Нейрохирургическая операция на позвоночник в грудном отделе

Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа

Грыжи грудного отдела позвоночника отличаются по клинической картине, анатомическому отношению к спинному мозгу и по характеристикам представленных тканей. В связи с этим лечение грыж дисков в грудном отделе позвоночного столба определило хирургический метод лечения, который подтолкнул к развитию обширной группы хирургических техник для лечения этой патологии. В конечном счете, выбор хирургического доступа зависит от особенностей каждого случая грыжеобразования и опыта хирурга.

Ранний опыт исходов хирургического лечения отражает ограничения связанные с использованием задней ламинэктомии для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ приводит к критически высокому риску развития неврологических осложнений. Исходы определяются тракционным воздействием на спинной мозг в случаях, где грыжа диска была расположена центрально и имела выраженную кальцинацию. Поэтому развитие хирургии этой области было направлено на разработку адекватного доступа с минимальным воздействием на спинной мозг. Это привело к развитию боковых, заднебоковых и переднебоковых доступов, которые позволили снизить частоту смертности по причине неврологических осложнений, наблюдаемую при ламинэктомии и часто зависящую от выбора доступа.

Как только методы визуализации стали более точными, операционная техника менее инвазивной, а оборудование более доступным, дискэктомия перестала требовать «больших разрезов» для безопасного удаления грыж.

Наиболее важный принцип этой области хирургии – это отсутствие единого стандартного подхода к грыжам грудного отдела позвоночника. Первостепенное значение имеет то, что каждая грыжа диска оценивается индивидуально. Необходимо знать ее плотность и положение по отношению к невральным компонентам. В конечном счете, выбор доступа зависит не только от этих признаков, но и от индивидуального опыта и предпочтений оперирующего хирурга.

В статьях на сайте мы рассмотрим преимущества и недостатки доступов к грыжам грудного отдела позвоночника и опишем основные хирургические техники.

а) Частота и распространенность грыжи грудного отдела позвоночника. Быстрый диагноз грыжи диска грудного отдела позвоночника может быть поставлен по симптомам схожим с подобным состоянием в поясничном отделе часто с острым началом. К счастью возможности методов визуализации позволяют ускорить диагностический поиск. Начало включает местные боли или боли корешкового характера, потерю чувствительности или ее снижение, гиперрефлексию и спастические проявления, расстройства мочеиспускания, нарушение работы кишечника и сексуальную дисфункцию, слабость в нижних конечностях, которая может привести к параплегии. Обычно пациенты предъявляют несколько жалоб одновременно.

Грыжи грудного отдела довольно редки и составляют около 0,25-0,75% всех грыж позвоночника. Это происходит в результате стабилизирующего эффекта грудной клетки и ограниченной подвижности грудного отдела позвоночника. У 22-50% пациентов в анамнезе встречается травма, которая была получена между 40 и 60 годами жизни. Удаление диска грудного отдела позвоночника составляет менее 4% всех подобных операций.

б) Анатомическая предрасположенность. Грыжи диска грудного отдела менее склонны к дегенерации по сравнению с шейным и поясничным отделами, так как грудной отдел менее подвижен из-за стабилизации грудной клеткой. С другой стороны, кровоснабжение грудного отдела спинного мозга делает его достаточно уязвимым. Это происходит из-за наличия двух бассейнов кровоснабжения: верхнегрудного отдела, который кровоснабжается из небольших корешковых артерий и самой крупной артерии (Адамкевича), которая несет кровь к вентральной поверхности нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга до его конуса. Место входа этой артерии в позвоночный канал варьирует от Т8 до L2 с левой стороны.

Это объясняет необходимость выполнения ангиографии спинного мозга перед дискэктомией грудного отдела для определения основных источников кровоснабжения. Однако на практике эти исследования выполняются нечасто.

Примерно 90-94% симптоматических грудных грыж расположены спереди, либо парацентрально. Внедрение грыжи в твердую мозговую оболочку встречается в 7-12% случаев. Гораздо чаще грыжи этой локализации осложнены кальцинацией. Даже при отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки здесь могут встречаться проблемы связанные с кальцинацией диска, в последующем вызывая споры вокруг выбора доступа для адекватного обзора вентральной части позвоночного канала.

