезное, путем трансплантации костного материала и установки металлических стабилизаторов.
Схема установки искусственного диска.
В одной статье невозможно охватить тот массивный объем информации обо всех известных медицинских проблемах, локализирующихся в области спины, и лечебных тактиках. Поэтому изложим далее только самые основополагающие моменты, относящиеся к рассматриваемой нами теме.
Проблемы со спиной: где лечат лучше?
В Федеральном центре нейрохирургии, расположенном в Новосибирске, делают высокотехнологичные вмешательства на позвоночнике. По профилю спинальной хирургии клиника занимает почетное место в пределах РФ. У хирургов оперируются взрослые и дети, а после операции, отзывы утверждают сказанное нами, предоставляется хорошая реабилитационная помощь под патронажем ЛФК-методистов.
Если же вы планируете выехать за пределы российской или украинской территории, советуем пройти спинальную операцию в Чешской Республике, ее по праву во всем мире называют – «королевой» ортопедии и травматологии. К тому же, в этой стране при образцовой системе ортопедической и реабилитационной медицины отмечены самые доступные цены: в 2 раза меньше, чем в Германии, в 2,5-3 раза, чем в Израиле.
Как проходит операция
Первое, что всех без исключения волнует: какую делают анестезию в спину и будет ли ощущаться дискомфорт во время процедуры. Сразу ответим, что при правильном подборе вида, дозы наркоза и грамотном его введении чувствительность оперируемой зоны будет полностью отсутствовать, то есть, пациент комфортно перенесет все манипуляции, совершенно не ощущая никакой боли. Что касается вида анестезиологического обеспечения, оно подбирается с учетом типа выбранной методики операции, состояния здоровья больного в целом и возрастными особенностями.
В первую очередь хирург и анестезиолог будут предварительно смотреть, есть ли непереносимость у пациента на составляющие вещества. Чтобы не вызвал в интраоперационный и послеоперационный периоды наркоз последствия, на предоперационном этапе подготовки обязательно проводится специальное тестирование организма на аллергический фактор. Если аллергия зафиксирована, будет подобрана эффективная замена стандартному компонентному составу анестезии.
В структуре всех оперативных вмешательств на спине основополагающими способами обезболивания являются: местный или общий наркоз.
- Местное анестезиологическое пособие возможно при незначительной патологии и/или миниинвазивной операции (эндоскопической, пункционной, пр.), при этом его могут комбинировать с седацией. Седативные компоненты вводят капельным путем в вену.
- Общий наркоз, по большей мере эндотрахеальный, применяется, как правило, при микрохирургии и открытых вмешательствах на позвоночнике. В момент операции пациент будет погружен в состояние глубокого хирургического сна.
Перейдем к не менее важному аспекту, касающегося лечебно-операционного процесса. Хирурги спинальных отделений, идущие в ногу со временем, задействуют щадящие технологии, которые:
- предельно минимизируют степень травматичности;
- обеспечивают экстраточность проводимых манипуляций;
- сокращают до минимума риски последствий;
- значительно уменьшают сроки госпитализации;
- способствуют быстрому послеоперационному восстановлению.
Во время хирургии.
Сеанс хирургической терапии зависит от рода проблемы. К примеру, для ликвидации часто встречаемого компрессионного фактора пациента располагают на операционный стол – лежа на спине (чаще при шейных формах) или на животе. Далее аккуратно производится небольшой по размерам разрез кожи (1,5-4 см) в нужной проекции и, собственно, начинается работа миниатюрными инструментами над удалением, например, всего диска или только ее выступающей патологической ткани, частичном подпиливании дужки позвонка, неполной резекции суставных отростков. Только при необходимости, возможно, в оперируемый отдел поставят стабилизирующую систему. Она, в зависимости от показаний, может быть сделана из стойкого титанового сплава, полимерных материалов, биорассасывающихся имплантатов или представлять собой конструкцию, сочетающую несколько типов материалов одновременно.
Если же брать во внимание заболевания, которые не связаны непосредственно с позвоночной системой, такие как, предположим, липомы кожи, локализирующиеся над позвоночником, то хирургическому воздействию подвергают большие новообразования. В ходе вмешательства используется простой местный наркоз. Жировик, образовавшийся под кожей, вскрывают путем экономного рассечения кожных покровов, чтобы извлечь капсульное содержимое. После удаления рану сшивают, используя косметическую технику наложения швов. Содержимое липомы отправляют на гистологическую экспертизу.
