Нейропатическая боль после операции на позвоночник
Осложнения после операции на позвоночнике могут возникать из-за наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, нарушений свертываемости крови, ошибок медперсонала при подготовке и выполнении хирургических вмешательств. Причиной могут быть выраженные патологические изменения позвоночного столба или индивидуальные особенности его строения, мешающие хирургу качественно выполнить необходимые манипуляции.
Операционные шрамы через 3 месяца после операции.
Операции чаще всего делают людям с остеохондрозом и его осложнениями (грыжами межпозвонковых дисков, стенозом позвоночного столба, деформацией или нестабильностью отдельных отделов позвоночника). Показаниями также могут быть тяжелые травмы, сколиоз, радикулит, спондилоартроз и т.д.
Общие осложнения
Возникают вне зависимости от вида хирургического вмешательства. Возникают после дискэктомии, ламинэктомии, спондилодеза, протезирования межпозвонковых дисков, хирургического лечения сколиоза и врожденных дефектов строения позвоночного столба. Такие осложнения развиваются после операций на шейном, поясничном, крестцовом отделах позвоночника.
Последствия анестезии(наркоза)
Возникают довольно редко. Могут быть вызваны вредным воздействием средств для наркоза, недостаточным опытом или ошибками анестезиолога, неадекватной оценкой состояния или некачественной предоперационной подготовкой пациента.
Возможные осложнения наркоза:
- механическая асфиксия;
- аспирационный синдром;
- нарушения сердечного ритма;
- острая сердечная недостаточность;
- психозы, бред, галлюцинации;
- рвота или регургитация;
- динамическая кишечная непроходимость.
Чтобы избежать нежелательных последствий анестезии, перед операцией человеку необходимо пройти полноценное обследование. Обо всех выявленных заболеваниях нужно обязательно сообщить анестезиологу. При подготовке к наркозу врач должен учесть возможные риски, выбрать подходящие препараты, адекватно рассчитать их дозировку.
Любопытно! При выходе из наркоза у многих пациентов появляется тошнота и рвота. Они легко купируются 1-2 таблетками или уколом.
После интубации практически всех больных беспокоит першение в горле. Неприятный симптом исчезает спустя несколько дней.
Тромбоэмболические осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА могут возникать при многих хирургических вмешательствах. Их появления можно избежать с помощью медикаментозной профилактики и ранней мобилизации пациента. Поэтому всем больным перед операцией обязательно назначают кроворазжижающие средства.
Тромбоз нижних конечностей.
При развитии тромбоэмболических осложнений пациентам надевают компрессионные чулки и повышают дозу антикоагулянтов. Лечение проводят под контролем состояния свертывающей системы крови.
Инфекционные осложнения
Развиваются примерно у 1% больных. Послеоперационные инфекции могут быть поверхностными или глубокими. В первом случае воспаляется только кожа в области разреза, во втором – воспаление распространяется на глубокие ткани, область вокруг спинного мозга, позвонки.
Признаки инфекционных осложнений:
- покраснение и отек в области послеоперационной раны;
- неприятный запах от дренажа;
- гнойные выделения с раны;
- усиливающаяся боль в спине;
- повышение температуры и появление мелкой дрожи.
Гнойное воспаление операционной зоны.
Поверхностные инфекции хорошо поддаются лечению. Обычно врачам достаточно удалить инфицированные швы и назначить антибиотики. При глубоких инфекциях больным требуются повторные операции. Инфекционные осложнения после операции на позвоночнике с применением металлоконструкций могут привести к удалению имплантированных винтов или пластин.
Проблемы с легкими
Нарушение функций дыхательной системы возникает в случае интубации пациента. Причиной может быть воздействие медикаментозных препаратов, механическое повреждение дыхательных путей, аспирация желудочного содержимого или занесение инфекции с интубационной трубкой. Длительный постельный режим нередко приводит к развитию застойной пневмонии.
В послеоперационном периоде медперсонал следит за тем, чтобы пациент глубоко дышал и выполнял кашлевые движения. В профилактических целях больному разрешают как можно раньше садиться и вставать с постели. Если развития пневмонии избежать не удалось – ее лечат с помощью антибиотиков и постурального дренажа.
