Миелография позвоночника у собак кто делал
Смысл миелографии заключается в том, чтобы посредством введения в субарахноидальное пространство контрастного вещества (через поясничный отдел или цистерны магна) визуализировать субарахноидальное пространство, которое окружая спинной мозг, делает после съемки его видимым. На обычно рентгеновском снимке мягкие ткани, включая сам спинной мозг не визуализируются.
Миелография показана когда:
1) Поражение не идентифицировано на обычных рентгенограммах;
2) Наблюдается более одного патологического очага поражения, сочетающихся с результатами неврологического осмотра;
3) Выявленные рентгенологические признаки не сочетаются с результатами неврологического обследования.
Контрастные вещества, используемые для миелографии должны быть рентгенконтрастны, водорастворимы, хорошо смешиваться с цереброспинальной жидкостью, нетоксичны и быстро всасываться из субарахноидального пространства. Наиболее часто используемое вещество — йогексол (Омнипак, Omnipaque). Соответствующие дозы и концентрации для омнипака приведены ниже. Миелография выполняется пациентом, находящихся под общим наркозом. Могут быть использованы два способа введения контраста: посредством люмбальной пункции в поясничном отделе (L4-L5 или L5-Д6) или посредством подзатылочной пункции цистерны магна; преимущества и недостатки каждого из методов, перечислены в таблице 2. Кожа над выбранной областью подготавливается как перед хирургической операцией.
Дозы омнипака — 0,25-0,45 млкг при концентрации 180-300 мгл.
Осложнения, связанные с использованием миелографии нечасты (менее 10%) и включают в себя обострение неврологических нарушений, судороги, реакции со стороны сердечной, дыхательной систем и бывают даже случаи смерти. Судороги чаще встречаются у пациентов крупнее 30 кг и животным, нуждающихся в более чем одной инъекции контрастного вещества для получения диагностически информативных рентгеновских снимков. Анестетик, продолжительность анестезии и выполняется ли операция сразу после миелографии или нет не являются факторами, связанными с осложнениями миелографии. Йогексол является контрастным средством выбора у собак и кошек в большинстве случаев хорошо переносится.
Выполнение миелографии
Введение вещества через прокол цистерны
Можно использовать как для миелографии, так и для получения спинномозговой жидкости (для анализа). Расположите пациента в боковом лежачем положении. Пропальпируйте крылья атланта большим и средним пальцами, а указательным пальцем определите край затылочной кости, эти три точки визуально создают треугольник (см. рис.). Далее голову нужно аккуратно согнуть по направлению к груди. Затем спинальную иглу диаметром от 20 до 22 и длиной 1 1/ 2 до 2 1/2-дюйма с стилетом вводят в центр созданного пальцами треугольника. Попадание в субарахноидальное пространство ощущается как «провал» иглы и, после проникновения в нужное пространство извлекают мандрен и вытекание прозрачной спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве. При отсуствии вытекания ликвора иглу оттягивают назад и вводят несколько каудально относительно предыдущего положения. При активном вытекании ликвора можно дать стечь определенному количеству ее, например, адекватному вводимого контраста или половины ее объема. При необходимости вытекающую жидкость берут на анализ. Затем, медленно вводят необходимый объем контрастного вещества, после полного введения всей дозы, поднимают переднюю часть туловища или укладывают животное под уклон в каудальном направлении на период от 2 до 4 минут для диагностики шейного отдела или больше (до 20 мин) для визуализации поясничного отдела, чтобы повысить поток спинномозговой жидкости каудально через все отделы позвоночника от головы.
Рис.1. Левое и правое крыло атланта вместе с бугром затылочной кости формируют треугольник. Игла вводится в центр этого треугольника.
Введение вещества через прокол в поясничной области
Люмбальная пункция выполняется также как для миелографии, так и для анализа ликвора. Успешная поясничная пункция требует практики и знаний анатомии поясничного отдела скелета позвоночника для правильного направления иглы в его анатомических ориентирах. Контрольная рентгеноскопия упрощает точное размещение иглы. Миелография через поясничную пункцию обычно приводит к наиболее диагностически информативной миелограмме. Расположите пациента в боковом положение. Сгибают позвоночник, идентифицировать каудально расположенный остистый отросток L5, L6 (или L5 в L4-L5 пункции или L6 в L5-L6 пункции), и направляют диаметром от 20 до 22, длиной 2 ½ — 3½-дюймовую спинальную иглу с мандреном в направлении под углом 45 градусов и медленно продвигаются краниовентрально по сагиттальной линии позвоночника в направлении промежутка L4-L5 или L5-L6. При прохождении нужного межпозвонкового пространства будет ощущаться провал иглы, которая проникает через желтую связку и твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство. При проникновении иглы в канал, нужно извлечь мандрен для получения ликвора. Если ликвора не видно, продвигают иглу через спинной мозг до дна позвоночного канала. иногда, в этот момент можно заметить однократное дерганье хвоста и тазовых конечностей, что свидетельствует о правильном расположении иглы. Далее медленно вводят предварительно согретую в руке дозу контраста. Важно учитывать, что в достаточном большом проценте пункций поясничной области ликвор течь не будет из канюли иглы, что не указывает на неправильное расположение иглы и что делает возможность взятия ликвора на анализ затруднительным.
Рис.2. Люмбальная пункция проводится в пространствах между L4-L5 или L5-L6. Игла направляется под углом в 45 градусов относительно линии позвоночника, причем верхний край иглы расположен каудальнее острия. Затем проникает через желтую связку и твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство.
Локализации поражений, выявленных, после проведения миелографии, классифицируются как экстрадуральные, интрадуральные-экстрамедуллярные и интрамедуллярные, каждый из видов положения имеет свой список возможных этиологий и характерную картину миелографии. Экстрадуральные поражения проявляются в сужении колонны контрастного вещества (субарахноидального пространства), смещении потока контраста от спинномозгового канала, по меньшей мере, на одном положении (при дорсовентральном положение или боковом) в зависимости от расположения эпидуральной массы (рис. 33-15, А). С другой стороны, колонна контраста может расширяться при увеличении объёма самого спинного мозга (например, при опухолях). (рис. 33-15, В и С). Интрадуральные-экстрамедуллярные поражения делают колонну контраста шире в одной проекции (рис. 33-16). С другой стороны, колонна контраста может выглядеть узкой из-за отека спинного мозга. При интрамедуллярных поражениях колонна контраста становятся боле узкой на вентродорсальной и боковой проекции за счет общего отек спинного мозга.
Таблица 2. Преимущества и недостатки подзатылочной и поясничной пункций.
| Цистернальная пункция | Поясничная пункция |
| Преимущества: — легко выполняется; — хорошо визуализирует шейный отдел спинного мозга | Преимущества: — При адекватной дозе хорошо «прокрашивает» все отделы, включая шейный. |
| Недостатки: — более опасна возможностью травмы спинно-мозгового синуса при экстрасагиттальном расположении иглы — контрастное вещество может мигрировать в головной мозг; — более пассивный ток ликвора по направлению к хвосту может не визуализировать все необходимые отделы. | Недостатки: — большая вероятность попадания контрастного вещества в эпидуральное пространство; — более сложен к выполнению; — возможна травма спинного мозга. |
Стресс-миелография
Стресс миелографии может позволить определить более точную локализацию области поражения спинного мозга. Стресс-миелография часто применяется при синдроме Воблера. Стресс-миелографии осуществляют путем изменения положения области позвоночника во время съемки: гиперэкстензии, сгибания, продольного вытяжения, таким образом, усугубляя или, наоборот, снижая компрессионное поражение (рис. 33-18). Чрезвычайно важно стресс-миелографию выполнять аккуратно, чтобы не ухудшить неврологические нарушения у животного.
См. также по теме Миелография — Трудности и осложнения
Источник
Просмотр полной версии : Осложнения миелографии
Анна Дубова
15.04.2004, 23:25
Уважаемые коллеги, кому часто приходится проводить миелографию!
Насколько часто в вашей практике вы встречаетесь с такими осложнениями миелографии как апное, судроги, внезапная смерть? По данным литературы 10% миелографий проходят с осложнениями. Соответствует эта статистика вашей практике?
