Мрт диагностика гемангиом позвоночника

Лучевая диагностика гемангиомы позвоночника

а) Определения:

• Часто встречающаяся доброкачественная венозная мальформация в телах позвонков:

о Обычно внутрикостная, может иметь место эпидуральный компонент

о Редко: чисто эпидуральная локализация гемангиомы

• Обычно становится случайной находкой при обследовании, выполняемом по каким-либо другим показаниям

б) Визуализация:

1. Общие характеристики гемангиомы позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о КТ: четко ограниченное гиподенсное образование с грубой вертикальной трабекулярной структурой («рисунок в горошек» на аксиальных КТ-срезах)

о МРТ: четко ограниченное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2-режиме с гипоинтенсивной вертикальной исчерченностью

• Локализация:

о Тело позвонка:

– Изредка распространяется в задние элементы позвонка

о Нередки множественные гемангиомы (20-30%)

• Размеры:

о Вариабельны, гемангиома может занимать тело позвонка целиком

• Морфология:

о Четко ограниченные края, утолщенные костные трабекулы

о Нечасто характеризуется наличием эпидурального мягкотканного компонента

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Образование тела позвонка с грубой вертикальной трабекулярной структурой, напоминающей вельвет или медовые соты

3. КТ при гемангиоме позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Гиподенсное образование позвонка

о Утолщенные вертикально ориентированные трабекулы:

– Картина «рисунка в горошек» на аксиальных изображениях

4. МРТ при гемангиоме позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Типичная картина (жировая строма): гиперинтенсивность сигнала

о Атипичная картина (в основном сосудистая ткань): изоинтенсивность или гипоинтенсивность сигнала:

– При атипичной гемангиоме картина может напоминать метастатическое поражение

• Т2-ВИ:

о Обычно гиперинтенсивное образование благодаря наличию сосудистых элементов

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень контрастного усиления:

– Менее выраженное усиление обычно характерно для образования с хорошо выраженным жировым компонентом

• Особенности «агрессивной» гемангиомы:

о Изо- или гипоинтенсивность Т1-сигнала с хорошо выраженным контрастным усилением

о Экстраоссальное распространение

о Патологический перелом

5. Ангиография:

• Различная степень контрастирования:

о В проведении ангиографии необходимости нет за исключением случаев, когда планируется эмболизация

6. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Патологических изменений обычно не бывает, гемангиомы не накапливают изотоп

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики?

о Характерные для гемангиомы изменения обычно хорошо видны на КТ- или МР-томограммах

• Протокол исследования:

о При атипичной картине гемангиомы и подозрении на новообразование КТ и МРТ могут дополнять друг друга

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейного отдела позвоночника: гиперинтенсивность сигнала тела С6позвонка, представляющая собой гемангиому.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этого же пациента определяется гемангиома тела позвонка, характеризующаяся диффузной гиперинтенсивностью сигнала. Вертикальная исчерчен -ность тела позвонка соответствует утолщенным костным трабекулам, которые при данных образованиях хорошо видны на КТ.

в) Дифференциальная диагностика гемангиомы позвоночника:

1. Фокальная жировая перестройка костного мозга:

• Округлый очаг жировой ткани, выявленный в ходе МР-исследования

• В режимах подавления сигнала жировой ткани (например, STIR) будет отмечаться выраженная гипоинтенсивность образования в отличие от гемангиом, которые благодаря наличию сосудистого компонента сохраняют некоторую гиперинтенсивность сигнала

2. Метастатическое поражение:

• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гипо- или гиперинтенсивность (относительно костного мозга) Т2-сигнала

• Бывает сложно отличить от «агрессивной» гемангиомы, показана КТ

• Обычно множественная локализация

3. Болезнь Педжета:

• Увеличение объема тела позвонка, утолщение его кортикальных стенок, гетерогенная интенсивность сигнала, включающая сигнал жировой ткани

• Отсутствие характерной картины вертикально ориентированных трабекул

• Отсутствие эпидурального мягкотканного компонента (за исключением случаев малигнизации с развитием саркомы)

4. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа:

• Изменения ограничены зонами, смежными с межпозвонковыми дисками

• Дегенеративные изменения межпозвонкового диска и признаки спондилеза

5. Постлучевые изменения:

• Жировое замещение красного костного мозга тела позвонка

• Изменения соответствует границам зоны облучения

• Отсутствие грубых вертикальных трабекул, как при гемангиоме

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: хорошо выраженная вертикальная исчерченность тела позвонка, характерная для гемангиомы. Определяются признаки экстраоссального распространения опухоли в вентральный отдел эпидурального пространства.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: накапливающее контраст образование в заднем отделе тела грудного позвонка и задних элементах с выраженным эпидуральным распространением образования и сдавлением спинного мозга. Ключом к диагнозу (в данном случаев агрессивной гемангиомы с экстраоссальным распространением) является картина утолщенных костных трабекул, характеризующихся низкой интенсивностью сигнала.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Дефект развития, является разновидностью гамартом

• Генетика:

о Редко: ген KRIT1 (Krev interaction-trapped 1) в семьях с кавернозными мальформациями головного мозга, аутосомно-доминантный тип наследования

• Сочетанные изменения:

о Число осложнений не превышает 1 %:

– Патологический компрессионный перелом

– Эпидуральное распространение с компрессией спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Большинство образований ограничены телами позвонков

о Могут быть небольших размеров или занимать тело позвонка целиком

о Нечасто, но встречается поражение задних элементов/корней дуг (10-15%)

• При грудной локализации чаще встречаются агрессивные гемангиомы

3. Микроскопия:

• Тонкостенные синусоидальные каналы, выстланные сосудистым эндотелием

• Костные трабекулы

• Жировая ткань:

о Атипичные гемангиомы содержат меньше жировой ткани и больше сосудистой стромы

• Медленный венозный кровоток

• Картина аналогична венозным мальформациям

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ поясничного позвонка: четко ограниченное гиперинтенсивное образование. Мелкие гипоинтенсивные вкрапления соответствуют утолщенным костным трабекулам, которые хорошо видны на КТ.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: бедная жировой тканью гемангиома L5 позвонка, характеризующаяся диффузной гипоинтенсивностью сигнала тела позвонка Также визуализируется вентральный эпидуральный компонент, сдавливающий дуральный мешок, характеризующийся смешанной интенсивностью сигнала жировой ткани и мягких тканей, представляющий собой экстраоссальный компонент гемангиомы.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина гемангиомы позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Случайная находка; частота в общей популяции составляет 11%

о Агрессивные гемангиомы могут манифестировать патологическим переломом или приводить к компрессии спинного мозга:

– Редко: ускорение роста гемангиом во время беременности, приводящее к компрессии спинного мозга

• Особенности клинического течения:

о Случайная находка при исследовании позвоночника по каким-либо другим показаниям

2. Демография:

• Возраст:

о Пик заболеваемости приходится на 4-6 десятилетие жизни

• Пол:

о Равная частота у мужчин и женщин либо женщины болеют в два раза чаще

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенная опухоль позвоночника

о 11% взрослого населения

о В 25-30% случаев — множественные, особенно на уровне грудного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:

• Доброкачественные (жировые) гемангиомы: случайная находка, отсутствие клинических последствий

• Агрессивные сосудистые гемангиомы: прогноз зависит от размеров образования, выраженности эпидурального компонента и нали-чия/отсутствия сдавления спинного мозга

4. Лечение гемангиомы позвоночника:

• При характерной лучевой картине пациенты обычно не нуждаются в каком-либо лечении или динамическом наблюдении

• Пациентам с гемангиомами, сопровождающимися болевым синдромом, может быть показано ежегодное неврологическое и радиологическое обследование

• Агрессивные гемангиомы:

о Прямое внутриочаговое введение спирта (документированным осложнением такого лечения является коллапс тела позвонка)

о Недавно опубликована информация о возможности эмболизации гемангиом препаратом Опух

о При высоком риске патологического перелома эмболизация может дополняться вертебропластикой

о Также применяется хирургическая резекция гемангиомы (корпорэктомия) или лучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Атипичная (с небольшим объемом жирового компонента) гемангиома у пациентов низкого риска с одиночным неопределенным очагом поражения позвонка по данным МРТ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Прицельная КТ при подозрительно выглядящих атипичных (бедных жировой тканью) гемангиомах для выявления характерных для этих образований костных изменений

ж) Список использованной литературы:

1. Acosta FL Jr et al: Treatment of Enneking stage 3 aggressive vertebral hemangiomas with intralesional spondylectomy: report of 10 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 24(4):268-75, 2011

2. Ropper AE et al: Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings. Part I: benign tumors. Neurosurgery. 69(6): 1171-80, 2011

3. Singh P et al: Treatment of vertebral hemangiomas with absolute alcohol (ethanol) embolization, cord decompression, and single level instrumentation: a pilot study. Neurosurgery. 68( 1 ):78-84; discussion 84, 2011

