Неврологический статус при остеохондрозе позвоночника

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника

и методика обследования больных

Петрозаводск Издательство ПетрГУ

2012

Учебное пособие издается в рамках программы стратегического развития ПетрГУ. Утверждено на учебно-методической комиссии медицинского факультета по терапевтическим дисциплинам. Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета.

Составители: к.м.н., доцент кафедры неврологии – Коробков М.Н,; д.м.н., профессорСубботина Н.С.; д.м.н., доцент-

Антонен Е.Г.

В учебно-методическом пособии представлена классификация, клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника, дана подробная методика исследования больных с патологией позвоночника, исследование неврологического статуса больных.

Пособие адресовано студентам медицинского факультета, врачаминтернам, клиническим ординаторам .

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания периферической нервной системы вызванной патологией

позвоночника, являются самыми распространенными			заболеваниями
нервной системы.	Своевременная	исследование,	диагностика и

правильное патогенетическое лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника имеют важное медицинское и социальное значение. В связи с этим необходимо обратить особое внимание на изучение методики обследования этой группы больных, которая позволит своевременно установить наличие деформации позвоночника, сдавление корешковых или корешково-сосудистых элементов и своевременно назначить патогенетическое лечение. Неврологические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника были детально освещены нами в предыдущем методическом указании. В данном издании мы подробно остановились на методике исследования больных с патологией позвоночника.

Овладение студентами и врачами всей суммы изложенных сведений значительно повысит их возможности в диагностике патологии у больных с остеохондрозом позвоночника и его неврологическими проявлениями.

Неврологические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Самой частой формой остеохондроза позвоночника, вызывающей поражение нервной системы в поясничном отделе, являются грыжи межпозвонковых дисков (задняя, заднебоковая). При грыже межпозвонкового диска в поясничном отделе чаще развиваются поясничный и пояснично-крестцовый корешковые синдромы, реже может

быть синдром частичной или полной компрессии корешков конского хвоста, синдром нарушения кровообращения в конусе или эпиконусе спинного мозга.

Поясничный остеохондроз-постоянная причина люмбаго. При деформирующем спондилезе поясничного отдела без поражения нервной системы возможна тупая , ноющая боль в пояснице.

Пояснично-крестцовый корешковый синдром, вызванный грыжей межпозвонкового диска.

Клиническая картина при поясничном остеохондрозе состоит из вертебральных симптомов и симптомов нарушения функции неврологических структур (спинномозговых корешков) и прилежащих к ним образованиям (артерии, вены). Вертебральные симптомы включают изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника.

Основная жалоба больных данной категории – это болевой синдром. Выделяют четыре оценки болевого синдрома:

1)боль незначительная, которая исчезает в покое;

2)боль имеется в покое, усиливается при движениях, но незначительная по выраженности;

3)постоянная боль, периодически усиливающаяся с сенестопатическим оттенком;

4)резкая постоянная боль, требующая срочного применения анальгетиков.

По характеру боли различают несколько ее вариантов: а) локальную боль в области поясницы и крестца (люмбаго, люмбалгия;

б) тупую, ноющую боль в области поясницы и в глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного, голеностопного суставов – склеротомная боль;

в) острая простреливающая боль от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка)- корешковая. Определяют ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксимальные отделы конечностей, обусловленное поражение связок, суставов, мышц или корешков.

Выявляют наличие вынужденного положения больного и положение, при котором возникает боль, что определяет методы воздействия; а также уточняют, в какой позе боль усиливается – при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании.

Очень важно выяснить характер боли:

1)Корешковые боли – простреливающие, колющие, чаще локализуются в зоне данного дерматома. Боль усиливается при наклонах туловища, головы, при кашле, чихании, смехе и других движениях. Часто сопровождаются парестезиями, что нередко является первым признаком поражения корешка.

2)Сенестопатические боли – вегетативные, надсегментарные боли; характеризуются ощущением беспокойства, раздувания, онемения в различных областях.

3)Симпаталгические или вегетативные боли характеризуются ощущением жжения. Обусловлены раздражением синувертебрального нерва и других вегетативных образований соответствующей области позвоночника.

4)Тупые, ноющие боли, как правило, являются дерматомными, миотомными; усиливаются при перемене погоды, охлаждении.

5)Острые боли при движениях – чаще всего суставные.

6)Склеротомные боли – глубокие, мозжащие или жгучие; с трудом локализуются больным, усиливаются при перемене погоды, при волнениях, вибрации, их провоцируют прыжки и другие механические воздействия.