Конечно, хотелось бы обсудить также и вопросы анестезии – препараты, их сочетание и дозы, глубину анестезии, но в условиях нашей действительности, думаю, полноценный разговор на эту тему в форуме невозможен 🙁 .
Владимир Сотников
16.04.2004, 02:34
сегодня сделали за день 2 миелографии, осложнения практически не встречаются. Причем в одной из них вводили контраст в двух местах. Собаке 10 лет, немецкая овчарка, придурковатая. В прошвую смену тоже самое. Осложнения могут быть, если наркоз недостаточный при атланто -окципитальной пункции и собака выпремляет шею. 1 случай у нас такой был. При передозировке контраста могут быть судороги, 20-25 мл 300 омнипака на ротвейлера это много.
В целом, миелографию мы проводим по 3 – 10 в неделю. случаи с осложнениями за последний год работы можем по пальцам пересчитаьт и во всех этих случаях знаем причину их развития.
Мы сейчас добавили миелографии на нашем сайте (https://www.veterinar.spb.ru), с описаниями.
Владимир Сотников.
Раньше, при атланто-окципитальной пункции мы преднамеренно вводили в наркоз с остановкой дыхания, чтоб во время прокола пациент был максимально неподвижен. всех интубируем, поэтому я не могу сказать, что это вызывает проблемы. Уже пол года мы этого приема не используем, а патологического апное не видели (кроме брахицефалов, которые под пропофолом без манипуляций стремятся перестать дышать, но это тоже не проблема).
Валентин Герке
Анна Дубова
16.04.2004, 16:29
Осложнения могут быть, если наркоз недостаточный при атланто -окципитальной пункции и собака выпремляет шею. 1 случай у нас такой был
То есть вы не согласны с количеством осложнений 10%? У вас случаи осложнений единичные?
Мы сталкивались с осложнениями (чаще всего апное) при введении контраста и при вполне глубокой анестезии. В основном (по наблюдениям) это касается животных с высоким уровнем компрессии спинного мозга – в частности у тех животных, у которых до миелографии наблюдается симптом Щиффа-Шерингтона.
С судорогами я лично столкнулась всего единожды у крупной собаки – ротвейлера (по данным литературы судороги чаще бывают у крупных пород).
Раньше, при атланто-окципитальной пункции мы преднамеренно вводили в наркоз с остановкой дыхания, чтоб во время прокола пациент был максимально неподвижен
А ИВЛ при этом не мешала пункции?
У нас ИВЛ находится в одном конце клиники, а рентген кабинет в другом. При остановке дыхания от рентгена до ИВЛ-а метров 50, а то и больше надо пробежать с отключившейся собакой. Причем мимо приема, где люди сидят. Интубируем тоже всех обязательно.
А считаете ли вы возможным продолжение попыток пункции при субокципитальном проколе, если первая попытка была неудачной и в ликворе обнаруживается кровь?
Фомина Ксения
17.04.2004, 01:19
Если кровь есть в ликворе мы контраст все равно вводим. Осложнения при миелографии в нашем исполнении не привышают 1%.Искуственную вентиляцию легких можно делать мешком Амбу.Контраст можно вводить не в рентгене. И ликвор мы удаляем шприцом медленно оттягивая поршень а не самотоком. У нас был только один случай и то связан с недостаточным наркозом собака после миелографии имела симптомы поражения шейного отдела. А не с самой миелографией. После травмы в ликворе почти всегда кровь. Бывают судороги но редко и когда привышаем значительно дозу контраста, когда приходится вводить контраст дважды. Такое бывает довольно часто. Судороги в этих случаях снимаем реланиумом если нет реланиума то они сами проходят. Перед миелографией всегда вводим преднизолон в неврологической дозе. Пользуемся чаще не метилпреднизолоном а мазипредоном он дешевле но приходится открывать много ампул. Эффективность мазипредона не хуже чем у метилпреднизолона.
Дмитрий Гаранин
18.04.2004, 14:50
Мы тоже вводим контраст, несмотря на кровь в ликоре. Похоже, что это не опасно.
У меня вопросы к питерским коллегам.