Швы и шрам на спине после операции
Чтобы врач-хирург выполнил разрез и смог подобраться к проблемному сегменту, не подвергая пациента страданиям, как выяснили, анестезиолог делает укол в спину для сильного анестезирующего эффекта на ограниченном участке или проводит общую анестезию. Иногда доступ выполняется не через разрез с последующей установкой расширителя, а через создание пункционного отверстия. Поэтому швы при некоторых вмешательствах могут и не накладываться вовсе, достаточно будет наложения антисептической повязки. Но в преобладающем количестве случаев после операции проводится ушивание краев раны специальным шовным материалом по своеобразной технологии для отдельного типа осуществленной процедуры.
Шов после удаления грыжи.
Размер шва зависит от вида используемого метода и масштабов оперируемой площади. Если выполнялась коррекция сколиоза, шов будет сделан самый максимальный, и может проходить даже вдоль всего хребта. Операция на одном позвоночном сегменте предполагает небольшой разрез, длина которого может соответствовать 1-8 см. Снимаются швы только после нормального сращения кожных покровов, обычно процедура извлечения нитей из раневой зоны назначается спустя 7-12 суток после оперативного вмешательства.
После фиксации.
Почему болит спина после операции
После любой операции болевые ощущения – это нормально, поэтому сразу паниковать не нужно, ведь на позвоночнике и околопозвоночных тканях выполнялась глубокая инвазия. Со временем боли в спине постепенно сокращаются и к концу реабилитационного периода обычно полностью исчезают.
Но что делать, если боли в спине остались, несмотря на то, что рана благополучно зажила, корсет носится в соответствии с полученными предписаниями. Первыми делом, об этом нужно оповестить своего лечащего доктора. Причин может быть много, почему заболела спина, от естественных непатологических до очень серьезных, угрожающих инвалидностью:
- медленно протекающие в организме репаративно-регенерационные процессы вследствие индивидуальной специфики организма человека;
- некорректно выполненная процедура хирургического лечения (травма инструментами спинного мозга, нервно-сосудистых структур, неправильная резекция той или иной анатомической единицы, неверная постановка имплантата или трансплантата и др.);
- некачественная реабилитация (несоблюдение в точности всех ограничений и лечебных мероприятий, форсирование нагрузок, долгое использование или преждевременная отмена корсета и других ортопедических изделий, пр.);
- выход из строя (поломка, трещина, разбалтывание и т. д.) имплантированного устройства, если применялась стабилизирующая операция;
- рецидив основной патологии или развитие вторичных заболеваний (стеноз, артроз, нестабильность позвонков и др.).
Выяснить природу болевого синдрома и ответить, почему ширяет в спине или ноет, способен только специалист. Многие осложнения, например, пережатие и атрофия нервных структур (пациент говорит – «боль отдает в конечность», «не чувствую ногу или руку»), чреваты полной обездвиженностью верхних или нижних верхних конечностей. Цените собственное здоровье и не затягивайте с визитом к врачу, чтобы не допустить необратимых изменений!
Упражнения после операции на спине
После любой перенесенной спинной операции назначается гимнастика на укрепление мышц костно-мышечного корсета, которая позволит быстро и качественно возобновить нормальную подвижность позвоночника и суставов. Именно гимнастика играет основополагающую роль в предупреждении осложнений. Ее рекомендует сугубо хирург или инструктор по части реабилитологии. Выполнять предложенный комплекс поэтапной ЛФК нужно весь восстановительный период, причем основную часть вашей физической реабилитации необходимо проходить строго под контролем специалистов.
Упражнения делаются мягко и спокойно, без рывков и без насильственных (через боль) движений. К тренировкам приступают в самое ближайшее время после хирургии, зачастую уже на следующий день, даже если пациенту пока не разрешено вставать с постели. Физкультуру начинают легкие, неотягощенные упражнения (изометрические сокращения мышц, вращение кистями рук, ротация стоп и движение ими на себя/от себя, поднятие ровных конечностей над поверхностью, сгибание/разгибание колена в положении лежа и др.). Постепенно комплекс физических тренировок расширяется и усложняется, но только по показаниям врача.
Примерно через 1,5-2 месяца рекомендуются занятия в бассейне, которые превосходно одновременно и разгружают, и укрепляют спину. Когда окончательно завершено послеоперационное восстановление, после потребуется посетить специализированный санаторий. Пройти курс курортно-санаторного лечения имеет огромное значение, так как он поможет надежно закрепить достигнутый в процессе основной реабилитации терапевтический эффект, а также усилить функциональные возможности и отлично повысить выносливость опорно-двигательного аппарата.
