Медикаментозное лечение травмы позвоночника

Комплексный подход к лечению

Тяжесть травм позвоночника обусловлена происходящим в большинстве случаев повреждением спинного мозга. Именно оно обусловливает высокий уровень смертности почти в 20% и наступление инвалидности первой или второй группы более чем у 80% выживших.

Классификация травм позвоночника и спинного мозга включает около 40 разных вариантов повреждения этих структур в виде переломов, растяжений, разрывов, сдавления, скручивания и их комбинаций.

Позвоночно-спинномозговая травма, особенно при повреждении шейного отдела, вызывает в первые же минуты и часы тяжелые дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения из-за расстройства их вегетативной регуляции, слабости диафрагмы и дыхательных мышц.

Другие симптомы обусловлены полным или частичным перерывом спинного мозга, повреждением спинно-мозговых корешков, оболочек и сосудов. К наиболее распространенным относятся:

• расстройства чувствительности;
• расстройства двигательных функций;
• повышение мышечного тонуса;
• боли;
• нейрогенная дисфункция кишечника;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• ортостатическая гипотензия;
• автономная дисрефлексия;
• тромбоэмболии;
• пролежни;
• гетеротопическая оссификация (образование костей в нетипичных областях в мягких тканях).

Эффективность лечения и исход травмы позвоночника во многом определяется скоростью оказания помощи и выбором правильной тактики, основанным на точной диагностике. Применяется несколько методик, комплексное использование которых позволяет получить детальное представление об особенностях повреждения позвонков и мягких тканей:

· неврологический осмотр. В его процессе обнаруживаются признаки травмы позвоночника, по характерным вегетативным, чувствительным и рефлекторным нарушениям определяется ее тяжесть и уровень повреждения позвоночника и нервных структур;

• рентгенография позвоночника в прямой, боковой и косой проекциях. Позволяет быстро диагностировать перелом, его характер и уровень. Однако метод не всегда информативен для шейного отдела – перелом выявляется лишь в четырех случаях из пяти;
• компьютерная томография. Это чувствительная методика для диагностики переломов позвоночника и определения их особенностей. Эффективна в 97-100% при любой локализации перелома, однако не визуализирует травмы позвоночных связок и спинного мозга;
• магнитно-резонансная томография. Лучший способ для идентификации очага повреждения спинного мозга, межпозвонковых дисков, связок позвоночника и других мягких тканей.

Терапия травм позвоночника складывается из консервативных и хирургических методов. Среди медикаментозных препаратов:

• кортикостероидные гормоны. Они уменьшают отек и улучшают кровоснабжение спинного мозга, снижают активность воспаления, восстанавливают гематоэнцефалический барьер;
• ганглиозиды. Входят в структуру клеточных мембран, ускоряют рост нервных волокон и межнейронную передачу;
• «Фампридин» и «HP-184». Улучшают синаптическую межнейронную передачу даже в условиях повреждения миелиновой оболочки нервных проводников;
• «Цезрин». Лечебный белок вводится в составе фибриновой пломбы в поврежденную зону спинного мозга в качестве нейропротектора и для ускорения регенерации нервной ткани;
• Анти-Nogo-A-моноклональные антитела. Увеличивают скорость регенерации, компенсаторный рост нервных волокон, структурную перестройку, позволяющую восстановить функции проводников;
• «Прокорд». Аутогенные макрофаги, активизированные в лабораторных условиях с фрагментами аутогенной кожи для имплантации в поврежденную зону спинного мозга с целью создания наиболее благоприятных условий для регенерации травмированного участка, профилактики образования кист и восстановления движений.

Ортопедические воротники, цервикоторакальные и поясничные ортезы применяются практически у всех получивших травму позвоночника.

Хирургическое лечение показано большинству пациентов с повреждением спинного мозга и нестабильностью позвоночника травматического происхождения. Его цели:

• устранение компрессии (сдавления) нервных структур;
• удаление и/или правильное расположение костных отломков;
• стабилизация позвоночника.

Метод хирургического лечения избирается в соответствии с типом позвоночно-спинномозговой травмы. Наиболее частые операции:

• спондилодез. Это операция по созданию неподвижного соединения в одном или нескольких сегментах позвоночника для его стабилизации. По показаниям выполняется передний, задний, передне-задний спондилодез с доступом со стороны спины или спереди. В ходе операции удаляется межпозвонковый диск, а на его место устанавливается синтетический или изготовленный из аутокости кейдж – фиксатор тел позвонков;
• ламинопластика. Операция на дужке позвонка выполняется для устранения компрессии спинного мозга.

