Недержание кала после операции на позвоночнике
Недержание кала – причины, признаки, лечениеНедержание кала и газов является финалом многих независимых причин. Это состояние можно определить как непроизвольное отхождение содержимого прямой кишки (фекалии, газ) через анальный канал и невозможность задержать опорожнение до достижения социально приемлемого места (туалета). Последствия инконтиненции значительны: 1) медицинские – вторичные осложнения (например, раздражение кожи, инфекция мочевого тракта, пролежни); 2) финансовые -значительные прямые и косвенные финансовые расходы (для пациента, работодателя, страховой компании); 3) ухудшение качества жизни (самооценка, смущение, стыд, депрессия, организация личной жизни в соответствии с необходимостью легкой доступности ванной, ограничение желаемой деятельности и т. д.). Проблемы: отсутствие стандартных определений, корреляции между объективными и субъективными параметрами, ограниченность знаний об аноректальной физиологии и функции держания. Системы шкал: не включают в себя физиологический компонент, точно отражающий клиническую тяжесть, в целом основаны на субъективной оценке пациента тяжести и частоты инконтиненции. Наиболее простая и распространенная – Кливлендская (Векснер) шкала недержания кала/газов учитывает частоту недержания газов, жидкого и оформленного стула, необходимость ношения прокладок и изменения образа жизни. а) Эпидемиология: • Состояние весьма распространенное, однако, степень распространения оценить сложно в связи с табуированностью темы. Вероятная распространенность известна только в субпопуляциях населения => широкая вариабельность в зависимости от метода оценки и обследуемого контингента. Международные популяционные исследования: 0,4-18%. Телефонный опрос в США: 2,2% (30% старше 65 лет, мужчины/женщины – 63/37%); клинические данные: 5,6% (общая поликлиника) и 15,6% (урогинекологические клиники). • Существующая диспропорция: среди физических инвалидов и психически больных лиц недержанием страдают 45-50%. б) Симптомы недержания кала: • Основной симптом: отсутствие контроля различных компонентов – оформленного стула, жидкого/полуоформленного стула, газов. Описательные степени: следы стула на нижнем белье < каломазание < потеря значительного количества стула < все содержимое прямой кишки оказывается на нижнем белье. • Варианты: дневная/ночная инконтиненция. Снижение чувства подхождения стула, снижение возможности подавить позыв на дефекацию, укорочение максимального времени удержания стула. • Связанные симптомы: недержание мочи, выбухание влагалища (ректоцеле, цистоцеле), пролапс (геморрой, выбухание слизистой или полностенное выпадение прямой кишки), измененный характер стула. • Вторичные симптомы: анальный зуд, раздражение перианальной кожи.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой. б – Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов). в) Дифференциальный диагноз: • Обычно проводится не столько в отношении недержания кала, сколько в отношении скрытых заболеваний. • Прямокишечно-влагалищный свищ. • Влагалищно-толстокишечный свищ. • Свищ прямой кишки. г) Патологические изменения как причина недержания кала Недостаточность запирательного аппарата: • Неудовлетворительное сопротивление каловым массам: дефект или дисфункция мышц сфинктера (внутренний/наружный анальные сфинктеры, пуборектальная мышца), деформация анального канала. • Выраженное внутрикишечное давление или пропульсивные волны: висцеральная гиперактивность (диарея, ВЗК, СРК), инконтиненция, связанная с избыточным калообразованием (неполное опорожнение, каловый завал). Изменения стула: • Разжижение стула (диарея): связанное с пищей, лекарствами, раздражающими агентами (желчные кислоты), инфекция, ВЗК, СРК. • Повышенное газообразование: СРК, связанная с пищей, избыточным размножением бактерий. Снижение накопительной способности: • Сниженная адаптационная способность прямой кишки: проктоколит, рубец или анастомоз в прямой кишке, состояние после облучения. • Повышенная адаптационная способность прямой кишки: ректоцеле, мегаректум. Неврологические сенсорная и моторная дисфункции: • Центральный неврологический дефицит: очаговый (инсульт, опухоль, травма, рассеянный склероз); диффузный (деменция, рассеянный склероз, инфекция, лекарственный). • Периферическая нейропатия: локализованная (нейропатия полового нерва, обусловленная родами, облучение таза), диффузная (сахарный диабет, лекарственная). • Функциональная: висцеральная гиперчувствительность (СРК).
