Механизм повреждений шейного отдела позвоночника

… инвалидность и смертность при них остается очень высокой.

Травмы шейного отдела позвоночника составляют около 20 % всех травм позвоночника, инвалидность и смертность при них остается очень высокой. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к наиболее тяжелым вариантам травмы, для которых характерны: (1) высокий риск развития тяжелых неврологических осложнений, вплоть до тетраплегии; (2) высокая частота летальности; (3) разнообразный характер костных повреждений, обусловленный своеобразным анатомическим строением шейного отдела позвоночника.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков …

Вывих позвонка – полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями в (1) дугоотростчатых суставах позвоночника и в (2) атлантоаксиальных суставах: в суставе Крювелье и в суставе между зубовидным отростком и поперечной связкой атланта. Полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями следует называть полным вывихом или просто вывихом. Частичное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями смещенных позвонков называется частичным вывихом или подвывихом. Наиболее частыми вариантами травм атланто-аксиального сочленения являются вывихи и подвывихи атланта. Различные варианты смещений атланта при (1) переломах зубовидного отростка аксиса называют трансдентальными, при (2) разрывах поперечной связки атланта называют транслигаментозными, а (3) выскальзывании зуба из костно-связочного кольца – перидентальными.

Переломы шейных позвонков …

Перелом задней дуги атланта чаще возникает при чрезмерном разгибании с компрессией, передаваемой с затылка через заднюю дугу на остистый отросток осевого позвонка. Перелом обычно локализуется в месте соединения задней дуги с латеральной массой. На рентгенограммах изолированные переломы задней дуги атланта наиболее отчетливо видны в боковой проекции шейного отдела позвоночника. Они представляют собой вертикальные переломы с небольшим смещением или без него. Отек предпозвоночных мягких тканей обычно не наблюдается. В проекции с открытым ртом боковое смещение боковых масс атланта отсутствует.

Многооскольчатый перелом Джефферсона («лопающийся» перелом атланта) чаще всего возникает при воздействии травмирующей силы на череп сверху вниз вдоль вертикальной оси позвоночника. При этом на боковые массы атланта сверху оказывают давление мыщелки затылочной кости, а снизу – суставные поверхности осевого позвонка. (!) В результате такого воздействия они не только сдавливаются, но и раздвигаются, причем возникают переломы передней и задней дуг С1. Характерно наличие обширных пре- и паравертебральных гематом, сопровождающихся болями в шее. Выделяют следующие варианты повреждения: (1) типичный перелом Джефферсона – то есть многооскольчатый взрывной («лопающийся») перелом, или «истинный» перелом Джефферсона, с типичным повреждением передней и задней полудуг атланта. Характерно наличие парных переломов (по два спереди и сзади). Передняя и задняя продольные связки, как правило, остаются интактными, спинной мозг не повреждается. Повреждение может протекать без разрыва поперечных связок и с разрывом их; (2) атипичный перелом Джефферсона – перелом боковых масс атланта, чаще двусторонний, но может быть односторонним. Переломы Джефферсона хорошо отображаются на снимках в прямой проекции, выполненных через открытый рот. Характерные рентгенологические симптомы перелома: (1) асимметричное расположение боковых масс атланта по отношению к оси зуба аксиса и увеличения его поперечника за счет оттеснения боковых масс кнаружи (справа – в среднем на 3,6 мм, слева – на 3,9 мм); (2) уплощение и деформация одной из боковых масс за счет компрессии; (3) наличие линий переломов в области дуг (передней, задней) и боковых масс; (4) неровность и асимметричность суставных щелей латеральных атлантоосевых суставов; (5) увеличение расстояния между зубовидным отростком аксиса и передней дугой атланта за счет его смещения кпереди в связи с разрывом поперечной связки. При переломах Джефферсона предпочтительнее проведение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Травматический антелистез осевого позвонка (перелом «палача») (5–10 %) возникает при чрезмерном разгибании с осевой нагрузкой. При этом наблюдаются переломы С2 в области ножек дуги (в зоне между верхними и нижними суставными отростками), а тело позвонка смещается кпереди. В зависимости от степени листеза выделяют три типа повреждения: (1) смещение тела кпереди менее 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок; (2) смещение тела кпереди более 3 мм без разрыва передней и задней продольных связок; (3) повреждение с разрывом передней и задней продольных связок (а также межпозвонкового диска) сопровождается истинной нестабильностью позвоночного двигательного сегмента и осложняется травмой спинного мозга, (!) вплоть до его разрыва. Вывих осевого позвонка хорошо отображается на снимках в боковой проекции. Помимо переломов ножек дуги отмечается: (1) выпрямление физиологического шейного лордоза и (2) ступенеобразная деформация позвоночника за счет смещения тела С2 кпереди. Для уточнения состояния области ножек дуги позвонка иногда необходимо произвести снимки в косых проекциях.

Перелом «землекопа» – это отрывной перелом остистых отростков С7, С6, Th1 (позвонки распределены по частоте повреждения при данной травме). Типичный механизм травмы – это резкое сгибание головы и верхнешейных позвонков при напряженных мышцах шеи. Повреждение клинически сопровождается локальной болезненностью над пораженным остистым отростком и ригидностью шеи. На рентгенограммах видны отрывные переломы одного или нескольких остистых отростков С7, С6, Th1.

