Мрт поясничного отдела позвоночника периневральная киста

Лучевая диагностика периневральной кисты дуральной воронки

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Дивертикул корешка спинного мозга

• Киста Тарлова

• Периневральная киста

2. Определения:

• Дилятация паутинной и твердой мозговой оболочки футляра заднего корешка спинномозгового нерва, содержащая нервные волокна

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Тонкостенные объемные образования, распространяющиеся в/ через невральные отверстия, плотность/интенсивность сигнала которых соответствует спинномозговой жидкости (СМЖ)

• Локализация:

о Любая в пределах позвоночника локализация:

– Наиболее частая локализация — нижние поясничные сегменты и крестец

– Наиболее часто-корешки S2 и S3

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Четкие границы

о Тонкостенное кистозное образование

о Расширение неврального отверстия

о Истончение корней дуг

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Ограниченная диагностическая ценность

о Расширение неврального отверстия

о Истончение корней дуг

3. КТ при периневральной кисте дуральной воронки:

• Бесконтрастная КТ:

о Четко ограниченное объемное образование, плотность которого соответствует СМЖ

о Может наблюдаться расширение межпозвонкового отверстия, истончение корней дуг:

– Интактный, но ремоделированный кортикальный слой

• КТ с КУ:

о Отсутствие контрастного усиления

• Костная КТ:

о Расширение неврального отверстия, истончение корней дуг, отражающие процессы ремоделирования костной ткани

4. МРТ при периневральной кисте дуральной воронки:

• Т1-ВИ:

о Четко ограниченное интра-/трансфораминальное объемное образование, изоинтенсивное по отношению с СМЖ

• Т2-ВИ:

о Четко ограниченное интра-/трансфораминальное объемное образование, изоинтенсивное по отношению с СМЖ

• Т1-ВИ с КУ:

о Отсутствие контрастного усиления

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:

• КТ-миелография:

о Контрастирование кисты после интратекального введения контраста

о Для обнаружения контрастирования кисты иногда требуется отсроченное исследование

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ

• Протокол исследования:

о Контрастирование гадолинием для исключения солидного компонента в случаях, когда интенсивность сигнала не позволяет окончательно судить о кистозном характере образования

(Слева) На аксиальной КТ-миелограмме визуализируется правосторонняя периневральная киста нижнегрудного отдела позвоночника, контрастированная после интратекального введения контраста. Обратите внимание на наличие уровня контраста в полости кисты, отражающего неполное смешивание контраста и СМЖ.

(Справа) На МР-миелограмме визуализируются несколько кист крестцовых корешков спинного мозга (кист Тарлова). В одной из кист (слева) виден корешок спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика периневральной кисты дуральной воронки:

1. Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:

• Заднелатеральные отделы пояснично-крестцовых сегментов позвоночника

• Киста непосредственно прилежит к дегенеративно измененному дугоотростчатому суставу

2. Опухоль оболочек нерва (ООН):

• Четко ограниченное округлое или веретеновидное объемное образование

• Вариабельная интенсивность МР-сигнала

• + контрастное усиление сигнала

3. Отрыв корешка спинного мозга:

• Наиболее частая локализация-нижнешейный и верхнегрудной отдел позвоночника

• Обычно односторонний, могут быть отрывы нескольких корешков на смежных уровнях

• Травма в анамнезе

• Немедленное контрастирование при интратекальном введении контраста

4. Метастазы:

• Мягкотканное образование, обычно накапливает контраст

• Интрадуральная экстрамедуллярная локализация:

о Расширение неврального отверстия, связанное с костной деструкцией

5. Менингоцеле:

• Переднее крестцовое менингоцеле:

о Солитарное объемное образование таза, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ:

– Протрузия мозговых оболочек через передний дефект крестца

о ± аномалии развития крестца (деформация крестца в форме турецкой сабли) и мальформации аноректальной области

– Триада Куррарино

• Дистальное или скрытое интрасакральное менингоцеле:

о Менингеальная киста IB типа

– Отсутствие в полости кисты нервных элементов

о Заполняющее крестцовый канал объемное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ

о Тонкой ножкой сообщается с дистальным концом дурального мешка

• Латеральное менингоцеле грудного отдела позвоночника:

о Остроугольный грудной сколиоз

о В 75-85% случаев – нейрофиброматоз I типа

(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: на уровне L5 в области левого латерального заворота спинномозгового канала определяется экстрадуральное объемное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ.