Кровотечения
Вероятность спонтанного кровотечения особенно высока при операциях с передним или боковым доступом. При их выполнении врачи вынуждены вскрывать брюшную полость или «пробираться» к позвоночнику через клетчаточные пространства шеи. Во время сложных манипуляций даже самый опытный специалист может повредить крупный сосуд или нерв.
Боковой доступ.
Чтобы облегчить доступ к операционному полю, врачи тщательно следят за правильностью укладки пациента. С целью уменьшения кровопотери они используют контролируемую гипотензию. Параллельно с этим медики внимательно следят за тем, чтобы у больного не возникли ишемические повреждения спинного мозга, сетчатки, нервных сплетений, нервов нижней конечности.
Интраоперационные кровотечения менее опасны тех, которые возникают в послеоперационном периоде. Первые останавливают еще в ходе хирургического вмешательства. При вторых пациентам требуется экстренная повторная операция.
Повреждения мозговой оболочки, спинного мозга, нервных корешков
Во время выполнения манипуляций хирург может повредить твердую оболочку, которая окружает спинной мозг. Подобное случается во время 1-3% операций. Если врач сразу же заметил и ликвидировал проблему – человеку можно не беспокоиться. В противном случае у больного могут возникнуть серьезные осложнения.
Последствия утечки спинномозговой жидкости:
- сильные головные боли;
- менингит;
- энцефалит;
- миелит.
Если нарушение целостности мозговой оболочки выявляют в послеоперационном периоде – человека оперируют еще раз.
В редких случаях у пациентов может страдать спинной мозг или выходящие из него нервные корешки. Их повреждение обычно приводит к локальным парезами или параличам. К сожалению, подобные неврологические расстройства плохо поддаются лечению.
Переходный болевой синдром
Характеризуется болью в позвоночно-двигательных сегментах, расположенных рядом с прооперированной частью позвоночника. Неприятные ощущения возникают из-за чрезмерной нагрузки на данный отдел позвоночного столба. Патология чаще встречается среди пациентов, которым делали спондилодез. После операции по удалению грыжи позвоночника данное осложнение развивается крайне редко.
Фиксация поясничного отдела.
Облегчить боли в спине после операции вы можете с помощью лекарственных препаратов, физиопроцедур, специальных упражнений. Обратитесь к лечащему врачу чтобы тот подобрал вам оптимальную схему лечения.
Осложнения в шейном отделе
Операции на шейном отделе позвоночника могут осложняться повреждением нервов, сосудов, мышц или шейных органов. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов могут смещаться установленные металлоконструкции.
Таблица 1. Осложнения при разных доступах к позвоночнику.
| Передняя хирургическая экспозиция | |
| Повреждения поворотных гортанных, верхних ларингеальных или гипоглоссальных нервов. | Поворотный гортанный нерв может повреждаться вследствие сдавления эндотрахеальной трубкой или из-за его чрезмерного растяжения во время операции. Патология развивается у 0,07-0,15% больных и приводит к временному или стойкому параличу голосовых связок.Верхний ларингеальный нерв (С3-С4) страдает при переднем доступе к верхней части шейного отдела позвоночника. При его повреждении пациенты жалуются на проблемы со взятием высоких нот при пении.Гипоглоссальный нерв травмируется в 8,6% случаев при доступе к позвоночнику (С2-С4) через передний треугольник шеи. Его повреждение приводит к дисфагии и дизартрии. |
| Повреждение пищевода | У 9,5% пациентов появляется дисфагия. В большинстве случаев она проходящая и вскоре исчезает без каких-либо последствий.Перфорация пищевода возникает всего в 0,2-1,15% случаев. Ее причиной могут быть интраоперационные повреждения, инфекционные осложнения, смещение установленных металлоконструкций и т.д. Перфорацию лечат хирургическим путем. |
| Повреждение трахеи | Может быть вызвано травмой во время интубации или прямой хирургической травмой. Повреждение трахеи очень опасно, поскольку может осложниться пролапсом пищевода, медиастенитом, сепсисом, пневмотораксом, стенозом трахеи или трахео-пищеводной фистулой. Патологию также лечат хирургически. |