в) Визуализация. Широкое использование МРТ оказало значительное влияние на своевременную и точную диагностику перед проведением дискэктомии грудного отдела позвоночника. Это привело к раннему лечению и лучшему прогнозу. МРТ облегчает точную идентификацию патологического очага, обеспечивает отличную визуализацию грыжи диска и невральных компонентов и дает информацию о консистенции грыжевого материала (рис. 30-1). Для дифференциальной диагностики и отличия очагов кальцинации от опухолей может потребоваться контрастирование. Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 от спинного мозга и менее специфичный сигнал Т1 низкой интенсивности предполагает травму паренхимы или разрастание астроглии. МРТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики грыж грудного отдела, однако важно помнить о наличии ложноположительных результатов в 14,5%.

Это заставляет принимать решения о тактике лечения, основываясь на клинической картине.

В дополнение к МРТ для выявления степени кальцинации диска выполняется КТ. Иногда КТ-миелография оказывается более чувствительной в определении прорастания в твердую мозговую оболочку.

г) Показания к хирургическому лечению грыжи грудного отдела позвоночника. Изучение грыж грудного отдела позвоночника подтвердило, что в 20% случаев клинические проявления отсутствуют и хирургический подход в лечении не требуется. Подобно грыжам в шейном и поясничном отделах позвоночника, грыжевые выпячивания в грудном отделе при отсутствии миелопатии или упорного болевого синдрома лечатся консервативно. При этом лечение может включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и эпидуральных инъекций стероидов в случае радикулопатии. При компрессии нерва хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 недель. Однако при очевидной рентгенологически подтвержденной компрессии спинного мозга или симптомах миелопатии лечение только хирургическое.

Когда принято решение об операции необходимо выбрать оптимальный доступ к грыже грудного отдела. Эффективность выбранной хирургической тактики зависит от доступа к грудному отделу позвоночника, его преимуществ и недостатков. К характеристикам доступа в первую очередь относится возможность визуализации пораженного диска, его спаянность с твердой мозговой оболочкой, возможная нестабильность ятрогенного характера, повреждение сосудисто-нервного пучка, послеоперационный болевой синдром, болевой синдром, ассоциированный с выполнением доступа, общее состояние пациента и его возраст.

Хотя и не существует принятого алгоритма для выбора оптимального доступа, существуют показания, выполнение передних, боковых, заднебоковых доступов в разных ситуациях основано на клинических проявлениях заболевания. Задняя ламинэктомия для дискэктомии ассоциирована с высоким риском неврологических осложнений и поэтому противопоказана. Грыжи, расположенные на средней линии и имеющие признаки кальцинации диска, являются показанием к проведению бокового и переднебокового доступа, что позволяет достичь вентрального обзора для безопасной декомпрессии. Боковые и мягкие грыжи хорошо поддаются лечению через малоинвазивный заднебоковой доступ. В зависимости от степени удаления позвонка и необходимости оптимального утла обзора выбирают доступ в соответствии с данными отображенными на рисунке ниже.

На сегодняшний день объективное сравнение различных доступов ограничено из-за небольшого количества симптоматических грыж диска, различной правомерности ряда доступов, а также отсутствия систематизации исходов операции. По этой причине, основным фактором, влияющим на решение, считается наиболее удобный для хирурга способ выполнения операции, так как с уверенностью можно сказать, что в любой ситуации эффективных доступов к патологическому диску может быть больше одного.

Грыжа грудного отдела позвоночника Мягкая грыжа диска грудного отдела позвоночника. МРТ, аксиальная проекция в режиме Т2 (А) и в режиме Т1 с контрастированием (Б):

боковой участок гиперинтенсивности Т2 и изоинтенсивности Т1 с наличием периферической мягкой грыжи.

Эта грыжа была удалена через транспедикулярный доступ. Кальцинированная грыжа грудного отдела позвоночника. КТ, сагиттальная проекция Т1 (А) и аксиальная проекция (Б): центральная кальцинированная грыжа.