(Справа) На аксиальном, Т1-ВИ с КУ: у этого же пациента контрастирование полости этого образования, а также его стенки отсутствует, что типично для периневральной кисты дуральной воронки.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Происхождение образования остается предметов споров: врожденное или приобретенное

• Генетика:

о Генетическая предрасположенность отсутствует

• Значительное ремоделирование/истончение смежных костных образований может привести к патологическому перелому

• Разрыв кисты может стать причиной спонтанной внутричерепной гипотензии

2. Стадирование, степени и классификация периневральной кисты дуральной воронки:

• Классификация Nabors спинальных менингеальных кист (МК):

о Тип I: экстрадуральная МК, не содержащая волокон корешков спинного мозга:

– IA: экстрадуральная МК:

Она же экстрадуральная арахноидальная киста

Встречается относительно редко

о Дорзальная или дорзо-латеральная локализация на уровне нижнегрудного отдела позвоночника:

Может распространяться через невральное отверстие

– IB: скрытое крестцовое менингоцеле (устаревший термин):

На самом деле представляет из себя экстрадуральную арахноидальную кисту крестцовой локализации

о Тип II: экстрадуральная МК, содержащая волокна корешков спинного мозга:

– Периневральная киста Тарлова

– Дивертикул корешка спинного мозга

о Тип III: интрадуральная МК:

– Она же – интрадуральная арахноидальная киста

– Задние отделы среднегрудного отдела позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Возникает в месте соединения дорзального корешка спинного мозга и его ганглия

• Корешок спинного мозга располагается в полости кисты или в толще ее стенки

• ± сообщение с субарахноидальным пространством

4. Микроскопия:

• Наружная стенка с эпиневрием выстлана паутинной оболочкой

• Внутренняя стенка выстлана мягкой мозговой оболочкой

• Присутствуют элементы фиброколлагеновой ткани

• Признаки старых кровоизлияний

• Нервные волокна (75%) или ганглионарные клетки (25%) в полости кисты или ее стенке

(Слева) Аксиальная КТ-миелография, этот же пациент: заполнение контрастом периневральной кисты, что служит подтверждением наличия сообщения кисты с дуральным мешком.

(Справа) На аксиальном Т2-ВИ на уровне крестца визуализируется крупная эксцентрично расположенная киста в области дуральной воронки S2 корешка слева. Дорзальный ганглий S2 корешка смещен вентрально.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина периневральной кисты дуральной воронки:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Большинство случаев существуют бессимптомно: > 80%

• Другие симптомы/признаки:

о Боль в нижней части спины или в области крестца

о Корешковая боль или боль в промежности

о Парестезии

о Слабость нижних конечностей

о Тазовые нарушения

• Особенности клинического течения:

о Клиника может напоминать грыжу диска или стеноз позвоночника

о Симптоматика может усиливаться при изменении положения тела или выполнении маневров Вальсальвы

2. Демография:

• Возраст:

о 30-40 лет

• Пол:

о М = Ж

• Этническая предрасположенность:

о Отсутствует

• Эпидемиология:

о Частая патология, нередко становится случайной находкой, существует бессимптомно

о 4,6-9% всех людей взрослого возраста

3. Течение заболевания и прогноз:

• Прогрессирующее увеличение размеров кисты

• После аспирации или частичной резекции кисты возможен рецидив

• Симптоматический эффект после полной резекции кисты: >70%:

о Наилучшие исходы в следующих случаях:

– Размеры < 1,5 см

– Корешковая симптоматика

– Тазовые нарушения

– Усиление симптоматики при пробах Вальсальвы

4. Лечение периневральной кисты дуральной воронки:

• Консервативное лечение:

о Противовоспалительные препараты

о Физиотерапия

• Интервенционная рентгенология:

о Временный эффект при аспирации кисты:

– Продолжительность эффекта обычно несколько месяцев

• Хирургическое лечение:

о Ляминэктомия крестца и микрохирургическая фенестрация и ушивание кисты

о Полное иссечение кисты/корешка спинного мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Какого-либо надежного метода диагностики, позволяющего отличить клинически значимые образования от бессимптомных, не существует

2. Советы по интерпретации изображений:

• Объемное образование, интенсивность сигнала которого соответствует СМЖ, расположенное в просвете и расширяющее невральное отверстие или крестцовый канал, характерно для периневральной кисты дуральной воронки

• Иногда для визуализации периневральной кисты КТ необходимо проводить через некоторое время после интратекального введения контраста (30-60 минут)

ж) Список использованной литературы:

1. Haber MD et al: Differentiation of idiopathic spinal cord herniation from CS-Fisointense intraspinal extramedullary lesions displacing the cord. Radiographics. 34(2):313-29, 2014

2. Padma S et al: Multilocular disseminated tarlov cysts: importance of imaging. World J Nucl Med. 13(1):67-70. 2014

3. Sivakumar W et al: Intracranial hypotension in the setting of concurrent perineural cyst rupture and subarachnoid hemorrhage. J Clin Neurosci. 21 (6): 1063-5, 2014

4. Lohani S et al: Intrasacral meningocele in the pediatric population. J Neurosurg Pediatr. 11 (6):615-22, 2013

5. Lucantoni C et al: Tarlov cysts: a controversial lesion of the sacral spine. Neurosurg Focus. 31 (6):E14, 2011

6. Merlini L et al: Look for the nerves! MR neurography adds essential diagnostic value to routine MRI in pediatric practice: a pictorial overview. J Neuroradiol. 38(3): 141-7, 2011

7. Murphy KJ et al: Tarlov cysts: an overlooked clinical problem. Semin Musculoskel-et Radiol. 1 5(2):163-7, 201 1

8. Mitra R et al: Conservative management of perineural cysts. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):E565-8, 2008

9. Langdown AJ et al: The clinical relevance of Tarlov cysts. J Spinal Disord Tech. 18( 1 ):29-33, 2005

10. Acosta FL Jr et al: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report and review of the literature. Neurosurg Focus. 15(2):E15, 2003

11. Caspar W et al: Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study of 15 cases. Surg Neurol. 59(2): 101 – 5; discussion 105-6, 2003

12. Kumar К et al: Symptomatic spinal arachnoid cysts: report of two cases withreview of the literature. Spine. 28(2):E25-9, 2003

13. Voyadzis JM et al: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the literature. J Neurosurg. 95(1 Suppl):25-32, 2001

14. Mummaneni PV et al: Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov cysts. Neurosurgery. 47(1 ):74-8; discussion 78-9, 2000

15. ArunKumar MJ et al: Sacral nerve root cysts: A review on pathophysiology. Neurol India. 47(1 ):61-4, 1999

16. Paulsen RD et al: Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR Am J Neuroradiol. 15(2):293- 7; discussion 298-9, 1994

17. Davis SW et al: Sacral meningeal cysts: evaluation with MR imaging. Radiology. 187(2):445-8, 1993

18. Araki Y et al: MRI of symptomatic sacral perineural cyst. RadiatMed. 10(6):250-2, 1992

19. Nabors MW et al: Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 68(3):366-77, 1988

– Также рекомендуем “МРТ при сирингомиелии”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.9.2019

Спина болела на протяжении жизни хотя бы раз практически у каждого человека. Боль возникает по разным поводам, и по статистике в 7% случаев ее причиной служит образование в позвоночнике периневральных кист. Чаще всего образуется киста в позвонке S2, который расположен в крестцовой зоне позвоночника.

Определение и особенности образования периневральных кист

Киста – это по определению нарушение клеточного гомеостаза (постоянства внутренних сред организма), или гомеостаза органов на уровне клеточного образования. Если описывать данное явление, то больше всего оно напоминает пазуху в тканях. Ее структура – эпителиальные стенки. Наполнение – капиллярно-сосудистый секрет, продукты жизнеобеспечения различных микроскопических организмов или околосуставная жидкость.

