Можно ли не делать грыжу позвоночника

Так ли страшна грыжа межпозвоночного диска, как ее рисуют в заключении на МРТ? Когда с этим диагнозом стоит торопиться к врачу и почему не следует бояться ее удаления, «Доктору Питеру» рассказал Амир Мержоев, к.м.н., нейрохирург Многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова.

– Амир Муратович, есть мнение, что с тех пор, как стало доступным исследование на магнитно-резонансном томографе, проблемам с позвоночником уделяется чрезмерное внимание. Говорят, что когда не было МРТ, народ не знал о существовании грыжи и жил спокойно, обходился и без лечения, и без операций.

– Технология МРТ совершила революцию в диагностике заболеваний позвоночника. Проблема в том, что часто пациенты обращаются к этому методу диагностики без рекомендации врача и паникуют, если у них обнаруживаются грыжи. На самом деле почти у всех пациентов, особенно старше 30 лет, они есть – у кого-то выраженные, у кого-то – на начальной стадии развития. Трудно найти человека без грыжи, протрузии или стеноза. Но эти изменения на МРТ могут быть случайной находкой и не надо ее бояться. Чтобы выяснить, действительно ли боли в спине вызваны изменениями в позвоночнике и понять, надо ли что-то делать с грыжей, следует обратиться к врачу. А он уже сделает выводы, сопоставив изменения, выявленные на МРТ и жалобы. Потому что МРТ может показывать грубые морфологические изменения, но человека они не беспокоят. А бывает, при незначительных изменениях и относительно здоровых межпозвонковых дисках изводят нестерпимые боли. Кроме того, случается, что пациент жалуется на боли в спине, на МРТ обнаруживаются грыжи, но выясняется, что боли вызывают вовсе не они. Считается, что в 90% случаев боли в спине – доброкачественное явление, если исключены серьезные болезни, которые могут быть их причиной. В течение 6 недель эта боль постепенно сама пройдет, либо уменьшится в результате консервативной терапии.

Прежде, когда МРТ не было, использовались другие методы диагностики – либо менее точные, либо болезненные. И лечение было другим: хирургические вмешательства были очень травматичными, чреватыми серьезными осложнениями, поэтому их выполняли редко, если другого выхода не было.

– Почему у одних грыжи появляются в самом активном возрасте, а другие узнают об их существовании ближе к старости?

– Это зависит от общей активности человека, его образа жизни, питания, наследственности. Но, так или иначе, эти естественные возрастные изменения ожидают всех, как морщины на коже или седина в волосах.

Есть теория дегенеративного каскада – по сути, это теория старения человека: с годами межпозвонковый диск начинает терять влагу и дегенерирует. Первая стадия этого процесса начинается уже в 25-30 лет, она называется дисфункциональная: как правило, человека беспокоят боли в спине, назначается консервативное лечение, щадящий режим физических нагрузок, изменение образа жизни.

К 30-40 годам обычно наступает вторая стадия – сегментарной нестабильности. И чаще именно в это время образуются грыжи. Диск продолжает терять влагу, его высота снижается. В этот период увеличивается подвижность между телами позвонков, аппарат, фиксирующий позвоночник, становится нестабильным, питание пульпозного ядра, расположенного внутри диска, постепенно нарушается, окружающая его фиброзная капсула трескается и содержимое диска выпячивается за пределы капсулы. Это и есть грыжа.

С возрастом наступает третья стадия дегенеративного каскада – естественной рестабилизации. Организм запускает, грубо говоря, механизм выздоровления (саногенеза), и боли сами по себе могут пройти. Более того, грыжа может «усохнуть» – зарубцеваться и уменьшиться в размерах.

На каждой стадии проблемы решаются в зависимости от показаний. Одним помогают неврологи, мануальные терапевты, остеопаты, реабилитологи, врачи ЛФК. Других никакие методы терапии не спасают. Им может помочь только нейрохирург – либо практически безболезненными процедурами, либо методами хирургии одного дня.

– Какие симптомы могут подсказать, что надо обращаться к нейрохирургу?

– Спинальные нейрохирурги считают опасными сильные постоянные боли, перемежающуюся хромоту, онемение, потерю чувствительности в ногах и руках, парезы (параличи) конечностей, резкое усиление боли при движениях и увеличении нагрузки, мышечную атрофию, отсутствие рефлексов сухожилий, нарушение функции тазовых органов.

