Образования на ребрах или позвоночнике

Диагностика редких доброкачественных опухолей костей грудной клетки на рентгене, КТ, МРТ

а) Определение:

• Доброкачественные образования костей, часто встречающиеся при рентгенографии органов грудной клетки

• К таким образованиям также относят фиброзную дисплазию и энхондрому, однако их описание приведено отдельно

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности доброкачественных опухолей костей грудной клетки:

• Оптимальный диагностический ориентир:

о Образование картообразной формы в кости, часто характеризующееся склерозированными краями

о Обычно за пределы кости не распространяется

(а) Подросток с лангергансоклеточным гистиоцитозом. При прицельной рентгенографии ребер в косой проекции в латеральных отделах шестого ребра слева определяется единичный литический очаг.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в латеральных отделах ребра слева и левой лопатке визуализируются два литических очага. Сузить дифференциальный ряд позволяют возраст пациента и полиоссальный характер поражения.

2. Рентгенография доброкачественных опухолей костей грудной клетки:

• Гемангиома:

о Литический очаг в теле позвонка, утолщенные, вертикально ориентированные трабекулы

• Костный островок:

о Небольшой (< 1 см) склеротический очаг в губчатом веществе кости

о Кистеобразные края сливаются с прилежащим контуром костномозговой полости

• Аневризмальная костная киста:

о Литический очаг в задних элементах позвонков грудного отдела позвоночника, сопровождающийся вздутием кости

о Симптом отсутствия корня дуги позвонка: в случае расположения образования в корне дуги позвонка при рентгенографии контур последней не визуализируется

• Остеохондрома:

о Костный вырост на ножке или широком основании

о В основании выроста кортикальный слой кости имеет форму раструба

о Образование в ребре может быть ошибочно принято за узелок в легочной ткани

• Гигантоклеточная опухоль:

о Пациенты с завершившейся оссификацией костей скелета

о Литический очаг в теле позвонка или субхондральной области плоских и трубчатых костей грудной клетки, характеризующийся отсутствием склеротического ободка

– Грудина, ключицы, ребра

о Узкая переходная зона, матрикс отсутствует

• Остеоид-остеома:

о Изолированный сколиоз с вершиной в теле позвонка, в котором локализуется образование

• Лангергансоклеточный гистиоцитоз:

о Литический очаг (очаги) с четким или нечетким контуром:

– Очаг остеолиза имеет картообразный контур и может напоминать ткань, «изъеденную молью»

о ± реактивное склерозирование, патологический перелом, периостальная реакция

о В 66-75% случаев выявляется монооссальная форма заболевания

• Болезнь Педжета:

о Симптом «рамы»: увеличенные тела позвонков с утолщенными трабекулами и толстым скперозированным кортикальным слоем

(а) При нативной КТ определяется характерная для гемангиомы структура в виде «пчелиных сот» или «в горошек»: утолщенные, вертикально ориентированные трабекулы, вокруг которых выявляется гиподенсная жировая ткань. Кортикальный слой не изменен.

(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются сходные изменения: утолщенные, вертикально ориентированные трабекулы. Одними из наиболее часто встречающихся при рентгенографии органов грудной клетки доброкачественных образований костей являются гемангиомы в телах позвонков.

3. КТ доброкачественных опухолей костей грудной клетки:

• Гемангиома:

о Лизирование горизонтальных трабекул и утолщение вертикальных трабекул в теле позвонка обусловливает формирование структуры в виде «пчелиных сот» или «в горошек»

о Макроскопические участки жировой ткани окружают вертикально ориентированные трабекулы

• Костный островок:

о Склеротический очаг округлой или овоидной формы, характеризующийся наличием спикул по периферии, которые сливаются с прилежащей костной тканью

о Часто характеризуется стабильным течением; может увеличиваться, а может уменьшаться в размерах

• Аневризмальная костная киста:

о Литический очаг в задних элементах позвонков грудного отдела позвоночника, сопровождающийся вздутием кости; часто распространяется на тело позвонка

о Тонкие костные перегородки и тонкий кортикальный слой по периферии

о ± жидкость или уровень жидкости о Кальцификаты отсутствуют

о Образование может распространяться в прилежащие мягкие ткани, тела позвонков, эпидуральное пространство, межпозвонковый диск и ребра

• Остеохондрома:

о Костный вырост на ножке или широком основании, характеризующееся наличием покрышки из гиалинового хряща

о Образование часто локализуется в реберно-хрящевом сочленении

о Кортикальный слой образования плавно переходит в кортикальный слой кости:

– При расположении образования в ребре данный признак может отсутствовать

о Хрящевая покрышка может обызвествляться

• Гигантоклеточная опухоль:

о Литический очаг в теле позвонка или субхондральной области плоских и трубчатых костей грудной клетки, характеризующийся отсутствием склеротического ободка