Существуют еще и экстравертебральные боли, обусловленные какой-то другой патологией, и об этом тоже следует помнить.

Затем определяют наличие парестезий (постоянные или приступообразные), их локализацию и характер.

К жалобам вегетативно-сосудистого характера относятся ощущение зябкости больной ноги, судорожного стягивания икроножных мышц и боли сосудистого характера, появляющиеся при ходьбе и прекращающиеся в покое.

Существенной является жалоба на мышечную слабость различной локализации.

При неврологическом исследовании оценивают состояние мышц спины и нижних конечностей (тонус, трофику, силу), а так же чувствительность, трофику кожи, глубокие рефлексы и координацию движений. Подробно

изучают статику и динамику всех отделов позвоночника.
Тонус и трофику длинных мышц спины меняются	у всех больных.
Выделяют следующие степени повышения мышечного тонуса:
1- легкое повышение, при котором пальцы рук	врача свободно
погружаются в мышцы;

2- погружение пальцев в мышцу требует определенного усилия; 3-плотная консистенция мышцы.

Гипотония мышцы определяется на уровне спины и в нижних конечностях. Выделяют следующие виды понижения мышечного тонуса:

1-непостоянное снижение тонуса;

2-постоянное понижение тонуса; 3-резкое снижение тургора или полное отсутствие сопротивления на

растяжение мышцы.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Определяют особенности течения болезни начиная с первых признаков: в каком возрасте возникла, каким был дебют – острым или подострым; какой синдром имел место в начальном периоде заболевания; проведенные лечебные мероприятия и их результаты. Важно знать частоту последующих рецидивов, их продолжительность и выраженность клинических проявлений, тип течения рецидивов, степень компенсации, динамику основного синдрома, длительность ремиссий и состояние во время их. Устанавливают, по возможности, зависимость между причиной боли и провоцирующими факторами. Необходимо уточнить трудовой, бытовой, спортивный анамнез жизни больного. Обязательно выявляют факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относятся статико-динамические нагрузки в виде рывкового подъема тяжести, сложного балансирования тела, внезапных разворотов при вставании с постели, продолжительного пребывания в положении сидя при наклоне туловища вперед, в согнутом положении, частых наклонах вперед. При этом происходит микротравматизация фиброзных тканей позвоночника, их разрывы и остеофиброз. Важно учитывать и такие провоцирующие факторы, как гиподинамию, факторы внешней среды (переохлаждение) и эмоциогенные факторы.

Следует указать наличие других вертеброгенных синдромов, их локализацию, наличие воспалительных процессов в органах брюшной полости и малого таза, патологической экстероцептивной импульсации из рубцов и других очагов в области кожи, а также сопутствующих, перенесенных заболеваний, семейный анамнез (вертеброгенные заболевания у родственников).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Обследование больного начинают с общего осмотра. Определяют рост, вес, конституцию, наличие патологических изменений на коже и со стороны внутренних органов. Затем исследуют вертеброгенный и неврологический статус. К вертеброгенному статусу относят дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу и походку больного, объем движений в позвоночнике.

К неврологическому статусу относят состояние двигательнорефлекторной сферы, чувствительной сферы, наличие болевых точек и симптомов натяжения корешков.

При исследовании позвоночника пользуются тремя взаимоперпендикулярными плоскостями, проходящими по линии центра тяжести человека (через S2 позвонок).

Горизонтальная плоскость располагается в поперечном направлении и в ней возможны ротационные движения.

Саггитальная плоскость разделяет тело на симметричные правую и левую половины и в ней возможны движения вперед – назад (сгибание – разгибание).

Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю половины, в ней осуществляются движения в стороны (наклоны вправо – влево).

Необходимо помнить о физиологических искривлениях позвоночника. Для шейного и поясничного отделов характерно искривление вперед – лордоз; для грудного и крестцового отделов – назад – кифоз. Необходимо помнить о том, что с возрастом эти искривления меняются. У детей в возрасте до года позвоночник равномерно кифозирован, к году он приближается к прямой линии, а окончательно изгибы формируются в

период от 6-7 лет до полового созревания и сохраняют эту форму до 40- 45 лет. В старческом возрасте обычно формируется кифоз.

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Вначале проводят общий осмотр больного в положении стоя спереди, сбоку, сзади. При этом обращают внимание на отклонение отдельных частей туловища от вертикальной оси позвоночника, определяемой в следующем положении: ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища, позвоночник выпрямлен, мышцы расслаблены, больной дышит спокойно и ровно.