| Повреждения сосудов шеи | При выполнении манипуляций на уровне С3-С7 хирург рискует задеть позвоночную артерию. Частота интраоперационных повреждений сосуда составляет 0,3-0,5%. Из-за неправильной хирургической диссекции или чрезмерной тракции у пациента могут пострадать сонные артерии. При повреждении сосудов хирург сразу же восстанавливает их целостность. |
| Задняя хирургическая экспозиция | |
| Дисфункция спинномозгового корешка С5 | Обусловлена его анатомическими особенностями и возникает вследствие чрезмерных тракций в ходе хирургического вмешательства. Обычно проявляется в послеоперационном периоде и исчезает на протяжении 20 дней.В целях профилактики данного осложнения врачи могут выполнять фораминотомию – увеличение размера межпозвонкового отверстия на уровне С5. |
| Постламинэктомический кифоз | Частота кифотических деформаций после многоуровневой ламинэктомии составляет 20%. Примечательно, что послеоперационный кифоз чаще встречается у молодых пациентов. Он развивается постепенно, приводя к мышечному перенапряжению и хронической боли в шее. Специфической профилактики и лечения патологии не существует. |
Осложнения после операций по удалению грыжи поясничного отдела
В 15-20% случаев хирургические вмешательства на пояснице безуспешны и не улучшают самочувствие больного. Основная причина этого – слишком тяжелое состояние пациента. К неудачному исходу лечения приводит поздняя диагностика, низкая квалификация оперирующего хирурга, плохая материально-техническая оснащенность больницы или использование низкокачественных фиксирующих конструкций.
Во время хирургический манипуляций иногда случаются повреждения аорты, идущих к ногам крупных сосудов, спинного мозга, спинномозговых корешков, нервов пояснично-крестцового сплетения. Все это приводит к развитию опасных осложнений (внутреннее кровотечение, дисфункция тазовых органов, нарушение сексуальных функций и т.д.).
Британская ассоциация хирургов-вертебрологов (The British Association of Spine Surgeons, BASS) подсчитала частоту летальных исходов при операциях на поясничном отделе позвоночника. При лечении спинального стеноза смертность составляет 0,003%, спондилолистеза – 0, 0014%.
Замена межпозвонковых дисков и установка фиксирующих приспособлений при спондилодезе может приводить к массе осложнений. Наиболее частые из них – переломы или несращения позвонков, формирование ложных суставов, смещение винтов, пластин или стержней. Во всех этих случаях пациенту требуется повторное хирургическое вмешательство.
Источник
Синдром неудачной операции на позвоночнике
… биологическое предназначение боли заключается в ее сигнальной функции. Она предупреждает нас о возникшем или начинающемся патологическом процессе в организме. Однако существует совершенно иной тип боли, который не только не выполняет своей положительной сигнальной функции, а напротив, грубо нарушает деятельность органов и систем организма, самой центральной нервной системы, резко ограничивает активность больного, нарушает его сон, критически снижает качество жизни, а в тяжелых упорных случаях приводит к суицидальным попыткам.* * *
Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков – достаточно частое явление. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 до 38% оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома у 36,4% оперированных вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию. А в 28,2% случаев – сочетанием рубцово-спаечного процесса с рецидивом грыжи межпозвонкового диска.
В англоязычной литературе используется термин «failed back surgery syndrome» (FBSS) – синдром неудачной операции на позвоночнике, который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике.
Этот термин охватывает гетерогенную группу остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника. В Великобритании каждый год возникает около 2000 случаев FBSS. Терапевты, неврологи, врачи общей практики сталкиваются с пациентами, перенесших операцию на структурах позвоночника, но не отмечающими улучшения. Так, в Великобритании у 5-10% пациентов, которые перенесли операцию на позвоночнике, не происходит значимого уменьшения боли.
Выделяются хирургические и нехирургические причины FBSS.
К хирургическим причинам FBSS относят: (1) стеноз спинального канала, (2) внутреннее разрушение диска, (3) рецидив грыжи диска, (4) спондилолистез, (5) синовиальную кисту, (6) «перемежающуюся сосудистую хромоту», (7) нестабильность позвоночника, (8) псевдоменингоцеле, (9) псевдоартроз.
