Лучевая терапия гемангиомы позвоночника

Лучевая диагностика гемангиомы позвоночника

а) Определения:

• Часто встречающаяся доброкачественная венозная мальформация в телах позвонков:

о Обычно внутрикостная, может иметь место эпидуральный компонент

о Редко: чисто эпидуральная локализация гемангиомы

• Обычно становится случайной находкой при обследовании, выполняемом по каким-либо другим показаниям

б) Визуализация:

1. Общие характеристики гемангиомы позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о КТ: четко ограниченное гиподенсное образование с грубой вертикальной трабекулярной структурой («рисунок в горошек» на аксиальных КТ-срезах)

о МРТ: четко ограниченное образование, гиперинтенсивное в Т1 и Т2-режиме с гипоинтенсивной вертикальной исчерченностью

• Локализация:

о Тело позвонка:

– Изредка распространяется в задние элементы позвонка

о Нередки множественные гемангиомы (20-30%)

• Размеры:

о Вариабельны, гемангиома может занимать тело позвонка целиком

• Морфология:

о Четко ограниченные края, утолщенные костные трабекулы

о Нечасто характеризуется наличием эпидурального мягкотканного компонента

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Образование тела позвонка с грубой вертикальной трабекулярной структурой, напоминающей вельвет или медовые соты

3. КТ при гемангиоме позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Гиподенсное образование позвонка

о Утолщенные вертикально ориентированные трабекулы:

– Картина «рисунка в горошек» на аксиальных изображениях

4. МРТ при гемангиоме позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Типичная картина (жировая строма): гиперинтенсивность сигнала

о Атипичная картина (в основном сосудистая ткань): изоинтенсивность или гипоинтенсивность сигнала:

– При атипичной гемангиоме картина может напоминать метастатическое поражение

• Т2-ВИ:

о Обычно гиперинтенсивное образование благодаря наличию сосудистых элементов

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень контрастного усиления:

– Менее выраженное усиление обычно характерно для образования с хорошо выраженным жировым компонентом

• Особенности «агрессивной» гемангиомы:

о Изо- или гипоинтенсивность Т1-сигнала с хорошо выраженным контрастным усилением

о Экстраоссальное распространение

о Патологический перелом

5. Ангиография:

• Различная степень контрастирования:

о В проведении ангиографии необходимости нет за исключением случаев, когда планируется эмболизация

6. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Патологических изменений обычно не бывает, гемангиомы не накапливают изотоп

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики?

о Характерные для гемангиомы изменения обычно хорошо видны на КТ- или МР-томограммах

• Протокол исследования:

о При атипичной картине гемангиомы и подозрении на новообразование КТ и МРТ могут дополнять друг друга

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ шейного отдела позвоночника: гиперинтенсивность сигнала тела С6позвонка, представляющая собой гемангиому.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: у этого же пациента определяется гемангиома тела позвонка, характеризующаяся диффузной гиперинтенсивностью сигнала. Вертикальная исчерчен -ность тела позвонка соответствует утолщенным костным трабекулам, которые при данных образованиях хорошо видны на КТ.

в) Дифференциальная диагностика гемангиомы позвоночника:

1. Фокальная жировая перестройка костного мозга:

• Округлый очаг жировой ткани, выявленный в ходе МР-исследования

• В режимах подавления сигнала жировой ткани (например, STIR) будет отмечаться выраженная гипоинтенсивность образования в отличие от гемангиом, которые благодаря наличию сосудистого компонента сохраняют некоторую гиперинтенсивность сигнала

2. Метастатическое поражение:

• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гипо- или гиперинтенсивность (относительно костного мозга) Т2-сигнала

• Бывает сложно отличить от «агрессивной» гемангиомы, показана КТ

• Обычно множественная локализация

3. Болезнь Педжета:

• Увеличение объема тела позвонка, утолщение его кортикальных стенок, гетерогенная интенсивность сигнала, включающая сигнал жировой ткани

• Отсутствие характерной картины вертикально ориентированных трабекул

• Отсутствие эпидурального мягкотканного компонента (за исключением случаев малигнизации с развитием саркомы)

4. Дегенеративные изменения замыкательных пластинок II типа:

• Изменения ограничены зонами, смежными с межпозвонковыми дисками

• Дегенеративные изменения межпозвонкового диска и признаки спондилеза

5. Постлучевые изменения:

• Жировое замещение красного костного мозга тела позвонка

• Изменения соответствует границам зоны облучения

• Отсутствие грубых вертикальных трабекул, как при гемангиоме

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: хорошо выраженная вертикальная исчерченность тела позвонка, характерная для гемангиомы. Определяются признаки экстраоссального распространения опухоли в вентральный отдел эпидурального пространства.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: накапливающее контраст образование в заднем отделе тела грудного позвонка и задних элементах с выраженным эпидуральным распространением образования и сдавлением спинного мозга. Ключом к диагнозу (в данном случаев агрессивной гемангиомы с экстраоссальным распространением) является картина утолщенных костных трабекул, характеризующихся низкой интенсивностью сигнала.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Дефект развития, является разновидностью гамартом

• Генетика:

о Редко: ген KRIT1 (Krev interaction-trapped 1) в семьях с кавернозными мальформациями головного мозга, аутосомно-доминантный тип наследования

• Сочетанные изменения:

о Число осложнений не превышает 1 %:

– Патологический компрессионный перелом

– Эпидуральное распространение с компрессией спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Большинство образований ограничены телами позвонков

о Могут быть небольших размеров или занимать тело позвонка целиком

о Нечасто, но встречается поражение задних элементов/корней дуг (10-15%)

• При грудной локализации чаще встречаются агрессивные гемангиомы

3. Микроскопия:

• Тонкостенные синусоидальные каналы, выстланные сосудистым эндотелием

• Костные трабекулы

• Жировая ткань:

о Атипичные гемангиомы содержат меньше жировой ткани и больше сосудистой стромы

• Медленный венозный кровоток

• Картина аналогична венозным мальформациям

МРТ гемангиомы позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ поясничного позвонка: четко ограниченное гиперинтенсивное образование. Мелкие гипоинтенсивные вкрапления соответствуют утолщенным костным трабекулам, которые хорошо видны на КТ.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: бедная жировой тканью гемангиома L5 позвонка, характеризующаяся диффузной гипоинтенсивностью сигнала тела позвонка Также визуализируется вентральный эпидуральный компонент, сдавливающий дуральный мешок, характеризующийся смешанной интенсивностью сигнала жировой ткани и мягких тканей, представляющий собой экстраоссальный компонент гемангиомы.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина гемангиомы позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Случайная находка; частота в общей популяции составляет 11%

о Агрессивные гемангиомы могут манифестировать патологическим переломом или приводить к компрессии спинного мозга:

– Редко: ускорение роста гемангиом во время беременности, приводящее к компрессии спинного мозга

• Особенности клинического течения:

о Случайная находка при исследовании позвоночника по каким-либо другим показаниям

2. Демография:

• Возраст:

о Пик заболеваемости приходится на 4-6 десятилетие жизни

• Пол:

о Равная частота у мужчин и женщин либо женщины болеют в два раза чаще

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенная опухоль позвоночника

о 11% взрослого населения

о В 25-30% случаев — множественные, особенно на уровне грудного отдела позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:

• Доброкачественные (жировые) гемангиомы: случайная находка, отсутствие клинических последствий

• Агрессивные сосудистые гемангиомы: прогноз зависит от размеров образования, выраженности эпидурального компонента и нали-чия/отсутствия сдавления спинного мозга

4. Лечение гемангиомы позвоночника:

• При характерной лучевой картине пациенты обычно не нуждаются в каком-либо лечении или динамическом наблюдении

• Пациентам с гемангиомами, сопровождающимися болевым синдромом, может быть показано ежегодное неврологическое и радиологическое обследование

• Агрессивные гемангиомы:

о Прямое внутриочаговое введение спирта (документированным осложнением такого лечения является коллапс тела позвонка)

о Недавно опубликована информация о возможности эмболизации гемангиом препаратом Опух

о При высоком риске патологического перелома эмболизация может дополняться вертебропластикой

о Также применяется хирургическая резекция гемангиомы (корпорэктомия) или лучевая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Атипичная (с небольшим объемом жирового компонента) гемангиома у пациентов низкого риска с одиночным неопределенным очагом поражения позвонка по данным МРТ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Прицельная КТ при подозрительно выглядящих атипичных (бедных жировой тканью) гемангиомах для выявления характерных для этих образований костных изменений