Оценивают конституционные особенности, положение головы (обычное или вынужденное), форму и длину шеи, шеи и плечевого пояса, шеи и рук, головы и грудного отдела позвоночника. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей гребня подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Обращают внимание на положение крыльев подвздошных костей, так как на стороне боли крыло обычно опускается, а на противоположной стороне поднимается. Затем оценивают положение таза; если таз с одной стороны расположен ниже, то часто имеет место разная длина ног. Необходимо осмотреть форму и установку ступней (так как уплощение свода стопы бывает при плоскостопии), наличие наружного или внутреннего поворота, установку колена. Проводят осмотр пояснично-крестцовой области, обращают внимание на оволосение в области крестца (косвенный признак spina bifida); на наличие венозной сети в области крестца, наличие родимых пятен (признак болезни Реклингаузена). В положении стоя можно видеть

напряжение поверхностных мышц, а в положении лежа – глубоких, так как поверхностные выключаются.

Оценивая тип осанки, отмечают нормальную спину, плоскую спину, круглую спину, сутулую спину. По строению выделяют инфантильный тип позвоночника, когда у больного плоская спина.

Уастеников грудная клетка удлинена, поясничный отдел позвоночника подвижен и его позвонки больше похожи на грудные, нередко имеет место переходный позвонок – люмбализация, то есть появление диска между сегментами S1-S2, так называемый «лишний» поясничный позвонок.

Угиперстеников тела всех позвонков более массивные, поясничный отдел более короткий, мало подвижный, часто выявляется «сакрализация», то есть отсутствие диска между L5-S1.

Затем отмечают степень выпячивания или западения остистых отростков, оценивают равномерность межостистых промежутков, а также плавность линии остистых отростков.

Для больных остеохондрозом позвоночника характерно нарушение физиологической кривизны позвоночника -выпрямление или усиление лордозов, появление сколиоза, а при грудном остеохондрозе – усиление кифоза.

Выявляют наличие сколиоза.

Сколиоз – это рефлекторная реакция мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику положения, которое способствует смещению корешка от места максимального выпячивания диска в противоположную сторону (вправо или влево) и уменьшению боли. Сторона формирования сколиоза зависит от локализации грыжи диска, ее размеров, подвижности корешка и характера резервных пространств позвоночного канала.

Источник

Клинико-неврологическое исследование больного включает в себя два этапа: изучение жалоб, анамнеза жизни и болезни (расспрос больного) и неврологического статуса (объективное исследование).

Изучение жалоб начинают с вопроса: «Что Вас беспокоит?» Вопросы типа: «Что у Вас болит?», – менее удачны, так как болезнь не всегда выражается только болями.

Расспрос больного нельзя проводить поспешно. Очень важно внимательно, вдумчиво и сочувственно выслушать изложение больным своих неприятных ощущений, по возможности не перебивая его. Обращаться к больному надо по имени и отчеству, не допуская таких изживших себя словесных трафаретов как «больной». Необходимо углубленное изучение именно ощущений больного, а не формулировки диагнозов, к которым часто прибегают больные («У меня радикулит», «Меня беспокоит остеохондроз» и т. д.).

Форма беседы и метод изучения жалоб должны избираться врачом применительно к особенностям личности больного. При расспросе следует попросить больного конкретно и не спеша перечислить все жалобы, а среди них выделить главные расстройства, наиболее беспокоящие и нарушающие работоспособность.

После того как перечислены все жалобы и из них выделены главные, необходимо детализировать каждую жалобу в отдельности. Уточнение характера, интенсивности и локализации того или иного расстройства имеет большое значение в дифференциальной диагностике.

Углубленный анализ одной жалобы (боль) позволяет предположительно провести дифференциальную диагностику, основываясь на расспросе больного. Помогает уточнение характерных особенностей боли («пульсирующая», «распирающая», «жгучая» и т. д.), ее локализации, учета возраста, в котором она впервые появилась, ее длительности и упорства, условий, в которых возникает боль (лежа, после физической нагрузки, при изменении положения тела, перемене погоды и т. д.), а также учете тех симптомов, которыми сопровождается боль. Например, боль при компрессионных синдромах почти всегда сопровождается парестезией. При характеристике и анализе болевых ощущений выделяют 4 степени боли по ее интенсивности: 1) незначительную, исчезающую при покое; 2) умеренную боль в покое, но нарастающую при движении; 3) постоянную боль с периодическим усилением и сенестопатическим оттенком; 4) резкую постоянную боль с вынужденным положением больного, требующую срочного применения анальгетиков.