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
д) Обследование при недержании кала Необходимый минимальный стандарт: – Анамнез: оценка жалоб и их значимости, время начала, число и характер естественных родов, аноректальные или спинальные оперативные вмешательства в анамнезе и временной интервал до возникновения инконтиненции, сопутствующие заболевания (диабет, инсульт и т.д.), текущий прием лекарств, состояние стула, отхождение стула/газов через влагалище, неполное опорожнение? Выпадение? Предшествующие колоноскопии? Неудачи предшествующего лечения, текущее лечение? – Клиническое обследование: • Наружный осмотр: каломазание, раздражение кожи, опущение промежности, зияющий анус, полное раскрытие ануса после разведения ягодиц, сохранность анокутанной чувствительности и анального рефлекса, наличие радиальных складок, состояние сухожильного центра промежности, деформация ануса в виде замочной скважины, пролапс или эктропион и т.д. • Пальцевое исследование прямой кишки: целостность сфинктера, тонус сфинктера (покой/напряжение), компенсаторное напряжение дополнительных (ягодичных) мышц, длина анального канала, наличие ректоцеле, пальпируемой опухоли? • Аноскопия/ректороманосокпия для выявления других заболеваний: анорек-тальный рак, геморрой, проктит и т.д. – Полное или, по крайней мере, частичное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга перед обследованием или вмешательством. Дополнительные исследования (необязательные) при недержании кала: – Анкетирование для оценки уровня качества жизни, например, по шкале FIQL. – Аноректальная ультрасонография: метод выбора для оценки дефекта сфинктера. – Физиологические исследования (если возможны, то настоятельно рекомендуются): манометрия, включая чувствительность и адаптационную способность, латентная двигательная активность полового нерва. – Исследования при подозрении на сопутствующую дисфункцию тазового дна: • Дефекография. • Динамическая МРТ. • Уродинамика. • Осмотр гинеколога.
е) Классификация недержания кала: • Органическая или функциональная инконтиненция. • На основании этиологии инконтиненции: см. выше. • На основании тяжести: легкая, умеренная, тяжелая инконтиненция. • На основании начала заболевания: приобретенная/врожденная инконтиненция. ж) Лечение без операции недержания кала 1. Изменение диеты: • Исключение пищи, вызывающей диарею/императивные позывы к дефекации. • Дополнительная клетчатка. 2. Тренировка ритма стула: дефекация после приема пищи. 3. Дополнительные меры: • Защитные кремы (на основе оксида цинка). • Ирригация прямой кишки, клизмы по графику. 4. Лекарственное лечение: • Закрепляющие препараты (лоперамид, дифеноксилат, опиаты). • Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин). • Амитриптилин (антидепрессант). • Внимание: больные с инконтиненцией, связанной с переполнением кишки (например, каловый завал), вероятнее всего нуждаются в клизмах и слабительных! • Гормонозаместительная терапия? => роль окончательно не определена. 5. Физиотерапия и обратная физиологическая связь (простые дешевые методы без побочных эффектов): • Улучшение сократительной способности наружного сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки. • Тренировка координации. • Тренировка чувствительности. • Тренировка силы сфинктера.