Вы какие пункции используете чаще? Мы используем, в основном, люмбальные. При окципитальном введении часто бывало так, что контраст через 5 минут уже практически не был виден, такое впечатление, что он уже рассасывается. На снимке сразу после введения он весь в шейном отделе, а через пять минут видны лишь его следы. После этого делаем люмбальное введение – весь спинной мозг виден, от хвоста до головы. У вас бывает такое?
Еще вопрос: какая часть миелографий заканчивается операцией? 10 миелографий в неделю – какое-то фантастическое число, где вы столько берете? При таком количестве исследований, неужели ни одна собака от этого не умерла? Прошу ответить максимально откровенно 😉
Валентин Герке
19.04.2004, 03:59
Конечно на миелогафии у нас были смертельные случаи, но, уверяю вас, умирали эти пациенты не от миелографии (по крайней мере то, что отложилось в моей памяти). Из 5 – 10 миелографий в неделю операции мы делаем в 2 – 4 случаях. По крайней мере я, как анестезиолог, работая с Сотниковым две с половиной смены в неделю за прошедшую неделю учавствовал в пяти миелографиях и две из них закончились операцией. Кроме того, в нашей клинике миелографию, ламинектомию и т.д. кроме Владимир делает Михаил. На остальные вопросы точнее ответит Владимир Сотников.
По поводу ИВЛ – у нас его, к сожалению, нет, мы пользуемся мешком Амбу и в любой момент времени можем ненадолго приостановить дыхание.
Фомина Ксения
19.04.2004, 15:01
У нас было много случаев смерти на операции.Особенно в шейном или грудном отделе. И только один случай когда собака хотя и не умерла во время миелографии но вероятнее она бы умерла от миелографии( был недостаточный наркоз). Умерла на операции.Был случай когда кошке ввели вместо омнипака дроперидол кошка долго не дышала 40 мин. Через 2 часа сделали ей миелографию. От введения омнипака у меня не умерла ни одна собака или кошка.Бывают животные в очень плохом состоянии таким мы делаем очень небольшой наркоз и делаем только люмбальную пункцию.Мы берем на миелографию животное в любом состоянии если оно может перенести хотя бы небольшой наркоз пропофолом. Я думаю что сам омнипак вызвать смерть у животного не может.При миелографии смерть животного может быть вызванна плохим состоянием животного.Шок и если сделать собаке в таком состоянии наркоз собака может умереть. Или в том случае если имеются серьезные нарушения работы сердца.Нескольким таким животным мы отказывали.
Втом случае если контраст не доходит до поясничного отдела мы делаем люмбальную пункцию и наоборот если при люмбальной пункции контраст не доходит до шейного отдела мы делаем атланто-окципитальную.Для получения ликвора предпочитаем атланто-окципитальную пункцию.Случаи когда приходится делать две пункции бывают часто. ВЫсокая смертность при операции у нас остается высокой. Особенно после травм. Сейчас мы используем омнипак 300 он гораздо лучше виден. Дозу мы завышаем не всегда, но часто. В Санкт-Петербурге миелографию делают три врача у нас работают двое.Поэтому у нас достаточно большой поток таких животных.
Какой у вас рентгеновский аппарат.Какая пленка.Какие экраны. Какой контраст и сколько вы его вводите.
Я делаю любым способом и люмбально и атланто-окципитально. Больше опыта атланто-окципитальных пункций.
