Нейропатическая боль при травме позвоночника

Боль в спине состоит из двух составляющих – ноцицептивной и нейропатической. В зависимости от преобладания одной из них, определяется тактика лечения.

Виды боли в спине

неспецифическая (ноцицептивная) боль в спине — 85%
боли, связанные с поражением корешка — 7% (грыжа диска, стеноз позвоночного канала)
боли, обусловленные специфической патологией — 8% (онкология, инфекционные процессы, травмы).
Неспецифические боли включают в себя мышечно — тонический болевой синдром (б.с.), миофасциальный б.с. и артропатии (фасеточных суставов, подвздошно — крестцового сочленения).

Ноцицептивная боль и нейропатическая

Ноцицептивная возникает, когда на болевые рецепторы (ноцицепторы), воздействуют воспаление, остеохондроз, травмы, химические факторы. При такой боли в спине, традиционно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Они наиболее эффективны и безопасны.
Применяют их сочетание в комбинации с витаминами группы В.
Нейропатические боли связаны с повреждением нервного корешка и радикулопатией. Протрузия или грыжа межпозвонкового диска может влиять на структуры корешка путем его компрессии и, возникающего на этом фоне, воспаления. Не всякая протрузия или межпозвонковая грыжа вызывают болевой синдром.

Он возникает с участием факторов воспаления: цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли в зоне компрессии. Его разделяют на два компонента – ноцицептивный, связанный с воспалительным процессом в тканях и структурах радикулярного конфликта и непосредственными изменениями в самом корешке, имеющими разную природу.
Если изменения происходят в структурах нервного волокна, то это и вызывает нейропатическую боль. Любой радикулярный синдром содержит в себе и ноцицептивную и нейропатическую составляющие.

Патогенез нейропатической природы связан с ноцицептивной реиннервацией повреждений в пределах дегенеративного диска, непосредственным механическим сдавлением нервного корешка, высвобождением воспалительных медиаторов из измененного диска, которые синтезируются при его повреждении и могут быть причиной еще и дискогенной боли, без компрессии корешка.

При радикулопатии, боль может иметь разный рисунок. Ее ноцицептивный компонент локален.

Нейропатический, вносит особую характеристику. Боль иррадиирует, например, из пояснично – крестцового отдела, в стопу, в пальцы ног.

Характерны ощущения жжения, покалывания, боли типа «удар током». Это сочетается с гипестезией в соответствующем корешке. Еще один вариант боли заключается в сочетании ее локальной составляющей и иррадиирующей. Например, боли в пояснице и в ноге.
Предполагают, что если боль локальная, то она ноцицептивная, а, если стреляющая, иррадиирующая, то содержит нейропатический вариант. Диагностику нейропатии проводят клинически, с помощью ЭНМГ и специальных опросников.
В России было проведено исследование по выявлению нейропатического варианта боли при различных заболеваниях.
При боли в спине ее представленность достигает 35%.
Это имеет значение для выбора тактики лечения.
Если боль смешанная, то лечат одновременно и НПВП и средствами, помогающими при нейропатии.
Дифференцируя компоненты боли, обосновывают выбранную терапию.

Фасеточный синдром

Но, не всякая иррадиация является критерием корешковости. При фасеточном синдроме имеются жалобы на иррадиацию, очень напоминающую корешковую. Такие боли называют отраженными, они не имеют отношения к компрессии спинномозговых корешков.
Истинно корешковая боль напоминает натянутую струну, всегда имеет длинную протяженность – от поясничной области, вплоть до стопы, не останавливаясь на уровне подколенной ямки или на другом, как фасеточная.
Сопоставление моторных, сенсорных, рефлекторных нарушений дает возможность понять, какой корешок заинтересован.
Важным аспектом является соотношение между б.с. и наличием изменений на МРТ, МСКТ. Установлено, что у 30 – 40% лиц, независимо от возраста, по данным этих исследований, обнаруживаются асимптомные грыжи диска, но боли нет и человек не подозревает об их существовании.
Исследования последних лет показали, что сама по себе межпозвонковая грыжа может не сопровождаться б.с. и не всегда влияет на выбор лечения.
При боли, вызванной межпозвонковой грыжей – в 30% случаев она может регрессировать или, даже, исчезнуть через 6 недель консервативного лечения, а в 60% случаев, через 6 месяцев.