Для получения долгосрочных эффектов при лечении боли и спастики в зарубежных клиниках также применяют хирургические методы:

• стимуляция спинного мозга. Показана пациентам с неполным перерывом спинного мозга, страдающим от болей ниже уровня травмы. Электростимулятор устанавливается в эпидуральное пространство, а генератор импульсов имплантируется под кожу. Устройство эффективно и не требует постоянной регулировки;
• компьютер-ассистированная микрокоагуляция входа задних корешков в спинной мозг для пересечения путей проведения болевых импульсов;
• установка спинномозгового баклофенового насоса в субдуральное пространство с подкожной имплантацией резервуаров с препаратом для регулярного уменьшения спастики мышц;
• чрескожная радиочастотная ризотомия – малоинвазивная деструкция высокочастотным током корешков спинномозговых нервов при повышении тонуса мышц живота и нижних конечностей.

Наиболее перспективными сроками восстановления функций спинного мозга являются первые 4-6 месяцев после травмы позвоночника, в дальнейшем эффективность реабилитации значительно снижается. Поэтому крупнейшие нейрохирургические центры мира ориентированы на максимальную интенсивность медикаментозной и хирургической коррекции нарушений именно в этот период. Наряду с вошедшими в клиническую практику методами лечения при наличии показаний и желания пациента могут быть использованы экспериментальные методики. В стадии клинических испытаний находятся:

• внутриоболочечное введение гидрогеля, метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты в дефектную зону спинного мозга для ускорения его восстановления;
• пересадка обонятельных клеток в травмированный участок спинного мозга для восстановления миелиновой оболочки нервных проводников и облегчения проведения нервных импульсов;
• трансплантация стволовых клеток для ускорения роста отростков нервных клеток, проводящих импульсы к внутренним органам.

Комплексный подход к лечению травм позвоночника и спинного мозга – еще одно преимущество ведущих специализированных центров. Бригада специалистов, включающая невролога, нейрохирурга, психолога, реабилитолога, физиотерапевта, эрготерапевта, ортопеда, логопеда, специалиста по трудотерапии и социального работника, позволяет достичь максимально возможного уровня жизни пациентам с травмой позвоночника любой тяжести.

Существует множество заболеваний позвоночника, большинство из которых носит дегенеративно-дистрофическую или воспалительную природу. Каждое из них имеет свою отработанную годами тактику медикаментозного лечения, воздействующего на причину их развития и имеющиеся симптомы.

Цели медикаментозной терапии

Спектр современных лекарственных средств огромен. Фармакологическая промышленность развивается бешеными темпами, что позволяет подобрать оптимально подходящие для каждого больного препараты. Благодаря грамотному их сочетанию удается добиться:

• Нормализации обмена веществ, благодаря чему достигается нормализация уровня кальция, калия, магния, фосфора, гормонов и других минералов, а также биологически активных веществ.
• Восстановления микроциркуляции в тканях в области очага поражения, что дает возможность возобновить их полноценное питание, насыщение кислородом и запустить процессы регенерации.
• Устранения мышечных спазмов, рефлекторно возникающих в ответ на воспаление или ущемление анатомическими структурами нервных волокон. Это способствует устранению болей и нормализации трофики тканей.
• Устранения воспалительного процесса.
• Ликвидации отечности и покраснения кожи в области очага поражения, что приводит к улучшению проходимости нервных импульсов и кровообращения.
• Устранения болей.
• Восстановления хрящевой ткани, подверженной дегенеративно-дистрофическим процессам, что особенно характерно для остеохондроза.

Таким образом, в медикаментозной терапии можно выделить 3 направления: этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Первая направлена на ликвидацию причин возникновения заболевания. Вторая способствует остановке его прогрессирования, блокируя патогенетические механизмы. Третья же позволяет быстро добиться улучшения состояния больного даже при сохранении самого заболевания.

Показания к проведению медикаментозной терапии

Прием лекарственных средств назначается практически 100% больных с заболеваниями позвоночника в качестве единственного метода лечения и в комплексе с физиотерапией, ЛФК и мануальной терапией. Также она назначается в рамках подготовки к хирургическому вмешательству и после его проведения.