Уточняется локализация боли (локальная, ланцинирующая по дерматому – корешковая, диффузная – в зоне склеротома), ее распространение (иррадиация) на дистальные или проксимальные отделы конечностей. По возможности устанавливается связь с поражением различных тканей – связок, суставов, мышц, корешков, нервов.

Выявляют наличие вынужденного положения больного и позы, при которой возникает и усиливается боль; при сгибании или разгибании, наклоне влево или вправо, кашле или чихании. Усиление боли в покое обычно вязано с ухудшением венозного кровоснабжения вокруг дегенерированного диска.

Характер боли также требует уточнения. Корешковые боли – описываются как колющие, простреливающие, обычно в определенной автономной зоне. Они усиливаются при наклоне туловища, физическом напряжении («натуживании»). В острых стадиях заболевания, тепловые процедуры могут усиливать боль, что связано с гиперемией и отеком корешка. Уменьшение боли при тепловых процедурах и движениях объясняют за счет улучшения кровоснабжения в корешке, нерве.

Боли с компонентом жжения обозначаются как симпаталгические. Чаще всего они обусловлены раздражением синувертебрального нерва (нерв Люшка) или других вегетативных образований (паравертбральной симпатической цепочки и вегетативных волокон сплетений или нерва).

Глубокие, ноющие боли возникают спонтанно в зоне дегенерации или нейроостеофиброза и усиливаются при перемене погоды, вибрации, механических воздействиях.

Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости спины возникают при перенапряжении мышечно-связочного аппарата позвоночника вследствие перегрузок из-за нестабильности позвоночного двигательного сегмента.

Выяснение анамнеза (трудовой, бытовой, спортивный анамнез) преследует цель выяснения факторов, способствующих заболеванию или провоцирующих его. К ним, в частности, относится статико-динамические и дискоординаторные нагрузки, которые нередко приводят к микротравматизации фиброзных тканей позвоночника, их разрывам и позже к остеофиброзу.

Объективное исследование. В практической работе применяется несколько вариантов методик вертеброневрологического исследования, различающихся той или иной последовательностью диагностических приемов, а также большим или меньшим объемом. Тем не менее, плановому и детальному исследованию обнаженного больного, как это принято в вертеброневрологии, предшествует наблюдение за поведением, ходьбой, осанкой, движениями, позами пациента, как только он появляется в кабинете врача или лежит в постели. Это наблюдение нередко позволяет увидеть типичные щадящие или анталгические позы:

Больной прижимается всей спиной к стулу, или наоборот, садится на переднюю часть сидения, прижимаясь к стулу лишь грудным отделом торса (кифозирование);
Лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой;
Лежит с подложенной под живот подушкой (синдром «подкладной подушки»);
Находится в коленно-локтевом положении;
Стоит с полусогнутой больной ногой;
Сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону;
Синдром «треноги», когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза;
Из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец, взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора);
Больной развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром шнурков);
Поднимая предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу.

При ходьбе больной щадит пораженную ногу. При этом он сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, используя палку, костыли.

Плановый осмотр больного проводится при его положении с расслабленной мускулатурой туловища и конечностей. При этом оценивается симметричность участков тела здоровой и больной стороны как в покое, так и при движениях. Определяют рост, вес, общую конституцию, наличие изменений на коже, дизрафические черты, положение шеи и поясницы, форму и строение позвоночного столба, тип осанки, рельеф мышц, позу, объем движений в различных отделах позвоночника и в суставах.

Выделяют несколько типов осанки: нормальная осанка; плоская спина; круглая спина; сутулая спина.

Оценивают форму и длину шеи, симметричность стояния плечевого пояса и их взаиморасположение. Определяют высоту ягодичной складки и вид межягодичной линии, симметричность расположения большой ягодичной мышцы, ромб Михаэлиса (соединяется линиями верхний конец анальной складки, ямки выше задних частей подвздошных костей и остистые отростки позвонков), трофику мышц. Особое внимание обращают на симметричность треугольников, образующихся между руками, бедрами и талией. В норме в положении стоя видны симметричные боковые линии талии и их глубина.

Определение уровня поражения позвоночника проводится по ориентирам, которыми являются костные выступы. Это сосцевидный отросток, угол нижней челюсти, лопатка, седалищный бугор, крестцово-подвздошное сочленение, крылья подвздошной кости, большой вертел бедра.

Для отсчета позвонков по задней поверхности шеи и туловища ориентиром служит наиболее выступающий остистый отросток С7. Сустав между атлантом и аксисом располагается медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с остистым отростком С2 и Т7 – соответствует уровню угла лопатки, L4 – линии гребней подвздошных костей; S1 – позвонок на уровне задне-нижних остей подвздошных костей.