С уважением Сотников Владимир
Дмитрий Гаранин
20.04.2004, 19:33
Владимир, у нас старенький “Арман”, пленка, кажется, “Ретина”, экраны… какие-то экраны, не знаю, что о них сказать. Сейчас построили рентгенкабинет, надеюсь, уже в этом году заработает нормальный стационарный рентген. Используем Омнипак-300, кстати, у вас его применяют для миелографии после разгерметизации или нет? Мы побаиваемся, но предполагаю, что это допустимо. Мы вводим из рассчета примерно 1 мл/кг у мелких и средних животных, у крупных 10-15 мл на введение. Это при атланто-окципитальном введении. При люмбальном введении дозируем “на глаз”. Таксам вводим 2-7 мл, овчаркам – 10-15 мл. Одна собака у нас умерла во время исследования (грыжа С2-С3), одна собака чуть не умерла (сразу после атлантоокципитальной пункции пошел ликвор с большой примесью крови под давлением, собака долго не дышала сама, в итоге ее недообследовали и она так и жила парализованной). Был еще один случай, когда при люмбальной пункции весь контраст попал в центральный канал спинного мозга. Собака перестала дышать, лежала на ИВЛ часа четыре, после чего владельцы попросили ее эутаназировать. При вскрытии диаметр центрального канала был равен половине спинного мозга. Всего миелографий мы делали около 30, так что как раз 10% и получается. Нередко делали введение контраста дважды у одной и той же собаки, с интервалом между введениями 15-40 минут. Никаких проблем это не вызыало. Мы используем миелографию только у животных с явной компрессией спинного мозга, поэтому почти всегда в нашей практике миелография=операция.
Алексей Клявин
23.04.2004, 23:42
В нашей клинике перед миелографией проводят тщательное неврологическое обследование. поэтому у нас тоже миелография – почти всегда = операция. Проблемы были только с окципитальной пункцией.
И делают миелографию в Питере не три доктора 🙂
:wub: С уважением
Владимир Сотников
25.04.2004, 14:44
Кто еще делает миелографию постоянно в Питере? Хотелось бы поделиться опытом. Постоянно имеется в виду от 100 в год.Мы спросили у Питера Шренка он делает 300 в год ни одного смертельного случая и нет вообще осложнений. Делает он всем подряд. Проф Безалти Сказал что осложнения 3% один смертельный случай за 3 года. По не понятным причинам. Причина небольшого количества ослжнений нам известна.
Алексей Клявин
25.04.2004, 17:09
Не кисло. Больше ста в год, полагаю, и в Москве врядли кто-то делает (сейчас выяснится, что больше половины врачей делают миелографию дважды в день – перед завтраком и перед сном).
Какие-то проблемы с показаниями у нас наверное..
:wub: С уважением
Проф Безалти из Академии в Анкаре делает около 300 миелографий в год.Питер Шренк в Чехии тоже делает около 300 в год. Эти специалисты говорят что это обычная практика части пациентов делают еще и КТ. Некоторым Электро миографию. Серьезно на высоком професииональном уровне можно поддерживать себя только выполняя не менее 150-200 миелографий в год. По себе знаю после отпуска в вену попасть не могу. :rolleyes:
Анна Дубова
25.04.2004, 21:02
Вы говорите о специализированных лечебных учреждениях, которые только неврологией и ортопедией занимаются? Ваша клиника, я так понимаю, занимается и другими заболеваниями.
А вообще миелография – это прошлый век, как нам сообщили докладчики из клиники Юниор на конгрессе. Оказывается наши клиники ерундой занимаются. Давно пора иголки для акопунктуры закупать.
Владимир Сотников
25.04.2004, 21:02
Предлагаю лучше обсудить интерпретацию миелографии в сравнении с эпидурографией.
Дмитрий Гаранин
25.04.2004, 22:02
Мне кажется, что эпидурография может быть полезна разве что при подозрении на синдром конского хвоста. Да и то, миелография при этом все равно ценнее. Вы согласны?
По себе знаю после отпуска в вену попасть не могу У меня наоборот – лучше получается после отпуска, когда по работе соскучился.
Фомина Ксения
25.04.2004, 23:13
Питер Шренк иногда делает и то и другое. Именно в диагностике конского хвоста. Питер Шренк вводит очень мало омнипака 300 до 8 мл максимум а так 4-6 мл.У него очень хороший рентген.Поэтому нет осложнений. Лично я за узкую специализацию.Если не клиник то хотя бы врачей.
Доктор О. Безалти в приватной беседе уклонился от обсуждения лечебного действия акупунктуры Улыбался и молчал. 🙂
Дмитрий Гаранин
26.04.2004, 00:01
Сам мечтаю о том, чтобы заниматься лишь тем, что интересно. Но полностью реализовать эту мечту возможно, лишь открыв собственную клинику 🙁
А так – приходится иногда лечить и зуд в ушах, и железки под хвостом чистить…А ведь хочется каждый день пересаживать сердце!