Наиболее эффективно применение медикаментозного лечения в рамках проведения консервативной терапии при:

• остеохондрозе, независимо от того, какой отдел позвоночника поражен;
• протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков;
• спондилоартрозе;
• болезни Бехтерева и пр.

Составляющие медикаментозного лечения

Для каждого пациента перечень необходимых препаратов подбирается индивидуально, на основании поставленного диагноза, тяжести патологических изменений, наличия осложнений и состояния других органов. В арсенале современных вертебрологов лекарственные средства следующих групп:

• НПВС;
• хондропротекторы;
• миорелаксанты;
• глюкокортикостероиды;
• препараты, улучшающие циркуляцию крови;
• витамины;
• биостимуляторы;
• гомеопатические.

В рамках проведения медикаментозной терапии больным может назначаться как пероральный прием лекарственных средств, так и их местное применений, парентеральное введение, а также выполнение блокад позвоночника.

НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства являются практически обязательным компонентом медикаментозной терапии заболеваний позвоночника. Они обладают обезболивающими и противовоспалительными свойствами, что позволяет их использовать как для купирования болей, так и для устранения воспаления. В основе их действия лежит способность блокировать фермент циклооксигеназу, запускающий продукцию медиаторов воспаления простагландинов и тромбоксанов.

Сегодня существуют НПВС разных поколений. Представители 1 и 2 поколения обладают достаточно обширным перечнем побочных эффектов и слабым терапевтическим действием, что заставляет отказываться от их использования. НПВС 3 и 4 поколения оказывают более щадящее действие на организм и обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Поэтому именно им стараются отдавать предпочтение.

НПВС производятся не только в форме таблеток, оказывающих системное действие на организм, но и в форме гелей, кремов и мазей для местного применения. Именно в таких формах они знакомы большинству больных с заболеваниями позвоночника.

Использование НПВС в форме средств для местного применения обеспечивает быстрое устранение болей слабой и средней степени выраженности. Они могут провоцировать охлаждающий или наоборот согревающий эффект, что способствует быстрому наступлению облегчения. Препараты для системного применения обладают более сильным терапевтическим действием и обеспечивают его длительное сохранение.

Хондропротекторы

Хондропротекторами называют группу препаратов, в состав которых входят глюкозамин и хондроитин. Эти соединения являются составляющими протеогликанов, из которых и образуется хрящевая ткань, в том числе межпозвоночных дисков. При ряде дегенеративно-дистрофических нарушений содержание протеогликанов в хряще снижается, что провоцирует их истончение и повышение хрупкости.

Хондропротекторы призваны помочь синтезировать протеогликаны в достаточном количестве и тем самым запустить процессы регенерации хрящевой ткани. Поэтому они лежат в основе медикаментозной терапии большинства заболеваний.

Но вокруг этой группы препаратов ведется немало споров. Хотя они сертифицированы в России и допущены к назначению пациентам, многие специалисты сильно сомневаются в их эффективности. Это в сочетании с высокой стоимостью препаратов, а также необходимостью принимать их как минимум несколько месяцев заставляет их более щепетильно относиться к назначению хондропротекторов своим пациентам.

Дело в том, что на сегодняшний день ни одна фармацевтическая компания, производящая хондропротекторы, не смогла привести клинические доказательства их эффективности. Безусловно, безопасность их использования была доказана.

В аннотации к хондропротекторам указывается, что оценить первые положительные изменениях от их использования можно только через несколько месяцев. В действительности за это время пациенты действительно ощутят улучшение состояния, но будет ли это вызвано применением других назначенных препаратов или хондропротекторов неясно.

Поэтому сегодня вертебрологи стараются назначать лекарственные средства этой группы тем пациентам, для которых их стоимость является приемлемой и не настаивают на их использовании больными с материальными затруднениями.

Миорелаксанты

Очень часто заболевания позвоночника сопровождаются спазмами мышц спины, что приводит к возникновению болевых ощущений, ущемлению нервов и кровеносных сосудов. Именно для устранения повышенного тонуса мышц используются миорелаксанты.

Благодаря им удается эффективно бороться с болями и подготовить тело пациента к проведению мануальной терапии или лечебного массажа, часто применяющимися в комплексе с медикаментозным лечением.