Источник
12 Ноябрь 2019
8367
Современная медицина и нейрохирургия в частности развиваются очень быстро. Регулярно появляются новые малоинвазивные вмешательства, позволяющие без больших рисков и длительной реабилитации устранить проблему и нормализовать состояние больных. Но в определенных случаях они не могут быть применены в силу разных причин. Тогда спинальные хирурги вынуждены прибегать к старым и хорошо проверенным методам хирургии, одним из которых является ламинэктомия.
Ламинэктомия, что это?
Под ламинэктомией подразумевают декомпрессионную операцию на позвоночнике, имеющую широкий спектр показаний, к числу которых принадлежат и травмы позвоночного столба. Она позволяет устранить давление других анатомических структур на спинной мозг и нервные окончания путем резекции дужек позвонков в области поражения, их остистых отростков, межпозвоночных дисков и желтой связки. Благодаря этим мероприятиям удается устранить давление на чувствительные спинальные структуры и высвободить зажатые нервные окончания. В результате пациенты избавляются от выраженных болей, а также парестезий и парезов.
Таким образом, ламинэктомия заключается в частичном или полном удалении элемента, оказывающего компрессионное воздействие, что позволяет сформировать дополнительное свободное место для спинномозговых структур. А для фиксации позвоночника и сохранения его функций используются специальные стабилизирующие системы.
Впервые этот метод был опробован британским нейрофизиологом Горслеем в 1887 году. Решение удалить часть дужки позвонка пришло к нему спонтанно во время проведения операции 42-летнему пациенту. Больной уже почти потерял возможность самостоятельно передвигаться из-за образования опухоли спинного мозга. Но когда хирург скелетировал позвоночник (выделил из мягких тканей), он не смог найти новообразование. Тогда он принял решение провести резекцию дужки вышележащего позвонка. Это позволило визуализировать опухоль и благополучно ее удалить. В результате пациент успешно избежал паралича и прожил еще 33 года, не испытывая никаких трудностей при ходьбе.
Ламинэктомия может проводиться обособленно или в качестве одного из этапов хирургического вмешательства. Последнее необходимо для:
- создания доступа при необходимости провести манипуляции на спинном мозге, например, при удалении опухолей или инородных тел;
- устранения межпозвонковых грыж в определенных случаях;
- исправления искривлений и деформаций позвоночника, в частности при кифозе.
Таким образом, ламинэктомия – хирургическое вмешательство, практикуемое уже более сотни лет. Это травматичная операция, уносящая важные структурные элементы позвоночника и требующая длительного, достаточно сложного восстановления. Сегодня она хорошо изучена, современные методики позволяют уменьшить степень инвазивности и снижают интраоперационные риски, но все же проводится только в исключительных случаях по строгим показаниям, когда улучшить состояние больного невозможно другими, более щадящими способами.
Виды и суть операции
Существует несколько техник выполнения ламинэктомии. Конкретная выбирается на основании состояния позвоночника, а также характера и особенностей течения имеющегося заболевания. Сегодня применяются следующие виды этой декомпрессивной методики:
- гемиламинэктомия – операция заключается в резекции одной или обеих дужек только у одного позвонка, при этом его остистые отростки сохраняются;
- интерламинарная ламинэктомия – хирургическое вмешательство подразумевает частичную резекцию желтой связки, дуги пораженного позвонка, а также дужек позвонковых тел, принадлежащих ему;
- тотальная ламинэктомия – суть операции заключается в удалении позвонковой дужки вместе с остистым отростком;
- костно-пластическая ламинэктомия – радикальная операция, предполагающая в дальнейшем закрытие образованного дефекта взятым у пациента костным трансплантатом, аллотрансплантатом (полученным от донора) или искусственными материалами.
Перед ламинэктомией проводится скелетирование позвонков со стороны созданного доступа. Оно заключается в высвобождении всех костных структур, подлежащих удалению, т. е. собственно дуг позвонков, их остистых отростков и фасеточных суставов.
Этот процесс требует от спинального хирурга мастерства, особенно если операция проводится на шейных позвоночно-двигательных сегментах. На этом участке позвоночника:
- верхушки дуг имеют раздвоение;
- глубоко погружены в мягкие ткани;
- покрыты большим объемом мышц;
- отростки имеют незначительную прочность и высокую подвижность.
Поэтому выполнение ламинэктомии на шейном отделе позвоночника требует от нейрохирурга высокого профессионализма, ювелирной точности выполнения каждого действия, чего невозможно достичь без богатого практического опыта. Любая, даже незначительная погрешность, может привести к необратимым поражениям нервов и спинного мозга. Последствия этого могут быть печальными для пациента и состоять в хронических болях, параличе и других осложнениях.