3 – супралеваторное пространство; 4 – мышца, поднимающая задний проход; 5 – аноректальное соединение; 6 – лонно-прямокишечная мышца; 7 – переходная зона; 8 – зубчатая линия; 9 – внутренний сфинктер; 10 – наружный сфинктер; 11 – межсфинктерное пространство; 12 – задний проход; 13 – гребешок; 14 – анальная железа. з) Операция при недержании кала Показания: • Инконтиненция, рефрактерная к консервативному лечению. • Инконтиненция, обусловленная очевидным корригируемым дефектом: клоакоподобное уродство, деформация ануса по типу замочной скважины. Методики операции при недержании кала: 1. Восстановление резидуальной функции сфинктера: • Сфинктеропластика при определяемом структурном дефекте сфинктера => ультрасонография – наиболее информативный метод диагностики. • Коррекция видимой деформации (ануса, прямой кишки). • Стимуляция сакрального нерва: для рестимуляции анатомически интактной, но нефункционирующей мышцы сфинктера. 2. Замещение сфинктера и его функции. Сужение анального канала => улучшение сопротивления на выходе, но без функционирующих элементов: • Операция Тирша и аналогичные вмешательства: сужение анального канала (серебряная проволока, силиконовая петля), даже если инородное тело приходится удалять из-за инфекции, приблизительно в 50% случаев достигается улучшение функции за счет образования рубца. • Операция Secca: радиочастотная аблация с целью формирования контролируемого рубца в анальном канале. • Нединамическая грацилопластика: «био-Тирш», высокий риск осложнений, отсутствие функционального улучшения. • Имплантация/инъекция (например, под контролем ультрасонографии) микробаллонов, покрытых углеродом шариков, аутологичной жировой ткани, силикона, коллагена. Динамическое замещение сфинктера: • Имплантация искусственного анального сфинктера: функциональное/динамическое решение, риск инфекции/эрозии. • Динамическая грацилопластика: электростимуляция с помощью имплантированного стимулятора -> конверсия быстро сокращающейся и утомляемой нежной мышцы бедра в медленно сокращающуюся, устойчивую к утомлению мышцу. 3. Антеградная клизма по Malone. Уменьшение наполнения кишки калом: • Аппендикостомия или континентная колостома (если червеобразный отросток удален!). • Полная ирригация кишки по графику. • Недостатки: вытекание остаточных промывных вод в течение нескольких часов после ирригации. 4. Отключение. Если другие варианты лечения неэффективны, а также если более агрессивное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний => колостома (континенция не восстанавливается, но есть возможность контролировать кишечное отделяемое): • Отключение пассажа кала = превосходная альтернатива (при правильном выполнении). • Позволяет вернуться к нормальной личной и общественной жизни. • Внимание: плохо сформированная или неправильно расположенная стома может быть хуже, чем инконтиненция => чрезвычайно важно сформировать стому в приемлемом месте. и) Результаты лечения недержания кала. Сфинктеропластика: отличные или хорошие краткосрочные результаты у 60-88% больных, без изменений или ухудшение – у 15-20%. Отдаленные результаты неудовлетворительны => < 50% больных «континентны» после 5 лет. Предикторы плохого результата: многоуровневая фрагментация мышцы анального сфинктера, сочетание дефекта сфинктера с сопутствующими заболеваниями толстой кишки (ВЗК, СРК и т.д.), потенциальное значение имеет нейропатия полового нерва. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Неэффективность хирургического лечения => тренировка обратной физиологической связи => повторное обследование и лечение через 6-12 месяцев? => Обсуждение вопроса повторной операции и альтернативного лечения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 – Также рекомендуем “Зуд в попе (заднем проходе, анальном отверстии) – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни прямой кишки и анального канала”:
|
а – Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании. 