Может возникнуть кистозное образование в следующих видах тканей: образующей суставы, кости, в тканевой, хрящевой, жировой, других.

Кстати. Периневрий в виде естественной составляющей организма находится в состояниях – твердом, желе- или гелеобразном и волокнообразном. Такие структуры имеют кости, связочные волокна и хрящи.

Периневральные кисты имеют различные виды, в зависимости от способа образования, места расположения, срока (давности появления), сложности, истинности/ложности.

Киста – это объемное структурное образование, возникающее и растущее в позвоночном канале. С виду (при аппаратном исследовании) это округлый пузырек, который наполнен ликвором. В норме ликвор является естественным заполнителем спинномозгового канала. Но скопление его, сконцентрированное в пузырьке, является патологией.

Кстати. Слово «периневральная» происходит из латыни. Его дословный перевод с латинского звучит как «около/вокруг нерва».

Почему крестец уязвим для кист

Чтобы понять, почему киста местом локализации избирает позвонок S2, необходимо рассмотреть особенности строения крестовой позвоночной зоны.

Позвоночник является исполнителем следующих функций:

• поддержка скелета;
• защита от различных деструкций спинного мозга;
• отправление двигательных функций человеческого тела;
• функции равновесия.

Для того чтобы эти функции выполнялись как можно лучше, строение позвоночника предусматривает наличие предусмотренных изгибов – лордоза и кифоза. В крестце находится кифоз – дорсальный прогиб, смещенный кзади.

Как известно, крестец составляет основание позвоночного столба. Верхушкой он соединен с поясничным позвонком L5, а в нижней части соприкасается с копчиковой зоной. Хотя этот участок считается включенным в позвоночник, зону можно назвать состоящей из позвоночных сегментов довольно условно. Точнее, сегменты, которых пять (S1 — S5) объединены и представляют собой единую треугольную кость, соединяющую позвоночник с тазовой зоной.

Кстати. По всей протяженности крестца располагается канал, в котором сосредоточены крестцовые нервы.

В принципе, кистозное образование могло бы возникнуть в любой спинномозговой зоне, но дистальный отдел (ниже поясницы) определяется наиболее частым местом его локализации.

Максимальное количество кист у пациентов обнаруживают в позвоночных точках S2 и S3, являющихся структурными элементами крестцовой зоны.

Причины возникновения патологии

Поскольку разновидностей периневральных кист несколько, различными являются и причины их возникновения.

Важно! Есть глобальная классификация, относящая одну часть кист к первичным, а вторую – к вторичным. К первым относятся патологии, носящие врожденный характер. Вторые могут возникнуть вследствие множества причин.

Вторичные периневральные кисты могут возникать по следующим причинам.

1. После перенесенных инфекций, на их фоне.
2. Как последствия травматического генеза.
3. В качестве ответа организма на хроническое воспаление.
4. Если имеются опухолевидные поражения тканей.
5. При условии, что на хребет оказывается систематическая глобальная нагрузка.

Кстати. Позвоночная киста – это рамолиционная структура, которая носит характер новообразований, возникающих в соединительных (очаговых) тканях.

Сложно сходу оценить имеющийся вид кисты и выявить на первом же обследовании причину ее образования. Но в наиболее частых случаях возникает она при формировании и развитии опухолей, возникших из-за воспалительных процессов в суставной и хрящевой субстанции.

Катализатором кисты часто служит появление опухоли, которая может появиться из-за начавшегося воспаления. Сам по себе такой процесс уже нарушает гомеостаз, поскольку нарушается структура коллагена в его составе.

Важно! Воспалительные процессы, имеющие инфекционный характер, чаще всего служат причиной образования патологии в тканях, которая называется периневральная киста.

Кистозное образование в крестце может возникнуть, если нагрузочное воздействие на позвоночник осуществляется постоянно и является неравномерным. Также его образованию способствует слабая физическая активность (стабильная статичность), из-за которой нагрузка на крестцовую зону не производится в необходимой степени, обуславливая ее патологическую неподвижность и смещаясь в тазобедренную зону. Это вызывает возникновение протрузий и грыж и служит причиной заполнения канала крестца ликвором при нарушении его оттока.