В зависимости от локализации проблемы симптомы могут проявляться в разных областях. В поясничном отделе – болью в нижней части спины, которая отдаёт в ногу или ягодицу, возможно чувство онемения и слабость в ногах. В шейном – болью в области головы, шеи, плеч, рук, пациента беспокоят головокружения, повышенное давление, шум в ушах, онемение пальцев рук. В грудном отделе – болью в области груди, иногда ошибочно принимаемой за проблемы с сердцем.

К нейрохирургу следует обращаться, если консервативная терапия не помогает справиться с этими симптомами в течение 4-6, максимум 8 недель и человек устал лечиться, а также, если появилась какая-то очаговая симптоматика (слабость в руках, ногах).

Во всех случаях нейрохирург ориентируется на соответствие жалоб пациента данным МРТ, результаты консервативной терапии и принимает решение о хирургическом воздействии.

– Говорят, операция по удалению грыжи проводится, если она достигла размеров 10 мм.

– Размеры не имеют значения. Даже маленькие грыжи размером в 4 мм могут давать тяжёлую симптоматику и никакая консервативная терапия человеку не поможет.

– Всегда ли боль в области позвоночника объясняется образованием грыжи? И можно ли с ней справиться щадящими методами?

– Боль в спине часто не связана с грыжами, их вызывает спондилоартроз – изменения в тканях мелких межпозвонковых суставов. Это тоже естественные изменения, которые могут приводить к возникновению болей, сконцентрированных в спине, иррадирующих в ноги или в руки. Если консервативно справиться с ними не получается, то нейрохирург под контролем рентгена находит проводники боли – нервы, которые иннервируют пораженный сустав, и обрабатывает их радиочастотным током. Процедура проводится под местным обезболиванием. Осложнений после нее практически не бывает, потому что она проводится и под контролем рентгена, и с постоянной обратной связью с пациентом.

При дискогенной боли, которая достоверно возникла из-за проблем с диском до стадии образования настоящей грыжи, делается небольшая операция, направленная на декомпрессию диска – снятие давления в нем и обработку радиочастотным током нервных окончаний, проводящих болевые импульсы.

Кроме того, есть специальные селективные блокады, которые воздействуют на проводники боли. Это препараты, которые снимают боли мгновенно, процедура выполняется также под контролем рентгена. Если через какое-то время проблема возникает снова, выполняется радиочастотное воздействие. Но часто бывает, что после блокады боль уже никогда не возвращается.

– Революцию в спинальной нейрохирургии совершила не только МРТ, но и эндовидеохирургия, позволяющая выполнять операции точно и без больших разрезов. Но люди продолжают их бояться. В чем отличие современной спинальной хирургии от той, что практиковалась десятилетия назад?

– Современная нейрохирургия нацелена на то, чтобы с помощью минимального хирургического вмешательства максимально эффективно избавить пациента от его проблемы. Используя эндоскопический или микрохирургический методы, нейрохирург может удалить грыжу, либо сделать декомпрессию при стенозе позвоночного канала, освободив нервный корешок, и боль в ноге или руке пройдет сразу же после операции. Когда этого недостаточно, например, прогрессия дегенеративного каскада на третьей стадии не приводит к естественной стабилизации позвоночника, а наоборот, дестабилизирует его, делается операция по фиксации позвоночника. В зависимости от показаний, возможно проведение разных способов фиксации.

Чем серьезнее у человека проблемы с позвоночником, тем более высоки требования к технологиям хирургического лечения. Скажем, когда нет возможности справиться с проблемой селективной блокадой, с помощью радиочастотной абляции «выключается» нерв. Если нейрохирург видит, что и этот метод не избавит пациента от боли, рекомендуются эндоскопические или микрохирургические вмешательства. Микрохирургические – открытые либо чрескожные операции тоже разные, их виды применяются по показаниям. При их выполнении доступ к позвоночнику делается через небольшой разрез, и под контролем оптики (микроскопа) освобождаются сдавленные из-за стеноза или грыжи корешки. Еще менее травматичные – эндоскопические, с их помощью через разрез в 7-8 мм можно пройти вдоль позвоночного канала и удалять не одну, а сразу несколько грыж, если это необходимо.

Во всех случаях главное – выбрать операцию, эффективную для конкретного человека. Благодаря новым возможностям в диагностике мы знаем, где, что и почему болит, а новые технологии позволяют безопасно под контролем высокоточной аппаратуры избавить человека от причины болей.