Анатомия анального канала: 1 – циркулярная мышца; 2 – продольная мышца;
Источник
Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозгаТяжелая спиномозговая травма (СМТ) приводит к необратимым множественным изменениям, требующим длительной коррекции. Острые внутрибрюшные и кишечные осложнения относительно редки (например, острая дилатация ЖКТ), если только они не вызваны травматическим воздействием. Однако необратимые неврологические нарушения, возникающие после повреждения спинного мозга, связаны со значительными и длительными осложнениями со стороны органов ЖКТ и таза. Лечение в острой фазе направлено на устранение травматических повреждений, в хронической фазе – на реабилитацию и сохранение функции органов. Выраженность неврологической дисфункции зависит от уровня травмы (повреждения в шейном отделе => тетраплегия; грудном/поясничном => параплегия) и степени сенсорно-моторных нарушений. а) Эпидемиология: • Ежегодная частота возникновения СМТ в США: около 40 случаев на миллион человек или 11000 новых случаев каждый год. • Распространенность: количество больных в США примерно 225000-300000. • Возраст на момент получения травмы: наиболее часто – 16-30 лет. • Пол: 75% заболевших – мужчины. б) Симптомы болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы: Острые симптомы (ближайшее время после травмы): • Острая дилатация толстой кишки с риском перфорации. • Острая дилатация желудка с риском некроза/перфорации. • Прямая травма органов брюшной полости. • Хронические симптомы (наиболее распространенные проблемы): • Мобильность, транспортабельность больного, возможность сидеть (например, в туалете). • Исходная функция толстой кишки: контроль дефекации, запоры, ручная стимуляция для эвакуации содержимого. • Исходная мочевыделительная функция: опорожнение мочевого пузыря, необходимость в надлобковой катетеризации, катетер Фолея или периодическая катетеризация, резервуарная функция, формирование камней мочевого пузыря, инфекция мочевых путей, сепсис. • Спастичность парализованных конечностей. • Релаксация тазового дна с опущением промежности, пролапсом прямой кишки, геморроем. • Потеря протективной чувствительности => пролежни, формирование абсцессов/свищей. Проблемы, несвязанные напрямую с повреждением спинного мозга: • Необходимость скрининга колоректального рака в соответствии с принятыми стандартами. • Запоры => повышенный риск развития дивертикулеза/-ита (внимание: отсутствие болей в животе!).
б – Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет. в – Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки. г – Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки. д,е – Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е). в) Дифференциальный диагноз. Зависит от имеющихся симптомов. г) Патоморфология болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы: – Нейрогенная толстая кишка (потеря иннервации): может приводить к образованию каловых завалов (у 80% больных с повреждением спинного мозга), дилатации, инконтиненции, дискоординированной дефекации. – Вегетативная дисрефлексия: хронические запоры с риском развития вегетативной дисрефлексии при повреждении спинного мозга выше Th6 – потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризующееся внезапным повышением кровяного давления, сильной пульсирующей головной болью, профузным потоотделением, «гусиной» кожей, брадикардией, аритмией. Дисрефлексия разрешается после устранения причины, например, после удаления калового завала. Профилактика перед ручной эвакуацией: блокаторы кальция или местная анестезия. – Нарушение чувствительности прямой кишки и функции сфинктера: периодическое поступление каловых масс из толстой кишки в прямую приводит к ее перенаполнению => рефлекторное расслабление с инконтиненцией. – Дивертикулярная болезнь: хронический запор с увеличением внутрипросветного давления => перерастяжение стенки толстой кишки приводит к формированию дивертикулов. – Выпадение прямой кишки: пассаж большого количества плотного стула в сочетании с ослабленным тонусом тазовых мышц и сфинктера. – Геморрой: частое заболевание (70-80%), результат комбинации запора, утраты тонуса мышцами тазового дна, а также высокого хронического давления в маргинальных аноректальных венах. – Дисфункция мочевого пузыря: • Спастический (рефлекторный) мочевой пузырь: непроизвольное начало мочеиспускания. • Атонический (арефлекторный) мочевой пузырь: сниженный/отсутствующий рефлекс мочевого пузыря приводит к задержке мочеиспускания и инфицированию мочевых путей. • Диссинергия мочевого пузыря: утрата способности мочевого сфинктера к расслаблению в ответ на сокращение пузыря => задержка, неполное опорожнение, рефлюкс мочи. – ГЭРБ: вегетативная дисфункция => перерастяжение толстой кишки и желудка => недостаточность гастроэзофагеального сфинктера.