К нехирургическим причинам FBSS относят: (1) эпидуральный фиброз, (2) дегенерацию межпозвонкового диска, (3) радикулопатию, (4) фасеточный синдром, (5) синдром крестцово-подвздошного сочленения, (6) рефлекторную симпатическую дистрофию, (7) арахноидит, (8) психологические факторы.
Проведенные исследования показали, что основными причинами FBSS могут являться (1) форамиальный стеноз, (2) внутреннее разрушение диска, (3) псевдоартроз и (4) нейропатическая боль, которые встречаются более чем в 70% случаев.
Боль моет быть вызвана изменениями практически всех структур позвоночного столба: межпозвонкового диска, синовиального соединения, мышц, связок, крестцово-подвздошного сочленения. При каждом и встречающихся механизмов (компрессия корешка, артрит, нестабильность, дегенерация диска, миозит, фасцит, бурсит) у пациента после операции возникают (1) арахноидит и (2) фиброз.
С использование устройств для фиксации позвоночника появились новые причины боли. Эти устройства могут вызывать (1) компрессию нервного корешка, (2) псевдоартроз и (3) нестабильность при неправильной установке.
В проведенном в Институте неврологии в Рио-де-Жанейро исследовании из 121 пациента, подвергшихся хирургическому вмешательству, 47 (38,8%) имели критерии FBSS, причем 19 пациентов перенесли несколько операций.
В значительной части случаев послеоперационной люмбоишиалгии единственной причиной ее возникновения являются нехирургические изменения, среди которых выделяют (1) причины психологического характера, а также так называемые (2) «скелетно-мышечные» изменения, под которыми понимают дегенеративно-дистрофические изменения как в самом позвоночнике и окружающих его тканях, так и патогенетически связанные с ними изменения в отдаленных скелетных, суставных и мышечно-связочных структурах.
В то же время указать единственный фактор среди всех скелетно-суставных и мышечно-связочных изменений у пациентов с поясничной люмбоишиалгией за исключением отдельных случаев не представляется возможным, так как, по-видимому, в большинстве случаев имеет место комплекс причин. Возникновение синдрома люмбоишиалгии после декомпрессии поясничных и крестцовых корешков может быть связано с наличием первичных и сателлитных триггерных зон, а также коморбидных расстройств (депрессии и тревоги).
Лечение пациентов с FBSS зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли.
FBSS может появится у 30% пациентов, которые имеют типичный комплекс проблем: (1) нарушение сна, (2) депрессию, (3) семейные, (4) экономические и (5) социальные проблемы. Эпидуральная стимуляция спинного мозга (ЭССМ) предлагается как наиболее эффективный метод лечения этой группы пациентов. Она действенна, когда анальгетики, в частности опиоиды, неэффективны, при наличии тяжелых побочных эффектов или при необходимости повторных операций на позвоночнике. В других исследованиях показано, что более 60% пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике благодаря ЭССМ получали длительное уменьшение боли на 50% и более.
* * *
Р.Г. Есиным (д.м.н., профессор), В.И. Даниловым (д.м.н., профессор), И.Ш. Минкиной (врач), О.Р. Есиным (аспирант) (Казанская государственная медицинская академия; Казанский государственный медицинский университет, Республиканская клиническая больница №2, Казань) было проведено исследование с целью анализа причин боли у пациентов, перенесших операцию по поводу компрессии поясничных и крестцовых корешков (а, следовательно, и определения оптимальных методов лечения данной патологии).
В результате исследования было выявлено, что у пациентов с компрессионными пояснично-крестцовыми радикулопатиями в мышцах нижних конечностей формируются миогенные триггреные зоны (МТЗ) как в миотомах компримированного корешка, так и в других на стороне компрессии корешка и контралатерально. На основании исследований авторы пришли к выводу, что причиной формирования МТЗ может являться как нарушение нейрональных влияний на скелетное мышечное волокно вследствие радикулопатии, так и нефизиологичные режимы работы мышц (викарные перегрузки).