КТ-миелограмма (В): экстрадуральная структура грыжи. Эта грыжа была удалена через ретроплевральный доступ. Варианты доступов к грудному отделу позвоночника Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.

Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани. Хирургические доступы при грыже грудного отдела позвоночника

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Также рекомендуем “Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы”

– Посетите весь раздел посвященной “Нейрохирургии.”

Оглавление темы “Операция при грыже грудного отдела позвоночника (дискэктомия).”:

Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через транспедикулярный доступ
Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
Осложнения операции по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника
Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
Пример торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при опухоли (ганглионевроме)
Техника заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника

Источник

Как известно, основными мотивами показания к оперативному вмешательству служат хронические боли, наличие повреждения нервов и спинного мозга или опасность в поражении спинномозговых структур, непродуктивность или нецелесообразность консервативной терапии.

Именно боль заставляет человека решиться на операцию.

Спинальные нарушения в различной степени тяжести происходят у многих людей, причем четкой тенденции по половому и возрастному принципу предрасположенности нет. Недуги позвоночной системы встречаются даже у новорожденных, и такой грубый порок, как спина бифида, – яркий тому пример. Надобность операции рассматривается индивидуально, но даже при проведении хирургии при данном диагнозе, шансы на полное восстановление ребенка низкие. К счастью, встречаемость соответствующей формы врожденной аномалии, которая заключается в неполном закрытии позвоночных дужек, составляет только 1-3 случая на 1000 новорожденных.

Грыжа поясничного отдела.

Что примечательно, основная доля из всех известных заболеваний спины приходится на пояснично-крестцовый отдел. Так, по данным некоторых медицинских источников, пациенты первично обращаются к врачу с жалобами на вертебральный синдром в пояснице примерно в 75% случаев, в шее – в 25%, в грудной области – в 5%. Главной причиной ощущения дискомфорта в хребтовых зонах является грыжа позвоночника или деформация позвоночного столба.

Патологические явления, связанные со спиной, могут быть совершенно не причастны к позвоночнику. Например, липома на спине, которая является доброкачественным подкожнолипидным образованием, формирующимся из соединительной жировой ткани. И, несмотря на кажущуюся безобидность новообразования, его лечат посредством хирургических методов. Непосредственная близость с позвоночными структурами может спровоцировать их сдавливание, включая не только костные и хрящевые элементы, но и сосуды с нервными образованиями. Сильно прогрессирующая липома или ее разновидность атерома, способна трансформироваться в трудноизлечимую раковую опухоль.

Липома.

Да, существуют заболевания, которые могут в тяжелом проявлении вынуждать применять хирургическое вмешательство на спину: сколиоз, межпозвоночные грыжи, переломы позвонков, опухоли и многие другие. Для каждого клинического случая будет своя высокоэффективная методика операции.

Операция по удалению атеромы представляет собой иссечение кистозной капсулы, липосакцию или лазерное выжигание.
Оперативное вмешательство по выпрямлению спины заключается в коррекции искривленного уровня и задней фиксации позвоночника внутренней опорной металлоконструкцией.
Грыжевое выпячивание ликвидируют при помощи декомпрессионной микродискэктомии, эндоскопии или нуклеопластики.
Разрушенные позвонки восстанавливают путем цементопластической коррекции или, если разрушение серьезное, путем трансплантации костного материала и установки металлических стабилизаторов.

Схема установки искусственного диска.

В одной статье невозможно охватить тот массивный объем информации обо всех известных медицинских проблемах, локализирующихся в области спины, и лечебных тактиках. Поэтому изложим далее только самые основополагающие моменты, относящиеся к рассматриваемой нами теме.

Проблемы со спиной: где лечат лучше?

В Федеральном центре нейрохирургии, расположенном в Новосибирске, делают высокотехнологичные вмешательства на позвоночнике. По профилю спинальной хирургии клиника занимает почетное место в пределах РФ. У хирургов оперируются взрослые и дети, а после операции, отзывы утверждают сказанное нами, предоставляется хорошая реабилитационная помощь под патронажем ЛФК-методистов.