Показания для хирургического вмешательства при боли в спине

– Массивная грыжа с двусторонними парезами и тазовыми расстройствами (синдром конского хвоста)
– Острое развитие выраженного пареза
– Сохранение выраженных симптомов выпадения в течение 2 — 4 недель несмотря на адекватное консервативное лечение.

Если показаний нет, проводят консервативное лечение.

При проведении операции без показаний, иногда сталкиваются с синдромом, называемым “синдром неудачной операции” на позвоночнике.

В таком случае, после операции сохраняются хронические боли (4-40%). При этом, сделана правильная операция, не были допущены технические ошибки, но, для оперативного лечения не было необходимости.

После операции, уже, при отсутствии грыжи на МРТ, болевой синдром не только не прекращается, но еще и модифицируется и, иногда, становится более интенсивным.

К нему добавляется нейропатический компонент и терапия становится трудной задачей. От операции ожидалось облегчение или полное избавление от боли, но, в результате, этого не произошло.

Патофизиологические варианты боли в спине и лечение

В упрощенном схематическом виде, при неспецифической, ноцицептивной боли, в основе которой лежат два механизма – воспаление и мышечный спазм, рекомендуют НПВП и миорелаксаны в сочетании с витаминами группы В.

Но, если речь идет о радикулярной боли, то в ее патогенезе лежат и ноцоцептивный и нейропатический компоненты.

В таком случае, к ним добавляют прегабалин.

Его не нужно титровать, он хорошо подходит при острой боли, положительно взаимодействует с НПВП и, они вместе влияют на обе составляющие боли – ноцицептивную и нейропатическую.

Хроническая боль

При хронической боли в спине неизбежно подключаются изменения и в центральной нервной системе. Они связаны с психологическими факторами, присоединением тревожных нарушений, депрессивных настроений.

В таких случаях придерживаются биопсихосоциального подхода к лечению и добавляют к терапии, наряду с фармакологическими препаратами – антидепрессантами, не лекарственные методы – физиопроцедуры, массажи, лечебную гимнастику, психотерапию, остеопатотерапию.

Любая хроническая боль не может быть вылечена с помощью одного лекарства или одного метода.

Хроническая боль в спине часто формируется от недостаточной информации страдающего о том, как вести себя в острый период болезни. Поэтому, проводят разъяснительные беседы на темы: что делать с лишним весом, как изменить свой двигательный стереотип, образ жизни, как снизить факторы риска? Все это часто остается за рамками лечения острой боли и способствует ее переходу в хронический вариант.

Источник

Травма спинного мозга (ТСМ) — классическая модель невропатического болевого синдрома. На уровне травмы зачастую возникает периферическая невропатическая боль, связанная с повреждением корешков спинного мозга, в то время как невропатический болевой синдром, возникающий ниже уровня повреждения спинного мозга, можно уверенно назвать центральным.

Патофизиологические аспекты центральной невропатической боли до сих пор до конца не изучены. Долгое время считалось, что боль ниже уровня травмы спинного мозга связана с повреждением аксонов спиноталамического пути и деафферентации его ростральных отделов [1]. Однако представляется, что это недостаточное условие возникновения боли после ТСМ, так как подобные повреждения могут не сопровождаться хроническим болевым синдромом [2]. Боль ниже уровня повреждения может быть вызвана либо уменьшением входной импульсации, либо прямой активацией ростральных отделов пути болевой чувствительности [3]. Предложены различные теории патофизиологии центральной боли после частичного повреждения спинного мозга: несогласованное функционирование задних столбов спинного мозга и спиноталамического пути [4] или спиноталамического и спиноретикулярного путей [5, 6], а также теория «растормаживания» путей болевой чувствительности [7].

N. M. Finnerup и соавт. указали на роль повреждения серого вещества спинного мозга в патогенезе болей ниже уровня повреждения. Согласно результатам клинических исследований, в отличие от пациентов без боли, у пациентов с болями ниже уровня травмы общим патологическим признаком является повреждение серого вещества спинного мозга [8].

Предметом особого внимания является участие структур супраспинального уровня в механизмах развития болевого синдрома. Выявлено значительное усиление кровотока в дугообразном ядре гипоталамуса, в корковом представительстве нижних конечностей, в коре теменной доли, в заднем, медиальном и латеральном ядрах таламуса [9]. Показана важная роль таламуса в механизмах возникновения центральной боли [10, 11]. В литературе есть указания на функциональную реорганизацию таламуса после повреждения спинного мозга [12, 13]. Вместе с тем остается открытым вопрос о связи процессов в таламусе после ТСМ с развитием болевого синдрома [11, 14]. Существует гипотеза, что снижение возбуждающих или повышение ингибирующих влияний на латеральные отделы таламуса порождают порочный круг, включающий медиальные отделы и ретикулярное ядро таламуса, а их проекция на кору может участвовать в восприятии боли [15].