По этой причине к выбору специалиста стоит относиться очень внимательно. Высококвалифицированные нейрохирурги с богатым багажом знаний и практических умений дорого оценивают свои услуги. Но операции на позвоночнике – не тот случай, когда следует экономить.
Показания к проведению
В подавляющем большинстве случаев ламинэктомия проводится при стенозе позвоночного канала. Практически в 75% ситуаций сужение наблюдается в поясничном отделе. Чаще всего происходит уменьшение диаметра канала на уровне L4-L5, несколько реже в области L3-L4.
Поэтому именно на участке от 3 до 5 позвонков поясничного отдела чаще всего проводится ламинэктомия. Только в 25% случаев стеноз возникает в шейной части. А грудной отдел патология спинального канала практически никогда не поражает.
Таким образом, операция показана при сдавлении нервных корешков или спинного мозга на фоне:
- образования крупных межпозвонковых грыж;
- опухолей позвоночника и спинного мозга;
- формирования внутрисуставных или позвонковых остеофитов;
- врожденных аномалий;
- тяжелых искривлений и деформаций хребта;
- образования арахноидальных кист или субарахноидальных спаек;
- получения травм.
Тем не менее решение о необходимости проведения ламинэктомии рассматривается индивидуально для каждого пациента. На него влияет степень стеноза, выраженность неврологического дефицита и болей.
В то же время к помощи данной операции прибегают и при абсолютной безрезультатности проводимой в течение нескольких месяцев консервативной терапии или присутствии серьезной угрозы для жизни пациента или ее качества.
Техника выполнения
Операция проводится под общим наркозом. Пациента укладывают на операционный стол на живот или на бок, что определяется видом выбранного доступа (задний или задне-боковой). Все манипуляции на позвоночнике выполняются под рентгенологическим контролем. Непосредственно ламинэктомия подразумевает:
- Обработку операционного поля раствором антисептика и нанесение разметки.
- Выполнение линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций вдоль остистых отростков до их верхушек, так чтобы он начинался на 1 позвонок выше необходимого участка, а заканчивался на 1 позвонок ниже него.
- Рассеченные мягкие ткани раздвигаются в стороны ретрактором с обязательной тампонадой для устранения риска выраженных кровопотерь.
- Отслоение волокон мышц от дужек позвонков, а если требуется резекция остистых отростков, то и от них. Таким образом добиваются скелетирования позвонков.
- Специальными щипцами резецируют выбранные костные фрагменты и извлекают их.
- Удаляют образования, ставшие причиной патологической узости позвоночного канала, сдавления спинномозговых корешков и компрессии спинного мозга. Это могут быть межпозвоночные грыжи, остеофиты на краях позвонка, спайки, новообразования и т. д.
- Устанавливают опорно-стабилизирующие системы (при необходимости).
- Послойно ушивают рану.
Стабилизирующие конструкции
Удаление тел, их отростков и других анатомических структур чревато дестабилизацией подвергшегося вмешательству позвоночно-двигательного сегмента, а также повышению риска развития тяжелых прогрессирующих кифотических и сколиотических деформаций. Причем чаще страдает поясничный и шейный отдел, а также в переходные зоны.
Это обуславливает необходимость часто использовать на завершающем этапе операции методики фиксации позвонков. Особенно они важны при выполнении ламинэктомии у детей и подростков, поскольку в таких случаях ситуация усугубляется асимметричным ростом позвонков.
Одним из способов стабилизации прооперированного позвоночно-двигательного сегмента является спондилодез. Его выполнение подразумевает установку специальных опорно-стабилизирующих конструкций, прочно соединяющих соседние позвонки в области воздействия между собой. В определенных случаях дополнительно требуется провести трансплантацию взятого у пациента из подвздошной кости фрагмента. В результате позвонки плотно срастаются между собой и теряют способность двигаться. Но при проведении ламинэктомии на 1 или 2 позвонках и их спондилодезе пациенты обычно не замечают существенных ограничений при движениях.
Современная медицина располагает металлоконструкциями различных типов, что позволяет проводить эффективную стабилизацию. Причем многие из них способны монтироваться таким образом, что в дальнейшем по мере роста ребенка их можно будет удалить.
Завершающим этапом ламинэктомии является послойное наложение швов. Изначально ушивают продольные и поверхностные мышцы, потом швы накладываются на фасции и в итоге на кожные края раны. Операция длится в среднем 2-3 часа, после чего пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Высококвалифицированный медицинский персонал в течение нескольких часов контролирует состояние больного и тщательно отслеживает любые изменения в показателях работы его внутренних органов и систем. Тут же вводятся первые дозы антибиотиков во избежание инфекционно-воспалительных осложнений. При сохранении удовлетворительного состояния пациента на следующие сутки переводят в обычную палату.