Травма «ныряльщика» представляет собой взрывной перелом тел шейных позвонков ниже С2, сопровождающийся разрывом (1) передней и задней продольных связок, (2) задних межостных связок и (3) межпозвонкового диска. Типичный механизм травмы – аксиальная нагрузка при резком сгибании головы и шеи. Повреждение механически и неврологически нестабильное. На рентгенограмме в боковой проекции виден шейный отдел позвоночника в согнутом положении. У пораженного позвонка отмечается отлом передненижнего угла треугольной формы – «в форме капли слезы». Сам позвонок смещен и повернут кпереди. Вместе с этим возможен перелом или смещение суставных поверхностей. В дальнейшем (!) спинной мозг повреждается большим фрагментом тела позвонка, смещенным кзади.

Диагностика (по методике, предложенной С.И.Кириленко, А.М.Петренко, М.М.Дятловым; ГУ Гомельский государственный медицинский университет, ГУ Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Минск, Республика Беларусь; 2005) …

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника обязательно выполняется комплекс нижеследующих диагностических мероприятий. Вначале производится обзорная рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях; в положении сидя, если у пациента нет неврологических нарушений, либо в положении лежа. Очень важно получить на рентгенограммах четкое изображение всех семи шейных позвонков. Далее по общепринятой методике выполняется рентгенография шейного отдела позвоночника в двух косых проекциях под углом 45° справа и слева в положении сидя в не осложненных случаях, а при наличии неврологических расстройств у пациента в положении лежа по методике McCall. Однако, расположение суставных отростков позвонков относительно дуг, тел может варьироваться и под углом в 45° не всегда возможна достаточная визуализация взаимоотношения суставных отростков позвонков и состояние межпозвонковых отверстий. В такой ситуации для уточнения диагноза при отсутствии неврологических осложнений пациента усаживают на вращающийся стул перед трубкой рентгеноскопа и вращают его до угла, необходимого для получения четкого изображения интересующих анатомических образований. В выбранном положении выполняем обзорную косую рентгенографию либо прицельную увеличенную рентгенографию интересующего нас сегмента. При выявлении на обзорных рентгенограммах признаков повреждения I и II шейных позвонков выполняют прямую рентгенографию через широко открытый рот. Если все-таки полученные данные сомнительны, дополнительно производят рентгенографию через рот с поворотом головы, а так же прямую или боковую зонографию С1-С2 позвонков.

Для уточнения 1 степени сужения позвоночного канала, 2 уровня перелома и 3 направления смещения суставных отростков, дуг позвонков дополнительно выполняют рентгеновскую компьютерную томографию выбранного по данным рентгенограмм сегмента. Важно четко определить задачу для КТ-исследования, так как визуализации различных частей позвонка имеет свои особенности, а беспорядочный поиск приводит к неоправданному увеличению лучевой нагрузки пациента и не всегда к желаемому результату. Для выяснения состояния невральных структур (спинного мозга, нервных корешков), наличия их ушиба, компрессии, повреждения, степени разрушения межпозвонковых дисков, наличия межпозвонковых травматических грыж, и для выявления кровоизлияний в мягкие ткани заднего опорного комплекса, под продольные связки и в полость дурального мешка выполняем магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника. После проведения всех вышеуказанных исследований, выносится окончательный диагноз и принимается решение о лечении пациента.

Рентгенография в прямой и боковой проекциях выполняются после каждого оперативного вмешательства или манипуляции, а контрольные исследования для исключения рецидивов деформации и иных осложнений обязательно производят через 1, 3 недели и в дальнейшем при смене гипсовой повязки или иного вида фиксации шейного отдела позвоночника. Повторные РКТ и МРТ исследования выполняют в случаях отрицательной динамики у пациента или выявлении осложнений на рентгенограммах в ходе лечения. У пациентов с осложненной спинальной травмой контрольное МРТ исследование выполняется после устранения деформации позвоночника, через 3 и 6 месяцев после начала лечения с целью слежения за динамикой состояния невральных структур. Для контроля: после окончания срока иммобилизации и при наличии признаков спондилодеза поврежденного сегмента на рентгенограммах выполняются боковые спондилограммы в положении (1) максимального сгибания и (2) разгибания головы и шеи для подтверждения стабильности синостоза (который сформировался в ходе лечения – иммобилизации), что является показанием для прекращения иммобилизации.

Запомните …

При травме позвоночника рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить: перелом тела позвонка; перелом дуг позвонка; перелом отростков позвонка; сдавление спинного мозга костным фрагментом; гематому спинного мозга; гематому и отек паравертебральных мягких тканей. (!) Основными КТ-признаками перелома позвонка являются: (1) линейные и оскольчатые дефекты тел, дуг и отростков позвонков с четкими контурами, без и со смещением самих позвонков, их фрагментов, костных отломков и механических инородных тел с учетом расстояния, на которое они смещаются в сторону спинномозгового канала; (2) ушиб спинного мозга в виде зоны сниженной плотности (по отношению к значениям плотности спинного мозга) неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры; (3) гематома спинного мозга в виде зоны повышения плотности (по отношению к значениям плотности спинного мозга) неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, однородной структуры.

Необходимо отметить: рентгенография уступает рентгеновской компьютерной томографии по эффективности диагностики костных повреждений, но относительно низкая стоимость и бόльшая доступность способствуют раннему и всеобщему ее применению при травмах позвоночника; также спондилография обладает меньшей, чем рентгеновская компьютерная томографиия, лучевой нагрузкой.

При травме позвоночника магнитно-резонансная томография позволяет обнаруживать: травматические грыжи межпозвонковых дисков и эпи- и субдуральные гематомы, вызывающие компрессию спинного мозга или корешков; определить отношение костных фрагментов и смещенных позвонков к спинному мозгу – благодаря этому уточняются показания к хирургическому лечению; распознать повреждения спинного мозга; лучше, чем РКТ, визуализировать повреждения межпозвонковых дисков и связок; выявить последствия спинальной травмы – миеломаляцию и сирингомиелию.