Валентин Герке
26.04.2004, 01:27
Не знаю как у других, а я в нашей клинике первичного приема не веду и занимаюсь только кардиологией, реаниматологией и анестезией (последнее касается только сложных и относительно сложных пациентов, с остальным Владимир С. справляется сам). Даже родную мне биохимию и лабораторную диагностику перевесил на плечи жене, у нее это получается лучше, чем у меня. Так, что я тоже за специализацию.
Екатерина Кузнецова
22.06.2004, 17:50
Уважаемые коллеги! Несмотря на то, что обсуждение этого вопроса лимитировано сложной ситуацией в стране, но все же: какую анестезию Вы делаете при миелографии? Стараетесь ил Вы избегать применения средств, повышающих давление в ЦНС? И если есть выбор – лучшее обезболивание, но с повышением давления или меньше обезболить, но с нормальной релаксацией и без повышения давления – что Вы выбираете?
Как часто Вы сталкиваетесь с проблемой симпатического блока при высоком уровне компрессии? Я несколько раз наблюдала, что у собак с поражением шейного отдела атропин, например, совершенно неэффективен (смотря по ЧСС по крайней мере), а астмопент в таких случаях дает увеличение ЧСС. Чем еще может грозить такое состояние и как Вы предупреждаете эти проблемы?
Фомина Ксения
26.06.2004, 00:40
Мы делаем миелографию без калипсола уже в течении 2 лет. делаем сначала преднизолон 30 мг на кг иногда делаем реланиум и дроперидол, когда нет реланиума обходимся без него. Дроперидол делаем тоже не всегда. Часто обходимся одним пропофолом. При передозировке омнипака редко но случаются судороги. Передозировка иногда получается из за того,что приходится иногда вводить контраст атланто-окципитально а затем и люмбально.
Беленсон Максим
26.06.2004, 23:35
Какие дозы пропофола используете? В каком режиме (болюсно, непрерывно шприцем- насосом и т.д.)?
Фомина Ксения
03.07.2004, 02:05
шприцем введем дозу хватает на 5-15 минут
Валентин Герке
03.07.2004, 23:35
мы пропофол используем по принципу подтитровки. Редко используем инфузомат. В основном вручную, поступательными порциями, соответственно клиническому состоянию, но с учетом данных пульсоксиметрии.
Originally posted by Анна Дубова@Apr 25 2004, 07:02 PM
Вы говорите о специализированных лечебных учреждениях, которые только неврологией и ортопедией занимаются? Ваша клиника, я так понимаю, занимается и другими заболеваниями.
А вообще миелография – это прошлый век, как нам сообщили докладчики из клиники Юниор на конгрессе. Оказывается наши клиники ерундой занимаются. Давно пора иголки для акопунктуры закупать.
Анна, приглашаю Вас в гости. Увидете все собственными глазами.
С Уважением Т. Зинкина.
Анна Дубова
10.02.2006, 17:24
Большое спасибо за приглашение. Обязательно им воспользуюсь.
Мне кажется, что эпидурография может быть полезна разве что при подозрении на синдром конского хвоста. Да и то, миелография при этом все равно ценнее. Вы согласны?
Я полностью согласен.
По себе знаю после отпуска в вену попасть не могу
У меня наоборот – лучше получается после отпуска, когда по работе соскучился.
Это зависит от того, кто чем на отпуске занимается. 😀
Originally posted by Анна Дубова@Feb 10 2006, 04:24 PM
Большое спасибо за приглашение. Обязательно им воспользуюсь.
Я работаю 7 марта. Сообщите время, когда Вам удобно, я назначу пациента. Правда пациент находится в середине курса и уже ходит.
Сотников В
05.03.2006, 21:46
пациент нуждаетстя в уходе доктора и чем дальше уходит доктор тем больному все лучше и лучше.
а если серьезно то 70 процентов животных поправляются и без нашего лечения
Алексей Клявин
06.03.2006, 03:34
Со временем мне кажется что больше чем 70 🙂
vBulletin® v3.7.4, Copyright ©2000-2021, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Источник