Особенности реабилитационного периода
Успешность ламинэктомии и вероятность развития осложнений напрямую зависят от правильности протекания послеоперационного периода.
Даже при идеально технически проведенном хирургическом вмешательстве правильно организованная реабилитация крайне важна.
Только в таком случае можно рассчитывать на отсутствие нежелательных последствий, восстановление позвоночника и его функций, а также всех других составляющих опорно-двигательного аппарата.
Если в первые сутки больному показан строгий постельный режим, то на вторые ему разрешается осторожно вставать и понемногу передвигаться по палате. Чтобы облегчить послеоперационные боли, пациентам рекомендуется спать на боку, подложив под колени и голову подушки, а под спину – специальный мягкий валик.
Обязательно с первых дней проводится ЛФК по облегченной программе. Первые занятия выполняются в положении лежа и только со временем переходят к занятиям в вертикальном положении тела и наращиванию нагрузки.
Пациентам рекомендуется диета и ношение ортопедических приспособлений. Это может быть корсет, шейный воротник или бандаж. Выбор зависит от того, на уровне какого позвонка проводилось вмешательство и его объема.
Также обязательно назначается курс физиотерапевтического лечения и ряд препаратов, включая:
- антибиотики – предотвращают развития инфекционно-воспалительных осложнений;
- лекарственные средства из группы НПВС – купируют боли и способствуют устранению воспалительного процесса;
- противотромбозные препараты – уменьшают риск образования тромбов;
- препараты кальция – способствуют укреплению костной ткани.
Только комплексный подход к реабилитации, сочетающий в себе ЛФК, физиотерапию, прием лекарственных средств, и скрупулезное выполнение всех врачебных рекомендаций обеспечивает качественное восстановление позвоночника.
Если проводилась только ламинэктомия, при отсутствии осложнений пациент может выписаться уже на 3 сутки. Но эта операция редко выполняется изолированно. Чаще она становится подготовительным этапом для проведения других вмешательств, иногда весьма сложных. Поэтому в таких случаях пациент может быть вынужден оставаться в стационаре более продолжительный отрезок времени.
Но в любом случае после выписки ему потребуется длительная реабилитация. Сколько времени потребуется для полного восстановления, зависит от:
- поставленного диагноза;
- объемности проведенного вмешательства;
- возраста и других индивидуальных особенностей.
В большинстве случаев восстановительный период длится 2-4 месяца, хотя неработоспособными больными считаются только 3 недели. По истечении этого времени и нормальном самочувствии пациенты могут вернуться к несложной работе, не требующей серьезных физических нагрузок.
Несколько недель следует воздержаться от подъема тяжестей, резких поворотов корпуса и наклонов. Также не рекомендуется сидеть более часа. Поэтому длительные автомобильные поездки следует отложить на будущее, а при работе в офисе – регулярно вставать с рабочего места и ходить.
На протяжении реабилитационного периода пациент должен регулярно проходить контрольные осмотры. Первый обычно планируется на 10-14 день после проведения ламинэктомии, даты последующих визитов согласовываются индивидуально.
Возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев нежелательные последствия после ламинэктомии присутствуют только при допущении погрешностей при ее проведении или несоблюдении правил реабилитации. Чтобы исключить риски развития осложнений, следует обращаться только к высококвалифицированным нейрохирургам и не пренебрегать полученными от них рекомендациями.
Ламинэктомия может осложняться:
- отрицательными последствиями общего наркоза (признаки интоксикации);
- нарушением стабильности позвоночника;
- образованием тромбов в глубоких венах нижних конечностей, что в единичных случаях может привести к тромбоэмболии;
- искривлениями хребта, вывихам или подвывихам позвонков;
- серьезным инфекционным воспалением раны или оболочек спинного мозга;
- повреждением нервов во время операции, что способно привести к слабости, онемению или даже параличу конечностей, нарушениями работы кишечника и органов мочевыделительной системы (недержание мочи и кала);
- прогрессированием дегенеративных процессов в других отделах позвоночника;
- хроническими болями.
В целом ламинэктомия в 80-85% случаев заканчивается успешно, а пациент полностью восстанавливается. Наиболее частым осложнением данного хирургического вмешательства является развитие нестабильности позвоночника, что наблюдается примерно у 10% пациентов. Это становится причиной возникновения необходимости в проведении повторной операции.
Источник