Кроме МТЗ, при радикулопатии возникают кожные зоны гипералгезии (КЗГА), которые могут быть сателлитным явлением (центральная сенситизация) либо самостоятельным (периферическая сенситизация). В условиях диск-радикулярного конфликта у пациентов формируется хронический сочетанный болевой синдром, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты, формируется патологическая алгическая система – ПАС. Прочность и мощность ПАС зависит от сохранности и активности систем физиологической защиты, в данном случае – антиноцицептивной системы (АНЦС). В АНЦС нейротрансмиссию и ингибирование ноцицептивных стимулов осуществляют серотонин, норадреналин и эндогенные опиоиды. Дефицит этих трансмиттеров приводит также к развитию расстройств депрессивного и тревожного спектров, а коморбидность хронической боли, депрессии и тревоги не оспаривается.
У наблюдавшихся в данном исследовании пациентов были выявлены три варианта течения послеоперационного периода.
1. При оптимальном варианте послеоперационного периода боль после оперативного вмешательства прекращалась, пациентов в течение 1,5–2 месяцев возвращались к привычному образу жизни и трудовой деятельности. МТЗ и КЗГА сохранялись, но существовали в латентном состоянии, то есть не вывали спонтанных болевых ощущений, при этом имелся сниженный порог боли. Таким пациентам показана лечебная физкультура (фитнес-программа) для устранения и профилактики МТЗ.
2. При удовлетворительном варианте послеоперационного периода отмечено полное устранение боли после операции, но частичный возврат алгических ощущений после активизации пациента. Пациенты оценивали эту боль как умеренную, но значительно ограничивающую их в повседневной жизни. До операции у пациентов этой подгруппы были диагностированы легкие симптомы депрессии и тревоги. После операции эти симптомы возвращались или даже усиливались, что сопровождалось убеждением пациента в неэффективности или неадекватности оперативного пособия. Особенности рецидива боли после операции являлось полное или почти полное воспроизведение дооперационного болевого паттерна, что также являлось для пациентов основанием считать операцию неудачной и усугубляло деперссивно-тревожные расстройства. Кроме существовавших до операции МТ и КЗГА, у этих пациентов выявлялись клинически актуальные триггерные зоны в послеоперационном рубце. Возврат симптоматики в данной подгруппе можно объяснить слабостью АНЦС с возобновлением активности ПАС и рецидивом боли по «проторенному пути». Лечение этой группы пациентов заключалось в одновременном назначении велаксина, использовании местных анестетиков для устранения триггерных зон и назначении лечебной физкультуры (фитнес-программы) через 10-14 дней.
3. При неудовлетворительном варианте течения послеоперационного периода отмечался незначительный регресс боли после операции и происходил возврат к дооперационной интенсивности боли после активизации пациента. До операции у пациентов этой подгруппы выявлялись выраженная депрессия и тревога. Болевой паттерн после операции также полностью соответствовал дооперационной клинической картине, у пациентов возникало убеждение в абсолютной неэффективности операции, сумма балов по шкалам депрессии и тревоги соответствовали дооперационным показателям. Отмечалось выраженное снижение порога боли и порогов переносимости боли в МТЗ и КЗГА и послеоперационном рубце с описательными элементами нейропатической боли («жгучая», «стреляющая»). Фитнес-программа у таких пациентов воможна только после регресса симптомов депрессии и тревоги, новокаинизация триггерных зон до того также малоэффективна. Полный возврат алгической картины у данных пациентов (по «проторенному пути») свидетельствует о высокой активности ПАС и выраженной слабости АНЦС, что сочеталось с выраженными симптомами депрессии и тревоги. В таких случаях лечение целесообразно начинать с назначения антидепрессантов, а новокаинизацию триггерных зон, использование трансдермальной терапевтическиой системы (ТТС) с 5% гелем лидокаина и фитнес-программу – после регресса или значительного уменьшения симптомов депрессии и тревоги.
Таким образом, у не имевших до операции тревожных и депрессивных симптомов пациентов после нее сохраняются триггерные зоны в латентном состоянии, которые устраняются лечебной физкультурой (фитнес-программой). У части больных до операции отмечается наличие симптомов тревоги и депрессии, являющихся предикторами рецидива боли в послеоперационном периоде. Диагностика и лечение депрессии и тревоги до операции и продолжение терапии антидепрессантами в послеопреационном периоде могут снизить частоту послеоперационной люмбоишиалгии.
Источник