Нейрохирургические операции на грудном отделе позвоночника
Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
Грыжи грудного отдела позвоночника отличаются по клинической картине, анатомическому отношению к спинному мозгу и по характеристикам представленных тканей. В связи с этим лечение грыж дисков в грудном отделе позвоночного столба определило хирургический метод лечения, который подтолкнул к развитию обширной группы хирургических техник для лечения этой патологии. В конечном счете, выбор хирургического доступа зависит от особенностей каждого случая грыжеобразования и опыта хирурга.
Ранний опыт исходов хирургического лечения отражает ограничения связанные с использованием задней ламинэктомии для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ приводит к критически высокому риску развития неврологических осложнений. Исходы определяются тракционным воздействием на спинной мозг в случаях, где грыжа диска была расположена центрально и имела выраженную кальцинацию. Поэтому развитие хирургии этой области было направлено на разработку адекватного доступа с минимальным воздействием на спинной мозг. Это привело к развитию боковых, заднебоковых и переднебоковых доступов, которые позволили снизить частоту смертности по причине неврологических осложнений, наблюдаемую при ламинэктомии и часто зависящую от выбора доступа.
Как только методы визуализации стали более точными, операционная техника менее инвазивной, а оборудование более доступным, дискэктомия перестала требовать «больших разрезов» для безопасного удаления грыж.
Наиболее важный принцип этой области хирургии — это отсутствие единого стандартного подхода к грыжам грудного отдела позвоночника. Первостепенное значение имеет то, что каждая грыжа диска оценивается индивидуально. Необходимо знать ее плотность и положение по отношению к невральным компонентам. В конечном счете, выбор доступа зависит не только от этих признаков, но и от индивидуального опыта и предпочтений оперирующего хирурга.
В статьях на сайте мы рассмотрим преимущества и недостатки доступов к грыжам грудного отдела позвоночника и опишем основные хирургические техники.
а) Частота и распространенность грыжи грудного отдела позвоночника. Быстрый диагноз грыжи диска грудного отдела позвоночника может быть поставлен по симптомам схожим с подобным состоянием в поясничном отделе часто с острым началом. К счастью возможности методов визуализации позволяют ускорить диагностический поиск. Начало включает местные боли или боли корешкового характера, потерю чувствительности или ее снижение, гиперрефлексию и спастические проявления, расстройства мочеиспускания, нарушение работы кишечника и сексуальную дисфункцию, слабость в нижних конечностях, которая может привести к параплегии. Обычно пациенты предъявляют несколько жалоб одновременно.
Грыжи грудного отдела довольно редки и составляют около 0,25-0,75% всех грыж позвоночника. Это происходит в результате стабилизирующего эффекта грудной клетки и ограниченной подвижности грудного отдела позвоночника. У 22-50% пациентов в анамнезе встречается травма, которая была получена между 40 и 60 годами жизни. Удаление диска грудного отдела позвоночника составляет менее 4% всех подобных операций.
б) Анатомическая предрасположенность. Грыжи диска грудного отдела менее склонны к дегенерации по сравнению с шейным и поясничным отделами, так как грудной отдел менее подвижен из-за стабилизации грудной клеткой. С другой стороны, кровоснабжение грудного отдела спинного мозга делает его достаточно уязвимым. Это происходит из-за наличия двух бассейнов кровоснабжения: верхнегрудного отдела, который кровоснабжается из небольших корешковых артерий и самой крупной артерии (Адамкевича), которая несет кровь к вентральной поверхности нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга до его конуса. Место входа этой артерии в позвоночный канал варьирует от Т8 до L2 с левой стороны.
Это объясняет необходимость выполнения ангиографии спинного мозга перед дискэктомией грудного отдела для определения основных источников кровоснабжения. Однако на практике эти исследования выполняются нечасто.
Примерно 90-94% симптоматических грудных грыж расположены спереди, либо парацентрально. Внедрение грыжи в твердую мозговую оболочку встречается в 7-12% случаев. Гораздо чаще грыжи этой локализации осложнены кальцинацией. Даже при отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки здесь могут встречаться проблемы связанные с кальцинацией диска, в последующем вызывая споры вокруг выбора доступа для адекватного обзора вентральной части позвоночного канала.