© Доктор Питер

Источник

Илья Грачев

Главный врач, стаж работы 15 лет

Наш собеседник – главный врач клиники восточной медицины «Парамита» Грачев Илья Илларионович.

Илья Илларионович, расскажите кратко о том, в чем заключается разница между хирургическим вмешательством по поводу межпозвонковой грыжи и ее лечением?

– Оперативное вмешательство можно назвать спасением в том случае, если прогноз неутешителен, с его помощью блокируется развитие худшего сценария. При этом оно не влияет на причину грыжи, а значит, что в ряде случаев после первой операции последуют дальнейшие. При этом новые грыжи не обязательно возникнут в той же локации, а будут распространятся по другим дискам.

Методы восточной рефлексотерапии позволяют воздействовать не только на очаг заболевания, оно и непосредственно на причины возникновения грыжи. Это позволяет значительно снизить вероятность рецидива, предотвратить новые «очаги» заболевания, улучшить общее состояние здоровья пациента.

Всегда ли межпозвонковые грыжи излечимы или есть случаи, когда показано исключительно хирургическое вмешательство?

– Главной причиной, по которой назначают операции по поводу межпозвонковой грыжи, является значительное сдавливание спинного мозга или нервных корешков, что вызывает невыносимую боль, длящуюся от 2 дней до недели. При этом болевой синдром невозможно снять анальгетиками, гормональной блокадой и даже наркотическими средствами.

Следующее несомненное показание – атрофия нервного окончания из-за его длительного защемления. Если говорить о грыже поясничного отдела, то это приводит к истончению нижних конечностей.

Иные показания носят исключительно рекомендательный характер и, конечно, в большинстве из них мы настаиваем на лечении без хирургического вмешательства.

Имеет ли значение величина грыжи при операции?

– Размер грыжи не является основным фактором, влияющим на принятие решения о хирургическом вмешательстве. Гораздо важнее соотношение грыжи и диаметра позвоночного канала. Так, в шейном отделе хребет имеет узкий канал, поэтому даже незначительный пролапс может вызвать сильную компрессию. А вот в области поясницы позвоночник гораздо большего диаметра, поэтому даже грыжи значительного диаметра поддаются безоперационному лечению.

Эффективны ли современные операции по поводу грыжи?

– Сегодня хирурги практикуют два вида операций. Первая – микродискэктомия, эндоскопическое вмешательство, при котором срезается только выступающая часть диска, которая создает компрессию и задевает нервные корешки. То есть в ходе операции не устраняется разрыв в фиброзном кольце. Рано или поздно, но в 90% случаев на этом месте возникает новое явление пролапса.

Вторая – радикальная операция. В ее ходе диск целиком удаляется, а на его место устанавливается имплант. С целью повышения прочности и закрепления результата позвоночный столб может быть продублирован металлической пластиной. Такая операция требует длительного реабилитационного периода: минимум месяц пациент должен только лежать, что целиком исключает возможность трудовой активности.

Отдельно следует упомянуть, что ни первый, ни второй вариант операции не гарантирует полное избавление от болевого синдрома.

Илья Илларионович, какие осложнения возможны после операции?

– К несчастью осложнения после хирургического вмешательства по поводу грыжи нередки. Вероятно повреждение спинномозговых нервов, парезы, иннервация. Типично приобретение пациентом «шлепающей походки», когда стопа не полностью поднимается во время ходьбы.

В чем состоит преимущество лечения межпозвонковых грыж перед их оперированием?

– Только 50% перенесших операцию имеют возможность вернуться к полноценному образу жизни, к той физической активности, к которой привыкли. Хирургия не восстанавливает естественный диск, как не может восстановить и гарантировать полную работоспособность пациенту.

Комплексное лечение при помощи восточных техник: дзю-терапии, точечного массажа, иглоукалывания, кинезиотерапии и прочих процедур, позволяет вернуть позвоночнику его функцию амортизирующего столба, а значит, радость двигательной активности.

Оперативное вмешательство при межпозвонковой грыже – крайнее средство, радикальное, показано в том случае, когда драгоценное время уже упущено и на лечение его не осталось. В остальных случаях я рекомендую потратить его с толком и бороться за здоровье, не ложась под нож хирурга.

Источник