Поскольку классификация видов периневральных кист делит их на врожденные и неврожденные, можно считать, что первые становятся следствием нарушений при внутриутробном росте, возникших как от перенесенной беременной болезни, так и вследствие переноса на плод генетической патологии.

Симптоматика и диагностические способы

Симптомы кисты, образующейся во втором по счету крестцовом позвонке, на первоначальном этапе, когда она имеет размеры до одного сантиметра, четко отследить невозможно. Зачастую патология не обнаруживается клинически, и если диагностируется на ранней стадии, то в качестве случайной находки при проведении исследований по другому поводу.

Проявление симптомов

Симптоматика начинает проявляться отчетливо, когда образование достигает размера два сантиметра и более. На данном этапе симптомы следующие.

1. Ощущение боли в крестцово-копчиковой зоне.
2. Онемение пальцев на руках и кисти полностью.
3. Боли сплошного характера, которые ощущаются при любой позиции, особенно после тяжелой или длительной нагрузки, к которой относится также долгая ходьба.
4. Болезненные ощущения в области головы, носящие эпизодический характер.
5. Невралгические симптомы, выражающиеся болями, возникающими из-за поражения нервов, расположенных на периферии.
6. Болезненность всего позвоночного столба, дискомфорт.
7. Онемение частей тела из-за сжатия нервных окончаний.
8. Хромота, проблемы с нижними конечностями, «мурашки», холодные ноги.
9. Проблемные явления в тазовой области, запоры и недержание мочи.

В ходе прогрессирования заболевания абсолютно любой вид физнагрузки, осуществляемой длительный период, приводит к болям в зоне крестца. Если хотя бы один из перечисленных признаков явно выражен, стоит немедленно провести диагностическое обследование.

Диагностика

Чтобы осуществить диагностику патологии и обнаружить образовавшуюся кисту, необходимо, прежде всего, обращение к терапевту. После общего осмотра пациент будет направлен на дальнейшие исследования с помощью визуализирующих методик, которые позволят выявить даже мелкие кисты.

Кстати. Часто терапевты направляют больных, у которых подозревается позвоночная киста на рентгенографию. Это не всегда целесообразно – периневральная киста в очень редких случаях будет видна отчетливо на рентгеновском снимке. Все равно понадобится уточняющая диагностика, поэтому подвергать пациента облучению позвоночника не стоит.

Врач назначает анализы и исследования, к спектру которых относятся следующие.

1. МРТ. Она позволяет обнаружить образование и выявить его точную локализацию.
2. Спектральный ультразвук, назначаемый для определения степени мобильности сред и выявления свободной жидкости.
3. Томографическое исследование диффузионно-взвешенное, которое назначают для тщательного исследования структур новообразований.
4. Иногда используется миелографическое исследование – рентген с контрастом, в ходе процедуры исследуется жидкость, заполняющая спинной мозг. Но все чаще этот анализ заменяется компьютерной или магнитной томографией.

Если вы хотите более подробно узнать, как проходит процедура МРТ позвоночника, а также рассмотреть, когда показано магнитно-резонансное исследование, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

По итогам диагностического исследования происходит назначение лечения.

Видео — Киста пояснично-крестцового отдела позвоночника

Лечение периневральных кист

После выявления наличия кисты врач, исходя из ее размеров, параметров расположения, давности образования и этиологии, назначает либо терапевтическое, либо оперативное лечение.

Совет. Если образование не превышает в диаметре полутора сантиметров, не всегда необходима медикаментозная составляющая. В иных случаях, при неоказании воздействия на нервные окончания и отсутствии болевого синдрома, пациенту будет предложено регулярное мониторирование для контроля размеров образования и степени его воздействия на окружающие ткани.

Консервативная терапия

Если киста растет и достигает двух сантиметров в диаметре и более, применяется консервативная терапия. Ее цель – снятие присутствующего болевого синдрома, что призвано улучшить для пациента качество жизни.

Кстати. Медикаментозная терапия назначается для снятия болевого и воспалительного синдрома, но обезболивающими и противовоспалительными препаратами полностью удалить кисту невозможно.

Таблица. Способы консервативного лечения