Если же вы планируете выехать за пределы российской или украинской территории, советуем пройти спинальную операцию в Чешской Республике, ее по праву во всем мире называют – «королевой» ортопедии и травматологии. К тому же, в этой стране при образцовой системе ортопедической и реабилитационной медицины отмечены самые доступные цены: в 2 раза меньше, чем в Германии, в 2,5-3 раза, чем в Израиле.

Как проходит операция

Первое, что всех без исключения волнует: какую делают анестезию в спину и будет ли ощущаться дискомфорт во время процедуры. Сразу ответим, что при правильном подборе вида, дозы наркоза и грамотном его введении чувствительность оперируемой зоны будет полностью отсутствовать, то есть, пациент комфортно перенесет все манипуляции, совершенно не ощущая никакой боли. Что касается вида анестезиологического обеспечения, оно подбирается с учетом типа выбранной методики операции, состояния здоровья больного в целом и возрастными особенностями.

В первую очередь хирург и анестезиолог будут предварительно смотреть, есть ли непереносимость у пациента на составляющие вещества. Чтобы не вызвал в интраоперационный и послеоперационный периоды наркоз последствия, на предоперационном этапе подготовки обязательно проводится специальное тестирование организма на аллергический фактор. Если аллергия зафиксирована, будет подобрана эффективная замена стандартному компонентному составу анестезии.

В структуре всех оперативных вмешательств на спине основополагающими способами обезболивания являются: местный или общий наркоз.

Местное анестезиологическое пособие возможно при незначительной патологии и/или миниинвазивной операции (эндоскопической, пункционной, пр.), при этом его могут комбинировать с седацией. Седативные компоненты вводят капельным путем в вену.
Общий наркоз, по большей мере эндотрахеальный, применяется, как правило, при микрохирургии и открытых вмешательствах на позвоночнике. В момент операции пациент будет погружен в состояние глубокого хирургического сна.

Перейдем к не менее важному аспекту, касающегося лечебно-операционного процесса. Хирурги спинальных отделений, идущие в ногу со временем, задействуют щадящие технологии, которые:

предельно минимизируют степень травматичности;
обеспечивают экстраточность проводимых манипуляций;
сокращают до минимума риски последствий;
значительно уменьшают сроки госпитализации;
способствуют быстрому послеоперационному восстановлению.

Во время хирургии.

Сеанс хирургической терапии зависит от рода проблемы. К примеру, для ликвидации часто встречаемого компрессионного фактора пациента располагают на операционный стол – лежа на спине (чаще при шейных формах) или на животе. Далее аккуратно производится небольшой по размерам разрез кожи (1,5-4 см) в нужной проекции и, собственно, начинается работа миниатюрными инструментами над удалением, например, всего диска или только ее выступающей патологической ткани, частичном подпиливании дужки позвонка, неполной резекции суставных отростков. Только при необходимости, возможно, в оперируемый отдел поставят стабилизирующую систему. Она, в зависимости от показаний, может быть сделана из стойкого титанового сплава, полимерных материалов, биорассасывающихся имплантатов или представлять собой конструкцию, сочетающую несколько типов материалов одновременно.

Если же брать во внимание заболевания, которые не связаны непосредственно с позвоночной системой, такие как, предположим, липомы кожи, локализирующиеся над позвоночником, то хирургическому воздействию подвергают большие новообразования. В ходе вмешательства используется простой местный наркоз. Жировик, образовавшийся под кожей, вскрывают путем экономного рассечения кожных покровов, чтобы извлечь капсульное содержимое. После удаления рану сшивают, используя косметическую технику наложения швов. Содержимое липомы отправляют на гистологическую экспертизу.

Швы и шрам на спине после операции

Чтобы врач-хирург выполнил разрез и смог подобраться к проблемному сегменту, не подвергая пациента страданиям, как выяснили, анестезиолог делает укол в спину для сильного анестезирующего эффекта на ограниченном участке или проводит общую анестезию. Иногда доступ выполняется не через разрез с последующей установкой расширителя, а через создание пункционного отверстия. Поэтому швы при некоторых вмешательствах могут и не накладываться вовсе, достаточно будет наложения антисептической повязки. Но в преобладающем количестве случаев после операции проводится ушивание краев раны специальным шовным материалом по своеобразной технологии для отдельного типа осуществленной процедуры.