Центральная боль при полном повреждении спинного мозга и неэффективность хордотомии для купирования болевого синдрома ниже уровня повреждения спинного мозга привели к возникновению гипотезы о центральной роли головного мозга в патогенезе данного состояния. R. Melzack предложил концепцию нейроматрикса, согласно которой в мозге существует «внутреннее представление» о теле [16]. Нейроматрикс, лишенный сенсорного входа, генерирует паттерн импульсов, что вызывает жгучую или «стреляющую» боль. Документированные случаи ремиссии центральной невропатической боли после повреждения головного мозга навели S. Canavero на предположение о том, что в основе фантомной и центральной боли лежит кортикоталамическая реверберация возбуждения [17].

Так как патофизиология боли ниже уровня повреждения имеет как спинальные, так и супраспинальные компоненты, включая таламус и кору полушарий, на экспериментальных моделях ведется поиск методов, которые позволили бы оценить болевой синдром при поражениях нервной системы на разных уровнях [18, 19].

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 45 пациентов, оперированных по поводу позвоночно-спинномозговой травмы в период с 2003 по 2008 гг. Соотношение мужчин и женщин составило 1,81:1 (29 мужчин и 16 женщин). Средний возраст пациентов — 32,6 ± 8,2 года.

В работе применялись следующие критерии выделения компонентов боли:

1) невропатический компонент, который отмечался при локализации боли в зоне соматосенсорного дефицита и наличии в ней позитивных и/или негативных сенсорных симптомов;

2) ноцицептивный компонент боли, который выражался в суставном, вертебральном, мышечно-тоническом, миофасциальном синдромах;

3) психогенный компонент, выделяемый при наличии болевого синдрома, который не мог быть адекватно объяснен ноцицептивным и невропатическим механизмами, а его течение имело связь с психическим состоянием пациента.

Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Качественные характеристики боли оценивались при помощи Мак-Гилловского болевого опросника. Для оценки тяжести болевого синдрома, его влияния на качество жизни пациентов, а также оценки эффективности терапии применялся Краткий опросник боли.

Для выявления и оценки невропатического компонента боли применялась шкала LANSS и опросник DN4.

Исходно всем включенным в исследование пациентам проводилось неврологическое и клинико-психологическое обследование, оценка характеристик болевого синдрома и эффективности терапии на момент включения в исследование.

Пациентам с болевым синдромом при их согласии назначали индивидуализированную дифференцированную терапию (ИДТ) с учетом типа и характера болевого синдрома. Динамику болевого синдрома на фоне ИДТ в данной группе больных оценивали через 3 месяца.

Результаты исследования

При неврологическом обследовании нижний спастический парапарез отмечался у 42,2% пациентов, нижний вялый парапарез — у 35,6%, тетрапарез был выявлен у 11,1% больных. Синдром Броун-Секара был представлен в 4,4% случаев. У 2,2% пациентов выявлялся вялый парез левой и спастический правой нижней конечности, у 4,4% — вялый парез правой и спастический левой нижней конечности

Наиболее часто поражались грудные сегменты спинного мозга (35,6%) и корешки конского хвоста (22,2%). У части пациентов отмечалось сочетанное поражение спинного мозга и корешков на разных уровнях: у 13,3% пациентов — на поясничном уровне, у 11,1% — на грудном и у 6,7% — на шейном.

У всех пациентов отмечались расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, как изолированные, так и в различных сочетаниях.

Болевой синдром невропатического характера всегда сопровождался нарушениями чувствительности соответствующей локализации, однако нарушения чувствительности не обязательно сопровождались болевым синдромом.

Распространенность болевого синдрома среди обследованных пациентов составила 86,7%. Средняя интенсивность боли по ВАШ составила 5,36 ± 1,65, тяжесть боли 4,16 ± 1,51, влияние боли на качество жизни 3,93 ± 2,20. Данные цифры свидетельствуют о выраженном болевом синдроме у обследованных пациентов.