4. Alexander J et al: Vertebral hemangioma: an important differential in the evaluation of locally aggressive spinal lesions. Spine (Phila Pa 1976). 35(18):E917-20, 2010

5. Hurley MC et al: Preoperative Onyx embolization of aggressive vertebral hemangiomas. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6): 1095-7, 2008

6. Bandiera S et al: Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov. 87(1): 1-15, 2002

7. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing spinal cord. Cardiovasc Intervent Radiol. 25(6):494-500, 2002

8. Murugan L et al: Management of symptomatic vertebral hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 50(3): 300-5, 2002

9. Bas T et al: Efficacy and safety of ethanol injections in 18 cases of vertebral hemangioma: a mean follow-up of 2 years. Spine. 26(14): 1577-82, 2001

10. Baudrez V et al: Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation. Skeletal Radiol. 30(8): 442-6, 2001

11. Miszczyk L et al: The efficacy of radiotherapy for vertebral hemangiomas. Neoplasma. 48( 1 ):82-4, 2001

12. Cross JJ et al: Imaging of compressive vertebral haemangiomas. Eur Radiol. 10(6):997-1002, 2000

13. Doppman JL et al: Symptomatic vertebral hemangiomas: treatment by means of direct intralesional injection of ethanol. Radiology. 214(2): 341 -8, 2000

14. Lee S et al: Extraosseous extension of vertebral hemangioma, a rare cause of spinal cord compression. Spine. 24(20): 211 1-4, 1999

15. Pastushyn Al et al: Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients. Surg Neurol. 50(6): 535-47, 1998

16. Griffith JF et al: Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive vertebral haemangioma. Singapore Med J. 38(5): 226-30, 1997

17. Jayakumar PN et al: Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord. 35(9): 624-8, 1997

18. Sakata K et al: Radiotherapy of vertebral hemangiomas. Acta Oncol. 36(7):719-24,1997

19. Ide C et al: Vertebral haemangiomas with spinal cord compression: the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl methacrylate. Neuroradiology. 38(6): 585-9, 1996

20. Guedea F et al: The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs. Int Orthop. 18(2): 77-9, 1994

21. Fox MW et al: The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg. 78(1): 36-45, 1993

22. Laredo JD et al: Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology. 1 77(2):467-72, 1990

23. Ross JS et al: Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology. 165(1): 165-9, 1987

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма остеоид-остеомы позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019

Источник

Гемангиома — опухоль доброкачественного характера, состоящая из расширенных сосудистых лакун, периваскулярного жира. По мнению Тагера И. Л., гемангиомы можно считать не опухолями, а вариантом развития сосудов в позвонке, либо проявлением инволютивных изменений в сосудах и губчатом веществе кости.

Гемангиома может обнаруживаться практически в любых органах, в т. ч. и в губчатых костях. Она не озлокачествляется, не дает метастазов, выявляется приблизительно у каждого 8-10 пациента как случайная находка при КТ, МРТ или рентгенографии позвоночника. Чаще всего выявляются гемангиомы тел позвонков грудного отдела позвоночника, затем поясничного, наиболее редко – шейного. Частота гемангиом зависит от возраста: по данным Тагера И. Л. у молодых пациентов сосудистые опухоли выявляются примерно в 4 раза реже, чем у пожилых.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНОЧНИКА

По классификации Абрикосова А. И. гемангиомы принято разделять на: кавернозные – наиболее доброкачественные, не склонные к деструктивному росту, состоящие из множества патологически измененных, расширенных сосудов и периваскулярного жира; капиллярные, состоящие из мелких, практически не расширенных сосудов; а также – наиболее редкие – гемангиоэндотелиомы – самые прогностически неблагоприятные, способные приводить к разрушению позвонка как при злокачественных опухолях.

По классификации Виноградова Т. П. следующие сосудистые опухоли относятся к доброкачественным: гемангиома, гемангиоперицитома, гломангиома; и к злокачественным: ангиосаркома, гемангиоэндотелиома, злокачественная гемангиоперицитома.