Глюкокортикостероиды

Эти лекарственные средства обладают выраженными противовоспалительными свойствами, что позволяет с их помощью устранять тяжелые воспалительные процессы. Как правило, кортикостероиды назначаются короткими курсами. Они могут вводиться перорально, но большей эффективностью и безопасностью они отличаются при инъекционном методе введения.

Препараты, улучшающие циркуляцию крови

Полноценное насыщение тканей питательными веществами и кислородом весьма важно для их восстановления и поддержания работоспособности. Но это невозможно при нарушениях микроциркуляции в очаге поражения. В таких случаях показано использование препаратов для улучшения кровообращения. Дополнительным их положительным свойством является устранение отеков, поскольку вместе с кровью не только осуществляется доставка питательных веществ, но и удаление продуктов метаболизма.

Витамины

При многих заболеваниях позвоночника наблюдается нарушение нервной проводимости. В таких ситуациях показано использование витаминов группы В. Их применение способствует улучшению нервной проводимости и скорости передачи биоэлектрических импульсов от спинного мозга к мышцам и органам. Витамины назначаются в форме таблеток или растворов для инъекций.

При остеопорозе также показано назначение минеральных добавок, содержащих кальций, магний и другие микроэлементы. Они способствуют повышению плотности костей, уменьшению риска переломов позвоночника и устранению миофасциального синдрома.

Биостимуляторы

Препараты этой группы призваны улучшить течение биологических процессов, повысить иммунитет и адаптационные возможности человека.

Гомеопатия

Гомеопатические средства используются для активизации восстановительных способностей организма. Они принимаются продолжительными курсами. Но при их приме следует внимательно следить за собственным состоянием, поскольку в их состав входит огромное число различных соединений, к каждому из которых может наблюдаться индивидуальная повышенная чувствительность.

Блокады позвоночника

Нередко заболевания позвоночника сопровождаются мощными болями, не просто выводящими человека из равновесия, но и препятствующие нормальному передвижению. Любые сильные боли должны немедленно купироваться, чтобы избежать опасных осложнений. Поэтому если прием НПВС не дает результата, прибегают к помощи блокад позвоночника.

Эта процедура подразумевает введение растворов анестетиков, кортикостероидов, витаминов и хондропротекторов непосредственно в околопозвоночную область. Процедура требует соблюдения абсолютной стерильности и точности каждого действия. Поэтому она проводится только в медицинских учреждениях.

Блокада позвоночника дает моментальный эффект и позволяет практически сразу же вернуться к повседневным делам.

Недостатки медикаментозной терапии

У медикаментозного лечения заболеваний позвоночника есть и существенные недостатки. В первую очередь это развитие побочных эффектов. Иногда они настолько выражены, что доставляют больным больший дискомфорт, чем само заболевание. На фоне приема лекарственных средств возможно развитие:

• аллергических реакций;
• воспалительных процессов в органах ЖКТ, язвенной болезни;
• головокружения, головных болей;
• тошноты, рвоты, запора, диареи;
• нарушений менструального цикла;
• повышения артериального давления и пр.

Многие современные лекарства отличаются высокой стоимостью и остаются недоступными для широкого круга людей. Кроме того, их необходимо принимать в течение длительного периода времени и не всегда, к сожалению, это дает хороший результат. Иногда даже не смотря на все старания, правильно подобранную медикаментозную терапию и выполнение пациентом всех рекомендаций врача, заболевание прогрессирует и требует проведения хирургического вмешательства.

Как повысить эффективность медикаментозной терапии

Для повышения результативности медикаментозного лечения пациентам часто назначают мануальную терапию. Благодаря ей удается снизить дозировку назначенных лекарственных средств, уменьшить частоту и силу болей, а также существенно ускорить процессы восстановления организма и нередко избежать операции.

Огромным достоинством мануальной терапии является возможность оказания комплексного воздействия на организм. Это позволяет не только эффективно бороться с заболеваниями позвоночника, но и устранять их неизбежные последствия в виде нарушений работы внутренних органов, качество функционирования которых находится в прямой взаимосвязи с состоянием позвоночника.

Метод имеет незначительное число противопоказаний и может использоваться даже для улучшения состояния больных, которым противопоказан прием лекарств.