У 30 (76%) пациентов боль носила смешанный характер (ноцицептивная + невропатическая, ноцицептивная + психогенная, невропатическая + психогенная, ноцицептивная + невропатическая + психогенная). У 5 (13%) пациентов наблюдался изолированный невропатический компонент боли, у 3 (8%) — ноцицептивный и у 1 (3%) — психогенный.

Периферическая невропатическая (корешковая) боль отмечалась у 61,5% пациентов и была связана с травмой или компрессией корешков спинного мозга, центральная (проводниковая) — у 30,8%, вследствие повреждения проводников болевой чувствительности, сегментарная — у 17,9% пациентов, что было связано с повреждением задних рогов спинного мозга. У пациентов с ноцицептивным компонентом болевого синдрома преобладали вертеброгенные боли (69,2%), у 20,5% — отмечалась боль, обусловленная спастичностью, у 10,3% — боль от вторичной перегрузки плечевых суставов. У 48% пациентов был выявлен психогенный компонент боли.

При сравнении пациентов с центральным и периферическим компонентом невропатического болевого синдрома достоверно более высокая интенсивность и тяжесть боли (p < 0,05) отмечалась у пациентов с центральным компонентом боли.

Кроме того, центральная невропатическая боль оказывала более выраженное (p < 0,01) влияние на качество жизни пациентов.

В ходе исследования не выявлено связи между интенсивностью болевого синдрома и характеристиками травмы спинного мозга, такими как механизм травмы, уровень травмы, степень повреждения, тяжесть поражения спинного мозга и т. д.

Пациенты с преобладанием невропатического компонента болевого синдрома наиболее часто использовали характерные дескрипторы боли, также как и пациенты с преимущественно ноцицептивным компонентом боли. Пациенты с элементами психогенного характера болевого синдрома чаще использовали эмоционально окрашенные дескрипторы.

У всех пациентов с центральным болевым синдромом боли возникали ниже уровня травмы. Локализация болевого синдрома играет важную роль в определении типа и характера боли, так выше уровня травмы могут возникать лишь ноцицептивные боли, такие как боль, от вторичной перегрузки плечевого сустава, которая связана с использованием костылей и инвалидных кресел. На уровне травмы возможно возникновение как ноцицептивного (вертеброгенного), так и невропатического (корешкового, сегментарного) болевого синдрома. Ниже уровня травмы преобладает центральный невропатический (проводниковый) компонент боли, однако встречаются и элементы ноцицептивных болей, таких как боль, обусловленная спастичностью.

После обследования 15 пациентов (33,3%), выразивших желание пройти курс лечения, были отобраны для назначения дифференцированной терапии болевого синдрома. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1 (10 мужчин и 5 женщин). Средний возраст пациентов составил 33,3 ± 7,5 лет. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалось сочетание различных типов болевого синдрома. Центральный болевой синдром отмечался у 14 пациентов. Препараты, используемые для лечения болевого синдрома в зависимости от его характера, представлены в таблице.

Из таблицы видно, что для лечения ноцицептивного компонента боли применялись нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты. При вертеброгенных болях и болях от «вторичной перегрузки» суставов НПВС в комбинации с миорелаксантами назначались краткими курсами (10–14 дней), при болях, обусловленных спастичностью, курс лечения продолжался не менее 3 месяцев и включал в себя только миорелаксанты.

Для лечения невропатического компонента боли применялись антиконвульсанты и антидепрессанты. Антиконвульсанты назначались для купирования корешковых болей. В терапии сегментарных болей использовали сочетание антиконвульсанта и антидепрессанта. При лечении центральных (проводниковых) невропатических болей половине пациентов (n = 7) назначали антиконвульсант, а другой половине (n = 7) антидепрессант.

При наличии выраженного психогенного компонента болевого синдрома применялись антидепрессанты, а при высоком уровне тревожности к терапии добавляли анксиолитики.

Эффективность ИДТ оценивалась по снижению интенсивности болевого синдрома через 3 месяца после назначения терапии.

На фоне лечения у 13 (86,6%) пациентов отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, при этом у 7 (47%) больных отмечалась высокая эффективность (снижение интенсивности боли на 50% и более или полный регресс болевого синдрома), а у 8 (53%) — сравнительно низкая эффективность (снижение боли менее чем на 50% или отсутствие эффекта от терапии). После проведенного лечения 1 (6,7%) пациент отметил полный регресс болевого синдрома, у 2 (13,4%) пациентов лечение оказалось неэффективным.

Все пациенты с высокой эффективностью лечения получали антиконвульсант в качестве препарата для купирования центральной невропатической боли. В этой группе больных отмечалось меньшее количество побочных эффектов лечения и отказов от продолжения терапии.

Обсуждение

В ходе нашего исследования болевой синдром был выявлен в 86,7% случаев у пациентов, перенесших ТСМ, при этом около половины отметили высокую интенсивность (> 5 баллов по ВАШ) боли. Схожая статистика приводится и в литературе. Так, по данным Tasker и соавт., распространенность хронической боли после ТСМ достигает 94%, а в 50% случаев отмечается высокая интенсивность боли [6]. В исследовании, проведенном на 237 пациентах, P. J. Siddall и соавт. отмечали нарастание интенсивности болевого синдрома в течение 5 лет после ТСМ [20].

Более высокая интенсивность центральной невропатической боли по сравнению с периферической подтверждается литературными данными. По данным M. P. Jensen и соавт., центральная боль отличается более высокой интенсивностью, хуже переносится пациентами и хуже откликается на противоболевую терапию [21].

Многочисленные исследования продемонстрировали, что повреждение проводящих путей болевой чувствительности играет важную роль в возникновении центральной невропатической боли. В соответствии с данными других авторов [22, 23], наше исследование показало, что повреждение спиноталамического тракта часто, но не всегда, приводит к развитию невропатической боли, поскольку проводниковые нарушения чувствительности отмечаются у пациентов с ТСМ и при отсутствии болевого синдрома. Отсутствие прямой зависимости между степенью повреждения соматосенсорной системы и выраженностью болевого синдрома является характерной особенностью как центральной, так и периферической невропатической боли [24].

По результатам нашего исследования не было выявлено корреляции между интенсивностью болевого синдрома и локализацией боли, однако отмечалась взаимосвязь, хотя и не достигавшая уровня статистической значимости, между интенсивностью боли и ее локализацией по отношению к уровню травмы. Так, в верхней части туловища и руках боль была менее выражена, чем в ногах. Эти данные соотносятся с работой Sidall и соавт., которые в своем исследовании отметили, что боль, возникающая ниже уровня травмы, характеризуется пациентами как более выраженная, в то время как боль выше уровня травмы переносится легче [20]. Такой результат, по всей видимости, обусловлен преобладанием центрального невропатического компонента болевого синдрома ниже уровня травмы.

Показанная в нашем исследовании высокая эффективность ИДТ у 47% пациентов, по всей видимости, была обусловлена оптимальным набором препаратов для лечения болевого синдрома, а также высокой комплаентностью пациентов. Применение прегабалина (Лирика) у данной группы больных позволило существенно снизить интенсивность болевого синдрома, повысить качество жизни пациентов и снизить уровень тревожности.

Высокая эффективность прегабалина, в отношении центрального невропатического болевого синдрома, подтверждается результатами многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования [25]. В исследовании оценивалась эффективность прегабалина в отношении невропатической боли у пациентов с травмой спинного мозга. Прегабалин показал достоверно более высокую эффективность в отношении снижения интенсивности болевого синдрома, улучшения сна, уменьшения уровня тревожности.

Сравнительно низкая эффективность ИДТ болевого синдрома у 53% пациентов, возможно, связана с недостаточным эффектом от применения антидепрессантов в терапии центрального невропатического болевого синдрома и/или недостижением целевых доз препарата, вследствие развития побочных эффектов, недооценки психогенного компонента боли и/или краткости исследования, а также с низкой приверженностью пациентов к лечению.

Наше исследование имело ряд ограничений. Одним из важнейших является короткий период наблюдения, что не позволило в некоторых случаях достигнуть оптимальной дозировки лекарственных препаратов, а также оценить продолжительность анальгезирующего эффекта ИДТ.

Заключение

Результаты нашего исследования демонстрируют чрезвычайную важность применения специализированных шкал и опросников для своевременного выявления центрального компонента невропатического болевого синдрома у пациентов с ТСМ, так как его наличие обуславливает интенсивность и тяжесть боли, оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов. ИДТ, подобранная с учетом типа и характера боли, является эффективным способом борьбы с болевым синдромом у пациентов с ТСМ. Прегабалин должен применяться в качестве базового препарата при лечении центральной боли у пациентов с ТСМ. Болевой синдром у пациентов с травмой спинного мозга до конца не изучен и требует дальнейших исследований для уточнения патофизиологических характеристик боли и подбора наиболее эффективных терапевтических стратегий.