о Отсутствуют кальцификаты

о В большинстве случаев (79%) распространяется за пределы кости

о Может быть ошибочно принята за новообразование паравертебрального отдела

о Может характеризоваться наличием компонентов аневризмальной костной кисты: выявление жидкости или уровня жидкости

о В редких случаях может метастазировать в легкие, что проявляется наличием множественных узелков в легочной ткани

• Остеоид-остеома:

о В 10% случаев локализуется в позвоночнике, при этом обычно поражаются задние элементы позвонка

о «Гнездо» низкой плотности с наличием кальцификации

о Различная степень склерозирования прилежащей костной ткани

• Лангергансоклеточный гистиоцитоз:

о В 8-25% случаев локализуется в телах позвонков:

– Полное или почти полное уплощение тел позвонков (платиспондилия)

– Высота межпозвонковых промежутков сохранена или увеличена

– Часто вследствие отсутствия остеолиза сохраняются корни дуги позвонка

– Отсутствует распространение за пределы кости

– В процессе наблюдения/лечения высота тела позвонка может восстанавливаться:

При биопсии вследствие непреднамеренного повреждения апофизарной пластинки может возникнуть стойкая компрессионная деформация

о Литические очаги другой локализации чаще выявляются в ребрах:

– В редких случаях возможно распространение образования за пределы ребра с формированием экстраплеврального объемного образования

• Болезнь Педжета:

о Возникновение мягкотканного объемного образования или деструкции костной ткани свидетельствует в пользу саркоматозной дегенерации

(а) У этого же пациента при ОФЭКТ с Тс-99m-МДФ в сагиттальной плоскости в теле позвонка определяется очаг интенсивного накопления, соответствующий гемангиоме. По степени поглощения МДФ патологические очаги могут варьироваться от фотопенического дефекта до участков с умеренным или интенсивным накоплением.

(б) При нативной КТ визуализируется типичная лучевая картина гемангиомы в теле позвонка. Следует отметить наличие образования с четким контуром, в структуре которого выявляются утолщенные, вертикально ориентированные трабекулы.

4. МРТ доброкачественных опухолей костей грудной клетки:

• Гемангиома:

о Гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие наличия жировой ткани, сосудов и интерстициального отека

о ± гипоинтенсивный сигнал от вертикально ориентированных трабекул

о ± утолщение кортикального слоя или его вздутие

о Гипоинтенсивный сигнал в режиме STIR вследствие подавления сигнала от жировой ткани в структуре образования

• Костный островок:

о Гипоинтенсивный сигнал во всех импульсных последовательностях

о Контрастирование отсутствует

• Аневризмальная костная киста:

о Объемное образование с дольчатым контуром или перегородками, расположенное в задних элементах позвонков грудного отдела позвоночника; отграничено четким кольцом гипоинтен-сивного сигнала

о Жидкость или уровень жидкости отражают наличие крови о Отек по периферии: гиперинтенсивный сигнал вокруг образования на Т2ВИ и в режиме STIR

• Остеохондрома:

о Кортикальный слой образования плавно переходит в кортикальный слой кости

о Хрящевая покрышка характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ

о При толщине хрящевой покрышки > 2 см у взрослых и > 3 см у детей следует заподозрить злокачественную трансформацию в хондросаркому

• Гигантоклеточная опухоль:

о В большинстве случаев гипоинтенсивный и изоинтенсивный сигнал на Т1/Т2 (вследствие наличия гемосидерина и большого количества коллагена) о Контрастируется при введении гадолиния о Жидкость или уровень жидкости свидетельствуют в пользу сочетания с аневризмальной костной кистой

• Остеоид-остеома:

о Центральное «гнездо» имеет гетерогенную структуру, вследствие чего его визуализация при МРТ может быть затруднена о ± обусловленный отеком гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ в прилежащих корне и пластинке дуги позвонка

• Лангергансоклеточный гистиоцитоз:

о Замещение костного мозга проявляется гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ о Контрастируется при введении гадолиния

5. Методы медицинской радиологии. Остеосцинтиграфия:

о Гемангиома:

– Различный уровень поглощения РФП (от фотопенического дефекта до умеренного накопления)

о Костный островок:

– Обычно поглощение отсутствует; выявляется в 10% случаев о Аневризмальная костная киста и гигантоклеточная опухоль:

– Повышенный уровень накопления РФП

– ± поглощение РФП по периферии с фотопеническим дефектом в центре (симптом кольца)

о Остеоид-остеома:

– При остеосцинтиграфии почти во всех случаях выявляется повышенный уровень накопления РФП

о Болезнь Педжета:

– В активной фазе заболевания наблюдается повышенный уровень поглощения РФП

(а) У этого же пациента при МРТ на Т1В И с контрастным усилением в режиме FS определяется контрастирование перегородок между расширенными пространствами, заполненными кровью. Следует отметить почти узловой характер контрастирования солидных компонентов. Аневризмальная костная киста обычно располагается в задних элементах позвонка, в то время как гигантоклеточная опухоль – чаще в телах позвонков.