По классификации Слынько Е. И. и Зозуля Ю. А. – наиболее современной (2000 г.) выделяют следующие доброкачественные разновидности ангиом: ангиолипома, ангиофиброма, костная киста аневризматическая, и злокачественные: гемангиосаркома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, ангиоэндотелиоматоз неопластический.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Чаще всего кавернозные гемангиомы позвоночника симптомов не дают. Капиллярные гемангиомы и гемангиоэндотелиомы могут провоцировать болевой синдром, нарушение чувствительности и движений в нижних конечностях по типу односторонней или двухсторонней плегии, пареза, но только в следующих случаях:

1) При прорастании опухоли в корешковый канал или при сдавлении ею корешка возникает моноплегия или монопарез – полное отсутствие или снижение возможности самостоятельных движений в конечности с одной стороны, боль определенной локализации. Например, при прорастании опухоли в корешковый канал в пояснично-крестцовом сегменте позвоночника слева боли будут отдавать в левую ягодицу, распространятся по задней поверхности бедра и голени.

2) При прорастании в позвоночный канал, при кровоизлияниях в экстрадуральное пространство и сдавлении дурального мешка гематомой может возникнуть нижний парапарез или параплегия – невозможность самостоятельных движений в обеих нижних конечностях, снижение чувствительности ниже места поражения, а также выраженный болевой синдром в пояснице.

3) При патологическом компрессионном переломе позвонка на фоне гемангиомы может возникнуть клиника повреждения спинного мозга, его сдавления, повреждения и (или) сдавления корешков, болевой синдром – в зависимости от степени компрессии спинного мозга, выраженности и направления смещения отломков.

КАК ВЫГЛЯДИТ ГЕМАНГИОМА ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ РЕНТГЕНОГРАФИИ, КТ, МРТ

При КТ определяется участок в теле позвонка, в его дуге, ножках или суставных отростках, чаще всего имеющий форму шара или эллипсоида, или неправильную форму. Размеры гемангиомы различные – на томограммах можно можно опухоль начиная от 0,5 см. Редко встречаются гигантские сосудистые образования, занимающие практически весь объем позвонка. Рентгеновская плотность данного участка снижена по сравнению с плотностью губчатого вещества и, тем более, замыкательных пластинок.

На изображении представлен поперечный срез через позвонок. В теле позвонка – типичная гемангиома (H). Цифрой 1 отмечены утолщенные и разреженные трабекулы губчатого вещества, цифрой 2 – периваскулярные пространства, сосудистые лакуны. При компьютерной томографии они имеют низкую плотность, приближающуюся к плотности жира (гемангиолипома).

Типичная гемангиома в грудном позвонке. На аксиальном срезе – справа – отчетливо виден характерный «точечный» «рисунок», обусловленный утолщением трабекул и большим количеством периваскулярного жира.

Небольшая сосудистая опухоль в боковых отделах тела первого поясничного позвонка. При компьютерной томографии выявлен гиподенсный участок плотностью -25…-30 единиц Хаунсфилда, с типичными утолщенными и «разреженными» трабекулами губчатого вещества.

В зависимости от количества периваскулярного жира плотность гемангиомы может колебаться от +200 единиц Хаунсфилда до -40 и меньше, но практически никогда не достигает плотности жировой ткани (-100 единиц Хаунсфилда). В структуре опухоли видны множественные разреженные и утолщенные до 1-3 мм трабекулы, дающие характерный «мелкоточечный» рисунок на аксиальных срезах и «полосатый» рисунок на аксиальных и корональных изображениях. После введения контрастного вещества строма опухоли может усиливаться, зачастую весьма значительно. Наибольшую плотность сосудистые опухоли имеют в артериальную фазу контрастирования. Контраст из сосудистых лакун вымывается быстро, поэтому уже в венозную фазу плотность образования существенно снижается.

Гемангиолипома, не совсем типичная локализация в дужке грудного позвонка. Плотность отмеченного стрелкой участка приближается к плотности жира (порядка – 90 единиц Хаунсфилда).

Как выглядит гемангиома позвонка на МРТ? При МРТ сигнальные характеристики гемангиомы позвонка могут варьировать в зависимости от количества жира в структуре опухоли. Если периваскулярного жира много, сигнал от опухоли «гасится» в режиме STIR (специальный режим для подавления сигнала от жировой ткани) – гемангиома становится гипоинтенсивной. В этом случае принято говорить о гемангиолипоме или ангиолипоме.

Рентгенологическое описание гемангиомы позвоночника может быть следующим: «в позвонке выявляется участок низкой интенсивности, с ровными краями, четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия утолщенных трабекул губчатого вещества». Здесь также прослеживается зависимость между количеством жира и рентгеновской плотностью – чем больше жира, тем выше контраст с окружающим губчатым веществом.

Различные типы гемангиом выглядят на рентгенограммах по-разному. Выше приведено описание наиболее часто встречающейся кавернозной гемангиомы, при капиллярном типе сосудистой опухоли структура позвонка становится мелкоячеистой, позвонок может выглядеть «вздутым», что симулирует картину первичной злокачественной опухоли или метастаза. Гемнагиоэндотелиома может разрушать позвонок, прорастая в замыкательные пластинки, в дужку, в позвоночный и корешковые каналы.

На фоне гемангиомы позвонка, особенно если заниматься спортом, давать осевую нагрузку, можно спровоцировать патологический перелом. В данном случае диагностика образования может стать затруднительной, т. к. характерную структуру опухоли проследить, скорее всего, не удастся. При наличии перелома необходимо исключить злокачественную опухоль, в том числе, вторичную (метастаз). В некоторых случаях может также потребоваться сцинтиграфия.

ПРИЗНАКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЕМАНГИОМЫ

Какие признаки могут говорить о росте гемангиомы, либо об атипичном или злокачественном варианте ангиомы?

1) Распространение опухоли на задние отделы позвонка – дужку, поперечные и суставные отростки, остистый отросток.

2) Распространение опухоли на поперечно-реберный сустав и на проксимальные (начальные) отделы ребра с типичным ангиоматозным изменением его структуры.

3) Появление локального или диффузного вздутия тела позвонка, нарушение его обычной формы.

4) Возникновение грыж Шморля, особенно большого размера, с «проламыванием» замыкательных пластинок.

5) Возникновение компрессионного перелома.

ОТЛИЧИЯ ГЕМАНГИОМЫ ОТ МЕТАСТАЗОВ

Очень важно отличить гемангиому от вероятной злокачественной опухоли, в т. ч. вторичной. Гемангиома позвоночника может быть атипичной, первично множественной – в этом случае их бывает тяжело отличить от вторичных очагов. В таких случаях помогает Второе мнение. Существуют основные признаки, ориентируясь на которые, можно отличить метастазы от гемангиом:

1) Локализация. Кавернозные гемангиомы обычно располагаются в губчатом веществе тел позвонков, метастазы могут поражать также дужку, суставные и поперечные отростки, остистый отросток.

2) Форма и размеры. Неспецифичный признак, размеры и форма гемангиом могут варьировать. Однако есть тенденция к тому, что метастазы чаще имеют неправильную форму.

3) Структура и плотность. Кавернозные гемангиомы никогда не бывают гиперденсными (склеротическими), структура костной ткани при кавернозной гемангиоме изменяется, но трабекулы губчатого вещества проследить можно. Склеротические и литические метастазы вызывают нарушение структуры позвонка, типичный ход трабекул нарушается.

4) Воздействие на позвонок. Внутрикостные метастазы вызывают «вздутие» позвонка, доброкачественная гемангиома не оказывает объемного воздействия. Кавернозная гемангиома также никогда не вызывает лизис кости, не разрушает замыкательные пластинки.

5) Наличие первичного очага. При выявлении первичной опухоли, а также множественных поражений позвоночника можно сделать вывод о том, что они не являются множественными гемангиомами. Так, часто в кости метастазирует рак почки, молочной железы, предстательной железы.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ГЕМАНГИОМЫ В ПОЗВОНКЕ?

Как лечить гемангиому позвоночника? Если гемангиома имеет небольшой размер и риск патологического перелома невелик, делать ничего не надо. Если есть сомнения в том, типичная ли гемангиома, доктор может порекомендовать контрольное исследование через 3-6 месяцев.

Стоит ли оперировать гемангиому позвоночника? Операция показана в следующих случаях:

Опухоль имеет большой размер и есть риск перелома позвонка на этом фоне
Доказан рост гемангиомы по результатам повторных исследований КТ или МРТ
Образование по результатам томографии носит атипичные или злокачественные черты

Оперативное лечение включает в себя вертебропластику или склерозирование опухоли. Окончательное решение о необходимости и методах операции принимается только врачом-нейрохирургом или ортопедом-травматологом!

Кроме того, в спорных случаях и сомнениях в диагнозе имеет смысл получить Второе мнение и обратиться к опытному рентгенологу, который повторно проанализирует ваши снимки КТ и МРТ. В результате такого анализа снижается риск ошибки. Заказать такую консультацию можно не выходя из дома. Достаточно загрузить снимки МРТ с диска в систему Национальной телерадиологической сети (НТРС), и врачи из ведущих профильных центров проведут тщательную расшифровку присланных изображений.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Источник