в – Ректоцеле и внутрианальная инвагинация при эвакуационной проктографии, пациент сидит на унитазе, правый боковой снимок. В начале дефекации анальный сфинктер широко открыт (S). Формирование малого переднего ректоцеле (R) и смещение вследствие этого влагалища (V). Указана вершина бариевой взвеси – (F). г – К концу дефекации образуется инвагинация прямой кишки, обозначенная полосами бария (показано стрелками). д – Неполное открытие анального сфинктера (показано стрелкой). Эвакуационная проктография. д) Обследование при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы Необходимый минимальный стандарт: – Анамнез: точное время и уровень повреждения, остаточная сенсорная и моторная функция? Текущие специфические жалобы (абдоминальные, аноректальные)? Изменения исходной функции толстой кишки и лечение? – Клиническое обследование: • Живот: растяжение, каловые завалы, инфильтраты? • Аноректальная область: опущение промежности, выпадение, изъязвление, тонус? • Аноскопия/ректороманоскопия: полипы, опухоли, геморрой, проктит? – За исключением экстренных случаев: полное/частичное исследование толстой кишки перед плановой операцией в соответствии с руководствами по скринингу. Дополнительные исследования (необязательные): • Зависят от предполагаемого диагноза. • Анализы мочи: выявление инфекции мочевых путей или гематурии. • Пролежни: рентгенологические исследования для выявления остеомиелита. е) Классификация болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы – Степень повреждения спинного мозга в соответствии со шкалой ASIA (Американская Ассоциация спинальных повреждений): A. Полное: отсутствие сенсорной или моторной функции в сакральных сегментах S4-S5. Б. Неполное: сенсорная (но не моторная) функция ниже неврологического уровня повреждения, распространяющаяся до сакральных сегментов S4-S5. B. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения < 3 степени. Г. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения > 3 степени. Д. Норма: нормальная сенсорная и моторная функции. – Функция толстой кишки в отношении уровня СМТ: • Низкорасположенные моторные нейроны (НМН) толстой кишки (СМТ ниже Th12). • Высокорасположенные моторные нейроны (ВМН) толстой кишки (СМТ выше уровня conus medullaris).
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой. б – Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов). ж) Лечение без операции при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы – Уход за толстой кишкой: • Программа опорожнения толстой кишки: очищение прямой кишки по графику (например, ежедневно или через день) с целью избежания каловых завалов и рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера, сопровождающегося инконтиненцией. Стимуляция рефлекса дефекации: пальцевая стимуляция, ручное пособие, свечи, стимулирующие прямую кишку, клизмы. • Между запланированными опорожнениями: размягчители стула (например, докузат натрия), стимуляторы толстой кишки (например, бисакодил), добавление клетчатки в пищу для обеспечения позыва на дефекацию. – Уход за мочевым пузырем: периодическая катетеризация, установка катетера Фолея, кондом-катетер у мужчины. – Местные осложнения => консервативный подход: • Геморрой: изменение диеты, мягкие слабительные средства. • Пролежни: первичное консервативное ведение, оптимизация ухода за раной, помощь при сидении. з) Операция при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы Показания. Специфические местные симптомы/осложнения: • Выраженный наружный геморрой, затрудняющий поддержание гигиены. • Геморрой, устойчивый к лечению, с кровотечениями/пролапсом. • Выпадение прямой кишки. • Абсцесс/свищ. • Аноректальная стриктура. • Острый, устойчивый к лечению, осложненный или рецидивирующий дивертикулит. • Устойчивая к лечению обструкция. Хирургический подход: • Амбулаторные вмешательства при внутреннем/наружном геморрое, абсцессах, поверхностных свищах (премедикация гелем, содержащим лидокаин). • Соответствующие вмешательства: геморроидэктомия или степлерная геморроидэктомия, вскрытие абсцесса, иссечение свища или проведение лигатуры, стриктуропластика (с/без лоскута), промежностные операции по поводу пролапса. • Абдоминальные вмешательства: сегментарная резекция толстой кишки, ректопексия, формирование отключающей колостомы. и) Результаты. В прошлом основной причиной смерти больных с спинномозговой травмой (СМТ) являлась почечная недостаточность; в настоящее время – пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, септицемия. Колоректальные заболевания отражаются на качестве жизни. к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Зависит от первичных симптомов. Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 – Также рекомендуем “Дисфункция тазового дна – причины, признаки, лечение” Оглавление темы “Болезни толстой и прямой кишки”:
|
а – Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.Источник