Шов после удаления грыжи.

Размер шва зависит от вида используемого метода и масштабов оперируемой площади. Если выполнялась коррекция сколиоза, шов будет сделан самый максимальный, и может проходить даже вдоль всего хребта. Операция на одном позвоночном сегменте предполагает небольшой разрез, длина которого может соответствовать 1-8 см. Снимаются швы только после нормального сращения кожных покровов, обычно процедура извлечения нитей из раневой зоны назначается спустя 7-12 суток после оперативного вмешательства.

После фиксации.

Почему болит спина после операции

После любой операции болевые ощущения – это нормально, поэтому сразу паниковать не нужно, ведь на позвоночнике и околопозвоночных тканях выполнялась глубокая инвазия. Со временем боли в спине постепенно сокращаются и к концу реабилитационного периода обычно полностью исчезают.

Но что делать, если боли в спине остались, несмотря на то, что рана благополучно зажила, корсет носится в соответствии с полученными предписаниями. Первыми делом, об этом нужно оповестить своего лечащего доктора. Причин может быть много, почему заболела спина, от естественных непатологических до очень серьезных, угрожающих инвалидностью:

медленно протекающие в организме репаративно-регенерационные процессы вследствие индивидуальной специфики организма человека;
некорректно выполненная процедура хирургического лечения (травма инструментами спинного мозга, нервно-сосудистых структур, неправильная резекция той или иной анатомической единицы, неверная постановка имплантата или трансплантата и др.);
некачественная реабилитация (несоблюдение в точности всех ограничений и лечебных мероприятий, форсирование нагрузок, долгое использование или преждевременная отмена корсета и других ортопедических изделий, пр.);
выход из строя (поломка, трещина, разбалтывание и т. д.) имплантированного устройства, если применялась стабилизирующая операция;
рецидив основной патологии или развитие вторичных заболеваний (стеноз, артроз, нестабильность позвонков и др.).

Выяснить природу болевого синдрома и ответить, почему ширяет в спине или ноет, способен только специалист. Многие осложнения, например, пережатие и атрофия нервных структур (пациент говорит – «боль отдает в конечность», «не чувствую ногу или руку»), чреваты полной обездвиженностью верхних или нижних верхних конечностей. Цените собственное здоровье и не затягивайте с визитом к врачу, чтобы не допустить необратимых изменений!

Упражнения после операции на спине

После любой перенесенной спинной операции назначается гимнастика на укрепление мышц костно-мышечного корсета, которая позволит быстро и качественно возобновить нормальную подвижность позвоночника и суставов. Именно гимнастика играет основополагающую роль в предупреждении осложнений. Ее рекомендует сугубо хирург или инструктор по части реабилитологии. Выполнять предложенный комплекс поэтапной ЛФК нужно весь восстановительный период, причем основную часть вашей физической реабилитации необходимо проходить строго под контролем специалистов.

Упражнения делаются мягко и спокойно, без рывков и без насильственных (через боль) движений. К тренировкам приступают в самое ближайшее время после хирургии, зачастую уже на следующий день, даже если пациенту пока не разрешено вставать с постели. Физкультуру начинают легкие, неотягощенные упражнения (изометрические сокращения мышц, вращение кистями рук, ротация стоп и движение ими на себя/от себя, поднятие ровных конечностей над поверхностью, сгибание/разгибание колена в положении лежа и др.). Постепенно комплекс физических тренировок расширяется и усложняется, но только по показаниям врача.

Примерно через 1,5-2 месяца рекомендуются занятия в бассейне, которые превосходно одновременно и разгружают, и укрепляют спину. Когда окончательно завершено послеоперационное восстановление, после потребуется посетить специализированный санаторий. Пройти курс курортно-санаторного лечения имеет огромное значение, так как он поможет надежно закрепить достигнутый в процессе основной реабилитации терапевтический эффект, а также усилить функциональные возможности и отлично повысить выносливость опорно-двигательного аппарата.

Источник