По боковой поверхности поперечный отросток С2 позвонка находится ниже верхушки сосцевидного отростка на 1,5 см, а нижний край – на линии угла нижней челюсти; поперечный отросток С6 позвонка – на уровне перстневидного хряща (у детей чуть выше, у стариков ниже); Т2 позвонок соответствует уровню эпистернальной ямки; L2 позвонок – нижней точке десятого ребра.

При исследовании больного необходимо помнить и учитывать физиологические искривления позвоночника: для шейного и поясничного отделов – физиологический лордоз, грудного и крестцового – физиологический кифоз.

Вершина физиологического шейного лордоза соответствует уровню С5-С6 позвонков, грудного кифоза – Т6-Т7, поясничного лордоза – L4 позвонка. Крестец обычно находится под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад – 28-30 мм. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют 3 степени выраженности лордоза: I ст, – до 15°, II ст. – до 30°, III ст.- более 30° (угол лордоза измеряется линейкой).

Определение конфигурации поясничного отдела позвоночника можно проводить и на рентгенограмме в боковой проекции по Фергюсону. Опускают перпендикуляр с середины нижней замыкающей пластинки III поясничного позвонка. При нормальном лордозе эта линия проходит через верхне-передний угол крестца. При декомпенсированной миофиксации у больных с гиперлордозом она отклоняется на 10-15° и оказывается впереди крестца, а при кифозировании – кзади от переднего края крестца.

Уплощение поясничного лордоза (синдром «плоской спины», «доски», «струны») проявляется чаще слаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Это приспособительная реакция обеспечивает уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска и ведет к уменьшению давления на корешок. Усиление же поясничного лордоза нередко указывает на наличие спондилолистеза. Гиперлордоз поясничного отдела отмечается при срединных грыжах L5.

Определение выраженности кифоза, лордоза, а также степени подвижности позвоночника вперед, назад проводят с помощью транспортира со стрелкой и при помощи курвиметроугломера. Курвиметр представлен двумя опорными ножками с расстоянием 20 см (это среднее расстояние от XII грудного до I крестцового позвонка) и подвижной линейкой с миллиметровыми делениями между ножками. Конец одной ножки курвиметра ставится на уровне I крестцового позвонка, а конец другой – ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». Конец масштабной линейки сдвигается вперед до соприкосновения с кожей в зоне проекции остистого отростка и определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Сдвиг линейки по отношению к нулевой линии в миллиметрах в противоположном направлении позволяет фиксировать кифоз.

Исследования рефлекторной сферы

Сначала исследуют пястно-лучевой, затем локтевые сгибательные и разгибательные рефлексы. При расслабленных мышцах наносится короткий, отрывистый удар по сухожилию или надкостнице.

Локтевой сгибательный рефлекс вызывается ударом по сухожилию двуглавой мышцы, вначале одной, а затем другой руки больного. Сгибательно-локтевой и лопаточно-плечевой (Бехтерева) рефлексы изменяются при патологии корешков С5-С6.

Локтевой разгибательный рефлекс определяется ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы. При этом предплечье и кисть должны свисать свободно при полном расслаблении мышц. Локтевой разгибательный рефлекс изменяется при патологии корешков С7-С8.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается ударом молоточка по лучевой кости у шиловидного отростка. При этом происходит сгибание руки в локтевом суставе, легкая пронация и сгибание пальцев. Данный рефлекс изменяется при поражении корешков С5-С8.

Брюшные рефлексы вызываются при направлении штриха от периферии живота к средней линии.

Верхний брюшной рефлекс вызывается штрихом параллельно нижнему краю реберных дуг и соответствует сегментам Д7-Д8, средний – штрихом по горизонтальной линии на уровне пупка и соответствует сегментам Д9-Д10 и нижний – вызывается штрихом параллельно паховым складкам и соответствует сегментам Д11-Д12.

Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра и соответствует сегментам S1-S2.

Коленный рефлекс исследуется при ударе молоточком по связке надколенника, лучше в положении лежа или сидя. Он снижается при поражении корешков L2-L4.

Ахиллов рефлекс исследуется при ударе молоточком по ахиллову сухожилию. Снижается или исчезает при поражении корешка S1.

В завершение синтезируют данные, полученные при расспросе больного и объективном исследовании, проводят синдромологическую диагностику, дифференциальный диагноз и планируют для уточнения клинического диагноза необходимые дополнительные рентгенологические, электрофизиологический и другие исследования.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник