Наркоз в позвоночник при аппендиците
Наркоз во время аппендэктомии должен обеспечить пациенту отсутствие боли, по возможности – здоровый сон и отсутствие памяти о проводимой операции. Наряду с общей анестезией применяют также регионарную, разделяющуюся на спинальную и эпидуральную.
При регионарном наркозе в спинномозговые пространства вводят местные анестетики. Если анестетик попадает в эпидуральное пространство (место перехода нервов в спинной мозг), то и анестезия — эпидуральная.
При спинальной анестезии раствор вещества попадает в субарахноидальное пространство, омываемое ликвором. Это место окончания нервов и начала спинного мозга, поэтому данный вид анестезии называют еще спинномозговой.
Механизм действия анестетика при спинальной анестезии основан на блокаде сегментов спинного мозга, при которой вместе с болью временно исчезают сенсорные и моторные функции соответствующих областей тела.
Анестезирующие вещества при спинальном наркозе
Местные анестетики временно блокируют проведение нервных импульсов в нервах, тем самым препятствуют наступлению боли и не затрагивают сознание. Порог чувствительности для нервных волокон разный, он напрямую зависит от толщины волокна: чем тоньше волокно, тем быстрее происходит блокировка его импульсов.
Вначале идет утеря боли, затем соответствующий участок тела перестает реагировать на температуру. Вслед за этим теряется тактильность, а последней потерей ощущений становится реакция на давление. Торможение блокады затрагивает описанные ощущения в обратном порядке, боль возвращается последней. Спинальная анестезия при операции аппендицита приводит к дилатации кровеносных сосудов и развитию гипотензии.
При сниженном количестве анестетика достигается потеря только болевой чувствительности. В этом случае его лучше назвать анальгетиком. Высокая концентрация растворенного вещества устраняет тактильную чувствительность.
Новокаин при аппендиците используют редко, так как время операции занимает от получаса до двух часов (при осложненных формах), а продолжительность действия колеблется от получаса до часа. Чаще используются лидокаин, мепивакаин или прилокаин вследствие более продолжительного действия (1-2 часа).
В отдельных случаях применяют тетракаин, карбостезин или ропивакаин, так как их действие может продолжаться до 6,5 часов. Действие анестетика начинается через 5-10 минут после укола при спинальной анестезии (при эпидуральной – до 30 минут).
Токсичность местных анестетиков низкая, аллергические реакции на них редки. Из всего списка лишь тетракаин может вызывать подобные явления.
Техника проведения спинальной анестезии
Спинальная анестезия не требует сложного оборудования, понадобится лишь шприц со спинальной иглой и раствор местного анестетика.
Пациент должен занять сидячее положение или лежачее, но на боку. Поясничный лордоз не позволяет принимать другие положения тела, введение иглы тогда затрудняется. Человека просят максимально согнуть спину так, чтобы колени, по возможности, коснулись головы. Пациенту запрещены попытки движения, иначе могут возникать непредвиденные осложнения.
Иннервация аппендикса осуществляется спинномозговыми нервами, выходящими из поясничного отдела спинного мозга. При аппендиците нащупывается место для введения иглы между 3 и 4 поясничными позвонками (можно между 4 и 5). После обработки рук проводится смачивание области укола обеззараживающим раствором. Стерильными тканями обкладывают вокруг места проведения спинальной анестезии.
Раствор местного анестетика должен набираться в два шприца. Первым шприцем обезболивают место укола спинальной анестезии, содержимое второго вводят в субарахноидальное пространство, пользуясь спинальной иглой. Помощник анестезиолога помогает удерживать пациента в неподвижном положении.
Спинальная игла отличается от стандартной меньшим диаметром (менее 1 мм) и большей длиной (более 13 см). На практике анестезиологи пользуются одним шприцем, поскольку процедура введения спинальной иглы практически безболезненна.
В предварительно отмеченной точке анестезиолог делает прокол и медленно вводит спинальную иглу через кожу и подкожную клетчатку, межпозвоночные связки к твердой мозговой оболочке. Далее техника укола должна быть максимально острожной: плотная мозговая оболочка требует небольших усилий для прокола, потом ощущается провал. В этот момент и должно вводиться содержимое шприца, так как отверстие иглы находится в ликворе.
Но введению анестетика мешает мандрен (тонкий металлический стержень внутри иглы, закрывающий отверстие иглы), который должен удалиться и, после этого, вводиться анестетик. Если в канюле иглы появилась жидкость – отверстие иглы действительно находится в спинномозговой жидкости.