в) Визуализация. Широкое использование МРТ оказало значительное влияние на своевременную и точную диагностику перед проведением дискэктомии грудного отдела позвоночника. Это привело к раннему лечению и лучшему прогнозу. МРТ облегчает точную идентификацию патологического очага, обеспечивает отличную визуализацию грыжи диска и невральных компонентов и дает информацию о консистенции грыжевого материала (рис. 30-1). Для дифференциальной диагностики и отличия очагов кальцинации от опухолей может потребоваться контрастирование. Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 от спинного мозга и менее специфичный сигнал Т1 низкой интенсивности предполагает травму паренхимы или разрастание астроглии. МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики грыж грудного отдела, однако важно помнить о наличии ложноположительных результатов в 14,5%.
Это заставляет принимать решения о тактике лечения, основываясь на клинической картине.
В дополнение к МРТ для выявления степени кальцинации диска выполняется КТ. Иногда КТ-миелография оказывается более чувствительной в определении прорастания в твердую мозговую оболочку.
г) Показания к хирургическому лечению грыжи грудного отдела позвоночника. Изучение грыж грудного отдела позвоночника подтвердило, что в 20% случаев клинические проявления отсутствуют и хирургический подход в лечении не требуется. Подобно грыжам в шейном и поясничном отделах позвоночника, грыжевые выпячивания в грудном отделе при отсутствии миелопатии или упорного болевого синдрома лечатся консервативно. При этом лечение может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и эпидуральных инъекций стероидов в случае радикулопатии. При компрессии нерва хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 недель. Однако при очевидной рентгенологически подтвержденной компрессии спинного мозга или симптомах миелопатии лечение только хирургическое.
Когда принято решение об операции необходимо выбрать оптимальный доступ к грыже грудного отдела. Эффективность выбранной хирургической тактики зависит от доступа к грудному отделу позвоночника, его преимуществ и недостатков. К характеристикам доступа в первую очередь относится возможность визуализации пораженного диска, его спаянность с твердой мозговой оболочкой, возможная нестабильность ятрогенного характера, повреждение сосудисто-нервного пучка, послеоперационный болевой синдром, болевой синдром, ассоциированный с выполнением доступа, общее состояние пациента и его возраст.
Хотя и не существует принятого алгоритма для выбора оптимального доступа, существуют показания, выполнение передних, боковых, заднебоковых доступов в разных ситуациях основано на клинических проявлениях заболевания. Задняя ламинэктомия для дискэктомии ассоциирована с высоким риском неврологических осложнений и поэтому противопоказана. Грыжи, расположенные на средней линии и имеющие признаки кальцинации диска, являются показанием к проведению бокового и переднебокового доступа, что позволяет достичь вентрального обзора для безопасной декомпрессии. Боковые и мягкие грыжи хорошо поддаются лечению через малоинвазивный заднебоковой доступ. В зависимости от степени удаления позвонка и необходимости оптимального утла обзора выбирают доступ в соответствии с данными отображенными на рисунке ниже.
На сегодняшний день объективное сравнение различных доступов ограничено из-за небольшого количества симптоматических грыж диска, различной правомерности ряда доступов, а также отсутствия систематизации исходов операции. По этой причине, основным фактором, влияющим на решение, считается наиболее удобный для хирурга способ выполнения операции, так как с уверенностью можно сказать, что в любой ситуации эффективных доступов к патологическому диску может быть больше одного.
Мягкая грыжа диска грудного отдела позвоночника. МРТ, аксиальная проекция в режиме Т2 (А) и в режиме Т1 с контрастированием (Б):
боковой участок гиперинтенсивности Т2 и изоинтенсивности Т1 с наличием периферической мягкой грыжи.
Эта грыжа была удалена через транспедикулярный доступ.
Кальцинированная грыжа грудного отдела позвоночника. КТ, сагиттальная проекция Т1 (А) и аксиальная проекция (Б): центральная кальцинированная грыжа.
КТ-миелограмма (В): экстрадуральная структура грыжи. Эта грыжа была удалена через ретроплевральный доступ.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
– Также рекомендуем “Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы”
– Посетите весь раздел посвященной “Нейрохирургии.”
Оглавление темы “Операция при грыже грудного отдела позвоночника (дискэктомия).”:
- Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
- Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через транспедикулярный доступ
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
- Осложнения операции по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника
- Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
- Пример торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при опухоли (ганглионевроме)
- Техника заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
Источник
15 Апрель 2020
11656
Хирургическое вмешательство на позвоночнике можно расценивать в качестве крайней меры, способной вернуть человека к нормальной жизни и добиться существенного улучшения ее качества. Нейрохирургические операции применяются, когда функции позвоночника настолько нарушены, что восстановить их посредством консервативных методов лечения не представляется возможным.
Когда операция необходима
Сегодня в помощи нейрохирургов нуждается достаточно большое количество людей, но поскольку стоимость операции все еще остается на достаточно высоком уровне, позволить ее себе может далеко не каждый пациент. К сожалению, необходимость в хирургическом вмешательстве на позвоночнике в подавляющем большинстве случаев возникает по вине самого больного из-за его халатного отношения к возникшему заболеванию. Чрезмерная нагрузка на позвоночник и малоподвижный образ жизни приводит к возникновению осложнений позвоночника.
Но поскольку на первых порах они не сильно влияют на общее самочувствие и не доставляют человеку существенного дискомфорта, больные редко начинают принимать меры для их устранения своевременно. А когда болезнь уже заставляет обратиться за медицинской помощью, часто оказывается, что безоперационными способами победить ее невозможно.
Именно к числу таких коварных заболеваний принадлежат широко распространенный остеохондроз, встречающийся сегодня если не у каждого второго взрослого человека, то у каждого третьего точно. В конце концов, дегенеративно-дистрофические процессы в межпозвоночном диске приводят к формированию сначала протрузии, а затем и истинной грыжи, что влечет за собой развитие нарастающей неврологической симптоматики и прочих осложнений. Нередко в подобных случаях вернуть нормальную подвижность, устранить мощный болевой синдром и восстановить чувствительность конечностей можно только хирургическим путем.
Тем не менее нельзя забывать и про случаи, когда возникновение показаний к операции не является виной больного. Речь идет о:
- травмах позвоночника, полученных в результате несчастного случая;
- врожденной деформации или аномалиях развития;
- спинальных новообразованиях различной природы.
В подобных ситуациях адекватно оценить степень поражения позвоночника и возможные осложнения бывает крайне сложно или вовсе невозможно. При этом даже начатое сразу же консервативное лечение не всегда оказывается эффективным и позволяет затормозить развитие патологического процесса.
Но даже с учетом этих факторов на долю операций по удалению межпозвоночных грыж приходится не менее 50–60% всех проводимых нейрохирургических вмешательств. Согласно статистике по Москве, каждый пятый пациент с диагнозом грыжа межпозвонкового диска имеет веские показания к проведению операции на позвоночнике.
Не намного лучше статистические данные по искривлениям позвоночника, в частности сколиотической деформации 3–4 степени. В операции по выравниванию позвоночного столба ежегодно нуждается около 250 000 человек, среди которых подавляющее большинство составляют дети и молодые люди. Но в виду страха перед хирургическим вмешательством или дефицитом средств позволить себе эту жизненно необходимую операцию с введением эндокорректоров в позвоночник может себе далеко не каждый.
Очень часто нейрохирургическое вмешательство по удалению грыжи, опухоли, других патологических образований или коррекции оси позвоночника является единственным возможным способом избавиться от мучительных болей и инвалидности, не говоря о внешних недостатках. Но они требуют существенных материальных вложений, которые нередко оказываются непосильными для обычного человека.
Например, если она проводилась по поводу удаления грыжи, то чаще применяется наиболее отработанный спинальным хирургом метод (обычно открытая дискэктомия), даже если состояние пациента позволяет решить проблему менее инвазивным путем, в частности посредством нуклеопластики или микродискэктомии.
Сколько стоит операция по удалению грыжи позвоночника
Хирургическое вмешательство может проводиться при грыже поясничного, пояснично-крестцового, грудного или шейного отдела позвоночника. Ведущими методами удаления грыж являются:
- микродискэктомия;
- эндоскопическая операция;
- нуклеопластика.
К счастью, сегодня в Москве и некоторых других крупных городах России уже можно получить высококвалифицированную нейрохирургическую помощь специалистов, понимающих все тонкости современных методик операций и успешно применяющих их на практике в зависимости от показаний. Но камнем преткновения становится стоимость операции. Она зачастую ниже, чем в зарубежных клиниках.
Так, одна из самых технически простых операций по удалению межпозвоночной грыжи, лазерная нуклеопластика, стоит около 120–140 тыс. рублей, а эндоскопическая операция, в ходе которой можно полностью удалить грыжу, обойдется в 225 тыс. рублей. При необходимости стабилизации позвоночника имплантатами или металлоконструкциями показана микродискэктомия. Ее цена зависит от сложности операции, вида и количества необходимых стабилизирующих систем. Простая микродискэктомия без протезирования будет стоить не менее 120 тыс. рублей, а с простой фиксацией – в среднем 420 000 рублей.
Сколько стоит вертебропластика и кифопластика
Обе операции предполагают введение в тело позвонка через пункционную иглу специального костного цемента, по эксплуатационным характеристикам превосходящего показатели костной ткани позвонков. Они проводятся при гемангиомах, переломах позвоночника и остеопорозе. Благодаря вертебропластике и кифопластике удается добиться регресса внутрикостного сосудистого образования и упрочнить тело позвонка.
Операции такого рода выполняются быстро и дают моментальный результат, поскольку костный цемент полностью затвердевает за 10 минут. Они требуют реабилитации, но обычно она непродолжительная и протекает безболезненно.
А поскольку перелом позвоночника, который может в любой момент произойти не только по воле случая, но и разрушительного действия остеопороза, является серьезной травмой, не терпящей промедления, оперироваться необходимо в кратчайшие сроки. В противном случае возможно развитие полного паралича и инвалидности.
Цена вертебропластики одного позвонка в самых легких случаях с расходными материалами составляет 110 -120 тыс. рублей. Больным 3 категории за восстановление анатомии разрушенного позвоночника и декомпрессию нервов придется отдать 180–200 тыс. рублей.
Сколько стоит операция при сколиозе
Показанием к проведению хирургического вмешательства является отклонение оси позвоночника более чем на 40°, сочетающееся с выраженными изменениями внутренних органов. В большинстве случаев сколиотическая дуга образуется в грудопоясничном и грудном отделе позвоночника. Поэтому именно в этих областях чаще всего выполняется операция.
Шейный отдел позвоночника искривляется в боковых проекциях крайне редко, а потому и операции на нем проводятся в единичных случаях. Такие хирургические вмешательства очень сложные и требуют от хирурга высочайшего уровня профессионализма.
В любом случае операции при сколиозе относятся к числу сложнейших процедур, выполнение которых можно доверять только высококвалифицированным специалистам.
В России проводятся операции при сколиозе. Их минимальная стоимость составляет 800 тыс. рублей. За эту стоимость чаще всего предлагается операция с установкой объемных конструкций, закрепляемых большим количеством титановых имплантов.
В то же время современные нейрохирургические операции по устранению сколиотической деформации проводятся через небольшой разрез, а искривление позвоночника устраняются с помощью ультрасовременных эндокорректоров. Одним из их преимуществ является возможность постепенной коррекции установленных протезов с целью плавного выравнивания позвоночника без проведения повторных операций.
Поэтому, чтобы не рисковать своим здоровьем, многие пациенты принимают решение сделать операцию на платной основе в частных московских клиниках или воспользоваться ОМС. Эта система общего страхования, обеспечивающаяся государством и позволяющая людям с разным социальным статусом и соответственно материальным положением получать одинаково качественные медицинские услуги.
Поэтому ОМС дает возможность получить квалифицированную медицинскую помощь и провести такую необходимую операцию на позвоночнике быстро и с применением современных технологий. В результате затраты на лечение существенно снижаются, а результат не уступает операциям, проведенным за рубежом.
Проведение бесплатной операций на позвоночнике по ОМС в SL Клиника
Отныне в SL клиника можно не только платно, но и бесплатно провести необходимую операцию по ОМС, ждать которую придется от 4 до 30 дней. Для этого достаточно получить предварительную консультацию врачей клиники, предоставить запись МРТ-исследования на диске, сделанного не позднее 2 месяцев, и пройти соответствующий комплекс предоперационных обследований бесплатно в поликлинике по месту жительства или платно в нашей клинике, частных лабораториях. Каждый пациент также должен предоставить пакет документов:
- оригинал паспорта гражданина РФ;
- страховой номер индивидуального лицевого счета/СНИЛС (оригинал);
- полис ОМС (оригинал).
Это дает право на госпитализацию в SL клиника. Все другие документы оформляются после госпитализации.
Полис ОМС позволяет пациентам получить не только помощь высококвалифицированных нейрохирургов и нужную операцию своевременно, но и полностью покрывает расходы на наркоз, пребывание в палате SL клиника, питание и обязательные послеоперационные обследования.
Пациентов SL клиника родственники могут посещать в любое удобное время в течение дня, а с лежачими больными близкие могут оставаться круглые сутки.
Таким образом, и в России можно получить высококвалифицированную помощь нейрохирургов и выполнить жизненно важные операции, сохраняющие работоспособность и качество жизни на достойном уровне. Теперь полис ОМС дает возможность рядовому россиянину бесплатно получить услуги специалистов SL клиника и восстановить позвоночник современными методами.
Источник