Литература

Bowsher D. Central pain: clinical and physiological characteristics // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996. Vol. 61. P. 62–69.
Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects // Pain. 2001. Vol. 89. P. 253–263.
Yezierski R. P. Spinal Cord Injury: A Model of Central Neuropathic Pain // Neurosignals. 2005. Vol. 14. P. 182–193.
Beric A., Dimitrijevic M. R., Lindblom U. Central dysesthesia syndrome in spinal cord injury patients // Pain. 1988. Vol. 34. P. 109–116.
Pagni C. A. Central pain due to spinal cord and brain stem damage. In: Wall PD, Melzack R, ed. Textbook of Pain // Churchill Livingston, Edingburg. 1989. P. 634–655.
Tasker R. Pain resulting from central nervous system pathology (central pain). In: Bonica J. J. Ed. The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia. 1990. P. 264–283.
Craig A. D., Bushnell M. C. The thermal grill illusion: unmasking the burn of cold pain // Science. 1994. Vol. 265. P. 252–255.
Finnerup N. B., Johannesen I. L., Sindrup S. H. et al. Pain and dysesthesia in patients with spinal cord injury: a postal survey // Spinal Cord. 2001. Vol. 39. № 5. P. 256–62.
Morrow T. J., Paulson P. E., Brewer K. L. et al. Chronic, selective forebrain responses to excitotoxic dorsal horn injury // Exp Neurol. 2000. Vol. 161. P. 220–226.
Полушкина Н. Р., Яхно Н. Н. Центральная постинсульная боль. Клинические, психологические и терапевтические аспекты // Неврологический журнал. 1998. Т. 3. № 2. С. 13–17.
Dostrovsky J. O. Role of thalamus in pain // Prog Brain. Res. 2000. Vol. 129. P. 245–257.
Hirayama T., Dostrovsky J. O., Gorecki J., Tasker R. R., Lenz F. A. Recordings of abnormal activity in patients with deafferentation and central pain // Stereotact Funct Neurosurg. 1989. Vol. 52. P. 120–126.
Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Thalamus and neurogenic pain: physiological, anatomical and clinical data // Neuroreport. 1993. Vol. 4. P. 475–478.
Jensen T. S., Lenz F. A. Central post-stroke pain: a challenge for the scientist and the clinician. Pain. 1995. Vol. 61. P. 161–164.
Jeanmonod D., Magnin M., Morel A. Low-threshold calcium spike bursts in the human thalamus. Common physiopathology for sensory, motor and limbic positive symptoms // Brain. 1996. Vol. 119. P. 363–375.
Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix // Trends Neurosci. 1990. Vol. 13. P. 88–92.
Canavero S., Bonicalzi V., Pagni C. A. et al. Propofol analgesia in central pain — preliminary clinical observations // J Neurol. 1995. Vol. 242. Р. 561–567.
Mauderli A. P., Acosta-Rua A., Vierck C. J. A conscious behavioral assay of thermal pain in rodents // J Neurosci Methods. 2000. Vol. 97. P. 19–29.
Vierck C. J., Light A. R. Allodynia and hyperalgesia within dermatomes caudal to a spinal cord injury in primates and rodents // Progr Brain Res. 2000. Vol. 129. P. 411–428.
Siddall P. J., Middleton J. W. A proposed algorithm for the management of pain following spinal cord injury // Spinal Cord. 2006. Vol. 44. P. 67–74.
Jensen M. P., Hoffman A. J., Cardenas D. D. Chronic pain in individuals with spinal cord injury: a survey and longitudinal study // Spinal Cord. 2005. Vol. 43. № 12. P. 704–712.
Defrin R., Ohry A., Blumen N., Urca G. Characterization of chronic pain and somatosensory function in spinal cord injury subjects // Pain. 2001. Vol. 89. P. 253–263.
Eide P. K., Stubhaug A., Stenehjem A. E. Central dysesthesia pain after traumatic spinal cord injury is dependent on Treatment algorithm for SCI pain PJ Siddall and JW Middleton N-methyl-D-aspartate receptor activation // Neurosurgery. 1995. Vol. 37. P. 1080–1087.
Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. М.: Боргес. 2007. 75 с.
Siddall P. J., Cousins M. J., Otte A. et al. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial // Neurology. 2006. Vol. 28. P. 1792–800.

П. Я. Бранд, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: pbrand@mail.ru

Источник