(б) Пациент молодого возраста с аневризмальной костной кистой. При рентгенографии органов грудной клетки во фронтальной проекции визуализируется вздутие переднего отрезка первого ребра слева за счет крупного образования.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей костей грудной клетки:

1. Метастазы в костях:

• Встречаются чрезвычайно часто; у пациентов старше 30 лет большинство образований в костях являются злокачественными:

о Сведения о наличии первичной опухоли в анамнезе могут отсутствовать

о В кости чаще всего метастазирует рак легких, молочных желез и предстательной железы

• Литические метастатические очаги:

о Меланома, злокачественные опухоли почек, легких, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, надпочечников и печени

• Остеобластический метастатические очаги:

о Лимфома, злокачественные новообразования предстательной железы, молочных желез и мочевого пузыря

о Дифференциальная диагностика с костным островком может быть затруднена

– Как правило, остеобластические метастазы при МРТ контрастируются, а костные островки – нет

2. Множественная миелома:

• В большинстве случаев пациенты старше >40 лет

• Единственным проявлением может быть остеопороз

• В костях скелета могут выявляться единичные или множественные литические очаги

• Склеротические очаги при POEMS-синдроме

3. Телеангиоэктатическая остеосаркома:

• Может характеризоваться наличием жидкости или уровня жидкости, имитируя аневризмальную костную кисту

• Часто выявляется мягкотканное объемное образование, распространяющееся за пределы кости

• Деструкция кости с нечетким контуром

4. Бурая опухоль:

• Выявляется при гиперпаратиреозе

• Лучевая и гистологическая картина аналогична гигантоклеточной опухоли:

о Литический очаг (очаги) вздутия кости с картообразным несклерозированным контуром

г) Патоморфология доброкачественных опухолей костей грудной клетки. Основные особенности:

• Гемангиома:

о Гамартоматозное васкуляризированное образование, чаще всего локализующееся в грудном отделе позвоночника; в 2/3 случаев является единичным

• Костный островок:

о Не является истинной опухолью; аномалия развития, характеризующаяся формированием участка компактного костного вещества в костномозговой полости

• Аневризмальная костная киста:

о Редкое доброкачественное новообразование, состоящее из заполненных кровью кист и кистозных полостей, выстланных фибробластами, многоядерными гигантскими клетками и гемосидерином

о Позвоночник поражается в 3-20% случаев; наиболее частая локализация – тела грудных позвонков

о Может сочетаться с другими образованиями

– Гигантоклеточная опухоль (чаще всего), остеобластома, ангиома, хондробластома

• Остеохондрома:

о Часто встречающееся образование, обусловленное нарушением роста нормальной ткани

о Увеличивается в размере за счет роста хрящевой покрышки, являющейся аналогом метафизарной пластинки

о Полиоссальная форма является наследственной и характеризуется наличием множественных экзостозов; аутосомно-доминантный тип наследования

• Гигантоклеточная опухоль:

о Образование с местнодеструирующим характером роста, состоящее из сосудистых синусов, выстланных или заполненных гигантскими или веретеновидными клетками

о Может претерпевать злокачественную трансформацию (5-10% случаев)

• Остеоид-остеома:

о Небольшое остеобластическое образование, состоящее из «гнезда» в центре (остеоид и высоковаскуляризированная фиброзная ткань) и зоны реактивного склероза вокруг

о Размер «гнезда» < 1,5 см; больший размер => остеобластома

• Лангергансоклеточный гистиоцитоз:

о Редко встречающаяся группа заболеваний, объединенных наличием сходных патоморфологических особенностей: идиопатическая пролиферация гистиоцитов с изолированными или системными проявлениями

• Болезнь Педжета:

о Вероятна вирусная этиология, наличие генетической предрасположенности

о При микроскопии выявляются литическая и поздняя (неактивная) фазы

д) Список литературы:

1. Carter BW et al: MR Imaging of Chest Wall Tumors. Magn Reson Imaging Clin N Am. 23(2)497-215, 2015

2. Meyer CA et al: Put your back into it: pathologic conditions of the spine at chest CT. Radiographics. 31 (5): 1425-41, 2011

3. Nam SJ et al: Imaging of primary chest wall tumors with radiologicpathologic correlation. Radiographics. 31 (3):749—70, 2011

– Также рекомендуем “Примеры редких доброкачественных опухолей костей грудной клетки на рентгене, КТ, МРТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2019