При аппендиците требуется ввести около 3 мл анестетика в субарахноидальное пространство. После введения анестетика игла извлекается, на место укола накладывают стерильную салфетку и закрепляют ее пластырем. Для предстоящей операции пациент должен принять положение лежа на спине.
Что чувствуется пациентом при анестезии спинного мозга?
Вся процедура проведения анестезии не занимает более 15 минут. Болей или дискомфорта обычно пациент не ощущает. Сначала по ногам «разливается» тепло, затем ноги становятся ватными и непослушными. Операцию по удалению аппендикса начинают проводить, когда прикосновение хирургического скальпеля уже не ощущается.
Чувствительность восстанавливается спустя полтора – четыре часа после анестезии. Точное время торможения блокады зависит от типа анестетика. Попытка встать может закончиться головокружением, поэтому родственники или медицинский персонал должны помочь больному.
Спинальная анестезия: достоинства метода
Спинальная анестезия стала самой популярной при проведении абдоминальных операций и операций на ногах и системах органов малого таза. Причиной этому служат следующие преимущества метода:
- Кровопотеря в течение аппендэктомии снижается;
- Удается избежать осложнений после операции, например тромбоэмболии легочной артерии;
- Минимизируются последствия для дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- Окончание операции не сопровождается болью;
- Исключается послеоперационная тошнота, рвота и общее недомогание;
- Выбор пищевых продуктов зависит только от факта вмешательства в кишечник. Продукты, провоцирующие проявление токсической деятельности общего наркоза, употреблять можно;
- Имеется возможность общения с медицинским персоналом в течение выполнения операции и после ее окончания.
Спинальная анестезия: возможные осложнения и недостатки метода
В число минусов спинальной анестезии входят:
- Дилатация артериол, приводящая с гипотензии и брадикардия требуют предварительной подготовки для смягчения эффекта;
- Недостаточный срок действия анестетиков, что неудобно при непредвиденных сложностях во время операции;
- Возможная головная боль в послеоперационном периоде;
- Возможные трудности с мочеиспусканием у мужчин в первые сутки после операции. Чтобы устранить проблему, надо обратиться к медсестре для введения катетера.
Последствия спинальной анестезии редко сопровождаются побочными явлениями, но у некоторых пациентов отмечаются:
- неврологические нарушения, связанные с потерей чувствительности и мышечной слабостью в течение нескольких суток;
- боль в месте инъекции анестетика, проходящая в течение суток (в отдельных случаях – несколько суток).
Выбор анестезиологического метода – прерогатива врача-анестезиолога. Опыт и квалификация анестезиолога – главное составляющее успеха при проведении анестезии. При всех преимуществах и спинальная анестезия в неумелых руках анестезиолога может оказаться роковой.
Источник
Операция по удалению воспалённого аппендикса – самая распространённая хирургическая процедура, проводимая в брюшной полости. Необходимость по удалению пораженного отростка способна возникнуть у любого человека.
Операция по отсечению аппендикса в связи с его воспалением называется аппендэктомия. Проведение оперативного вмешательства возможно только после введения больному анестезирующих средств. Способ анестезии, используемые препараты – выбираются врачом после опроса пациента. Также учитывается состояние больного, наличие хронических болезней, реакция на лекарственные средства. Обычно используют общую схему обезболивания перед хирургией.
Проведение оперативного вмешательства по удалению отростка без наркоза невозможно, поскольку возникает большой риск развития болевого шока, который приводит к летальному исходу.
Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.
Виды наркоза
Анестезия разделяется на два вида:
- Местная. Подразумевается введение обезболивающих препаратов непосредственно рядом с местом будущего разреза. Используется редко.
- Общая. Погружение больного в крепкий сон.
Аппендицит удаляют под общим наркозом, путём введения препарата, содержащего большое количество компонентов. Медикаментозное средство способствует введению в сон. Последующий выход из него происходит мягко, быстро восстанавливается чувствительность.
Местная
Другое название данной процедуры – регионарная. Сегодня её практически не используют. Но была популярна ещё 30 лет назад.
Опытный анестезиолог делает введение в области брюшины новокаина. Делается это под напором и охватывает все кожные слои. В результате блокируется чувствительность нервных окончаний. На протяжении всей операции анестезиолог продолжает вводить раствор, поскольку действие препарата непродолжительно.
Преимущества
Положительные моменты, когда применяется местный способ обезболивания:
- Метод несложный, не требующий серьёзного обеспечения оборудованием. Подходит для использования в полевых условиях.
- Безопасен. Данный метод анестезии не считается опасным, поскольку нет воздействия на центральную нервную систему. Пациент находится в сознании.
- Действие наркоза быстро прекращается. Проходит несколько часов, и онемение уходит.
Недостатки
Отрицательные моменты местного способа:
- Маленьким детям нецелесообразно делать операцию под местным наркозом. Взрослый должен лежать спокойно, а ребёнка можно и не удержать.
- Перитонит. Возникновение осложнений требует больше времени для проведения хирургии. Новокаин действует не больше 40 минут.
- Аппендицит вырезают с использованием лапароскопии.
Часты жалобы оперируемых под наркозом местного значения на то, что ощущается боль. Сегодня обезболивание отдельного участка тела производится только, если общая анестезия противопоказана.
Методы
Для введения анестетика взрослым используют несколько методов:
- Спинальный. Укол делают в поясничную область. Это способствует блокировке нервных импульсов у корешков, расположенных в спинном мозге.
- Эпидуральный. Анестезирующее средство вводится через спину. Катетер размещается между двумя позвонковыми дисками. Средство смешивается со спинномозговой жидкостью, как результат – нервы теряют чувствительность.
- Проводниковый. Производится обкалывание места, требующее обезболивания. Введение новокаина происходит медленно, способствуя постепенной потере чувствительности. При этом нерв и окружающие ткани не повреждаются.
Беременным при удалении пораженного отростка применяется только местная анестезия. В данном случае нужно спасти жизнь не только матери, но и развивающемуся плоду. Проведение отсекания делается при помощи лапаротомии или лапароскопии.
Общая
Самый популярный способ, используемый при оперативном вмешательстве.
Преимущества
Положительные моменты:
- Больной погружается в глубокий медицинский сон. После у человека нет воспоминаний о процессе.
- Нет болей в процессе проведения хирургии. Введение в сон помогает отключению всех нервных рецепторов.
- Анестезиолог регулирует время пребывания пациента во сне. Как правило, хирург не может заранее сказать продолжительность хирургического вмешательства. Возможно, что во время операции обнаруживаются дополнительные осложнения, влияющие на продолжительность процедуры. Это может быть развитие перитонита, обильное кровотечение, неправильное местоположение отростка.
- Анестезиолог может точно определить, когда пациент проснётся.
- Сегодня фармакологическая промышленность предлагает широкий выбор анестезирующих средств. Выбор лекарств остается за врачом. Сначала проводится проба пациента на восприятие выбранного средства (проба на аллергию).
Этапы
Введение наркоза проводится постепенно в несколько этапов:
- Премедикация. Это введение понемногу анестезирующего средства, чтобы сердечно-сосудистая система не дала осложнений, а также для поддержания общего состояния организма. Происходит постепенное привыкание к веществу.
- Вводный наркоз. Больной медленно погружается в сон. В трахею вставляют трубку для обеспечения дыхания и препятствования попаданию слюны и соков в лёгкие. Человека подключают к искусственной вентиляции лёгких. Затем вводятся препараты для расслабления мышц, отвечающих за дыхание.
- Поддержание состояния сна. Анестезиолог в процессе операции находится рядом с пациентом, контролирует дыхание, пульс. Если возникнет необходимость, может продлить действие анестезирующих средств.
- Выведение из состояния сна. Когда операция заканчивается, задача анестезиолога – вывести пациента из наркоза и вернуть его на естественное дыхание.
Современные анестезирующие препараты способны обеспечить плавное введение в анестезию и такое же мягкое выведение из неё.
Методы
Различаются они по способу попадания в организм человека:
- Внутривенные;
- Масочные.
Качество анестезии не зависит от способа попадания в организм. Для того, кто на операционном столе, главное – не чувствовать боли при проведении процедуры. Когда производится выбор медикаментов, врач опирается на состояние больного, продолжительность хирургического вмешательства, особенности пациента.
Препараты
Медикаменты, вводимые через вену: Виадрил, Кетамин, Пропофол, Диприван, Натрия тиопентал, Натрия оксибутират.
Средства, относящиеся к масочным препаратам: Севофлюран, Галотан, Изофлюран, Десфлюран, Закись азота, Фторотан.
Возможно комбинированное использование анестетиков.
Противопоказания
Встречаются ситуации, когда использование общего наркоза невозможно в силу некоторых обстоятельств:
- Проведённое обследование обнаружило острые психические заболевания, а также болезни невралгического характера.
- Нарушение сердечного ритма: периоды замедления пульса или возникновение тахикардии, когда ритм достигает 140 уд/мин.
- У больного мерцательная аритмия.
- Имеются нарушения, препятствующие нормальному кровоснабжению головного мозга.
- Инфаркт миокарда.
- Сердечная мышца работает нестабильно.
- Отёки в ногах, одышка, слабость, сердечная недостаточность.
- Бронхиальная астма.
- Воспаление лёгких.
- Бронхит в острой форме.
- Алкогольное и наркотическое состояние больного.
- Беременность и кормление грудью.
- Почечная или печёночная недостаточность.
- В организме наблюдаются симптомы сильной интоксикации.
Как правило, процедура удаления при аппендиците является безотлагательной и срочной. Это значит, что на устранение факторов, запрещающих общий наркоз, времени нет. Поэтому принимают решение на использование регионарного метода обезболивания.
Источник
Вопрос, под каким наркозом удаляют аппендицит, весьма распространен среди пациентов, потому что одни предпочитают погрузиться в медикаментозный сон, чтобы ничего не видеть и не слышать, а другие, наоборот, желают оставаться в сознании во время операции. Действительно, можно вырезать аппендикс двумя способами: под общим и под местным наркозом. Но пациенту вряд ли дадут выбрать: в первую очередь, врач будет опираться на медицинские показания.
Местная анестезия
До появления общей анестезии аппендицит оперировали именно так: обкалывая область хирургического вмешательства местными анестетиками. Пациент при этом не спал и слышал, как врачи орудуют инструментами и переговариваются между собой.
Сегодня этот метод используется крайне редко, потому что анестетики нужно постоянно добавлять из-за их кратковременного действия. И если упустить момент, пациент начнет чувствовать боль. Именно из-за этих рисков такое обезболивание используется только при наличии абсолютных противопоказаний к эпидуральной и общей анестезии (или при отсутствии возможности их проведения – например, экстренная операция в полевых условиях).
Алгоритм
Перед операцией пациенту желательно сделать седацию. Это внутривенное (в редких случаях – пероральное) введение седативных препаратов, которые не усыпляют человека полностью, но успокаивают его, вводя в состояние полудремы, чтобы человек не паниковал и не усложнял работу врачей.
Последовательность проведения местной анестезии простая: сначала в нижнюю правую часть живота вводят обезболивающее, затем начинают операцию. И каждые 20 минут делают дополнительные инъекции анестетика. По окончании операции чувствительность возвращается достаточно быстро, как и боль от шва. Поэтому пациенту назначают анальгетики.
Кстати! Аппендицит под местным наркозом удаляют только взрослым, потому что ребенок от волнения и страха может двигаться и кричать. Это опасно для его нервной системы, а также неудобно для врачебной бригады.
Препараты
Из препаратов для местной анестезии при удалении аппендицита используются новокаин и его аналоги: лидокаин, дикаин, бупивакаин. Средство выбирается в зависимости от анамнеза больного. Беременным, например, бупивакаин противопоказан из-за содержания адреналина и высокого риска повышения тонуса матки.
У вырезания аппендицита под местным наркозом есть свои преимущества и недостатки.
| Плюсы | Минусы |
| Не нужно сложное оборудование (только шприцы и ампулы с новокаином) | Есть риск почувствовать боль |
| Безопасно для организма человека | Пациент может испытывать страх |
| Пациент быстро отходит от местной анестезии | При форс-мажорных обстоятельствах приходится экстренно проводить общий наркоз |
Регионарная анестезия
Другой вариант местного обезболивания при аппендэктомии – эпидуральная регионарная анестезия. Анестетик вводится непосредственно в спинномозговые нервы, которые «отключают» чувствительность всей нижней части туловища: ног, паха и низа живота. Пациент при этом остается в сознании.
Алгоритм
Чтобы снизить волнение пациента во время удаления аппендицита под эпидуральной анестезией, тоже делается седация. Только после этого проводятся необходимые действия по регионарному обезболиванию.
- Пациент принимает положение лежа на боку, поджав колени к себе, либо сидя, нагнув корпус вперед.
- Врач находит точку между 3 и 4 позвонками, обрабатывает эту часть спины антисептиками и делает поверхностную анестезию тонким шприцом.
- Спустя пару минут анестезиолог делает второй укол, который уже лишит чувствительности всю нижнюю часть туловища. Игла должна дойти до твердой спинномозговой оболочки через межпозвонковые связки.
- Вводится примерно 3 мл анестетика (плюс-минус, в зависимости от веса пациента).
- Место укола заклеивается антисептическим пластырем.
- Пациент ложится на спину и ждет, пока местная эпидуральная анестезия подействует: сначала по ногам разливается тепло, потом они становятся ватными и, наконец, чувствительность полностью пропадает.
Врачи отгораживают зону операционного вмешательства специальной шторкой, чтобы пациент не видел крови, и приступают к удалению аппендицита. Операция по времени занимает около часа, а анестезия действует от 1,5 до 4 часов.
Препараты
Используются особо очищенные растворы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Для усиления их действия иногда добавляют морфин, фентанил и другие опиаты (если помимо аппендицита есть угроза перитонита). Из-за опиатов у пациента после выхода из эпидуральной анестезии может возникнуть головокружение и тошнота.
Некоторые преимущества у эпидуральной анестезии такие же, что и у обычной местной: относительная безопасность, отсутствие побочных действий после выхода из наркоза. Также плюсом является и то, что пациент точно ничего не будет чувствовать, потому что это очень надежное обезболивание. Из минусов: риски «промахнуться» и проколоть нерв в спине (если анестезиолог опытный, этого не произойдет) и сложности с мочеиспусканием в первые сутки после операции (иногда приходится ставить уретральный катетер, а это не очень приятно).
Общий наркоз
Приоритетный метод оперирования аппендицита. Преимущественно используют комбинированный наркоз с предварительной премедикацией. Пациент медленно и постепенно погружается в медикаментозный сон, а просыпается уже с вырезанным аппендиксом. Во время операции он ничего не видит, не слышит и не чувствует.
Алгоритм
Комбинированный общий наркоз при аппендиците подразумевает использование и внутривенных и ингаляционных анестетиков. В вену сначала подают седативные средства, которые «усыпляют» пациента. Т.к. параллельно они еще и угнетают дыхание, на человека надевают кислородную маску. Потом маску временно убирают, чтобы установить в трахее специальную трубку, через которую будет подаваться анестетик для поддержания состояния наркотического сна на протяжении всего хирургического вмешательства. Через вену также вводятся миорелаксанты, чтобы избежать мышечных спазмов.
Препараты
Для проведения общего наркоза при удалении аппендицита используется много различных анестетиков: жидких и в виде газа. В определенной концентрации они дают необходимый эффект: усыпляют пациента (лишают сознания), обезболивают и расслабляют мышцы. По методу введения при аппендэктомии используют следующие препараты:
| Внутривенные анестетики | Ингаляционные анестетики | Миорелаксанты (внутривенные) |
| Виадрил | Севофлюран | Мидокалм |
| Кетамин | Галотан | Сирдалуд |
| Деприван | Закись азота | Баклосан |
| Оксибутират натрия | Фторотан | |
| Пропофол | Изофлюран |
Противопоказания
У общего наркоза больше всего противопоказаний. Из-за них и появились альтернативные способы удаления аппендицита (под местной и регионарной анестезией). Так, общий наркоз противопоказан при:
- острой сердечной, а также печеночной и почечной недостаточности;
- бронхиальной астме и воспалении легких;
- беременности;
- алкогольном или наркотическом опьянении пациента (при перитоните операцию откладывать нельзя, поэтому делают местный наркоз).
Преимущества общего наркоза при удалении аппендицита очевидны. Человек находится без сознания и не испытывает ни волнения, ни страха. И ничего не помнит. Недостатки метода связаны с отходом от наркотического сна: пациент испытывает головокружение, тошноту, рассеянность. Также считается, что общий наркоз «отнимает» у человека около 2 лет жизни.
Возможные осложнения
Какой бы простой операцией ни была аппендэктомия, осложнения во время нее все равно случаются. И связаны они могут быть именно с наркозом. Аллергия на анестетик – частая причина внезапных реакций (от отеков до анафилактического шока), которые приходится немедленно купировать. То же самое может произойти, если препараты окажутся просроченными или некачественными, что на практике считается исключительным случаем.
Осложнения при местной и регионарной анестезии чаще связаны с задеванием нерва или сосуда при введении шприца. После операции в этом месте может быть гематома или даже некроз тканей, если врач не исправил последствия ошибки.
То, какой наркоз будет использоваться при удалении аппендицита, определяет врач. Изначально обычно выбирают общий, но при выявлении противопоказаний приходится останавливаться на альтернативном местном обезболивании.
Источник