ж) Список использованной литературы:

1. Acosta FL Jr et al: Treatment of Enneking stage 3 aggressive vertebral hemangiomas with intralesional spondylectomy: report of 10 cases and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 24(4):268-75, 2011

2. Ropper AE et al: Primary vertebral tumors: a review of epidemiologic, histological, and imaging findings. Part I: benign tumors. Neurosurgery. 69(6): 1171-80, 2011

3. Singh P et al: Treatment of vertebral hemangiomas with absolute alcohol (ethanol) embolization, cord decompression, and single level instrumentation: a pilot study. Neurosurgery. 68( 1 ):78-84; discussion 84, 2011

4. Alexander J et al: Vertebral hemangioma: an important differential in the evaluation of locally aggressive spinal lesions. Spine (Phila Pa 1976). 35(18):E917-20, 2010

5. Hurley MC et al: Preoperative Onyx embolization of aggressive vertebral hemangiomas. AJNR Am J Neuroradiol. 29(6): 1095-7, 2008

6. Bandiera S et al: Symptomatic vertebral hemangioma: the treatment of 23 cases and a review of the literature. Chir Organi Mov. 87(1): 1-15, 2002

7. Gabal AM: Percutaneous technique for sclerotherapy of vertebral hemangioma compressing spinal cord. Cardiovasc Intervent Radiol. 25(6):494-500, 2002

8. Murugan L et al: Management of symptomatic vertebral hemangiomas: review of 13 patients. Neurol India. 50(3): 300-5, 2002

9. Bas T et al: Efficacy and safety of ethanol injections in 18 cases of vertebral hemangioma: a mean follow-up of 2 years. Spine. 26(14): 1577-82, 2001

10. Baudrez V et al: Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation. Skeletal Radiol. 30(8): 442-6, 2001

11. Miszczyk L et al: The efficacy of radiotherapy for vertebral hemangiomas. Neoplasma. 48( 1 ):82-4, 2001

12. Cross JJ et al: Imaging of compressive vertebral haemangiomas. Eur Radiol. 10(6):997-1002, 2000

13. Doppman JL et al: Symptomatic vertebral hemangiomas: treatment by means of direct intralesional injection of ethanol. Radiology. 214(2): 341 -8, 2000

14. Lee S et al: Extraosseous extension of vertebral hemangioma, a rare cause of spinal cord compression. Spine. 24(20): 211 1-4, 1999

15. Pastushyn Al et al: Vertebral hemangiomas: diagnosis, management, natural history and clinicopathological correlates in 86 patients. Surg Neurol. 50(6): 535-47, 1998

16. Griffith JF et al: Clinics in diagnostic imaging (25). Aggressive vertebral haemangioma. Singapore Med J. 38(5): 226-30, 1997

17. Jayakumar PN et al: Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord. 35(9): 624-8, 1997

18. Sakata K et al: Radiotherapy of vertebral hemangiomas. Acta Oncol. 36(7):719-24,1997

19. Ide C et al: Vertebral haemangiomas with spinal cord compression: the place of preoperative percutaneous vertebroplasty with methyl methacrylate. Neuroradiology. 38(6): 585-9, 1996

20. Guedea F et al: The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs. Int Orthop. 18(2): 77-9, 1994

21. Fox MW et al: The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg. 78(1): 36-45, 1993

22. Laredo JD et al: Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology. 1 77(2):467-72, 1990

23. Ross JS et al: Vertebral hemangiomas: MR imaging. Radiology. 165(1): 165-9, 1987

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма остеоид-остеомы позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.8.2019

Источник

Лучевая терапия гемангиомы позвоночника

Гемангиома – это разновидность доброкачественной опухоли, образующейся из-за аномального роста кровеносных сосудов. Гемангиомы могут развиваться на коже, во внутренних органах или в костях (позвоночнике или черепе). Гемангиома позвоночника крайне редко малигнизирует. И лечение гемангиомы позвоночника, чаще всего, заключается в наблюдении и профилактики развития возможной малигнизации. Тем не менее, при риске перелома позвонка или появлении неврологической симптоматики необходимо лечение гемангиомы.

Гемангиома позвоночника – это доброкачественное сосудистое образование с низким риском малигнизации. Гемангиома позвоночника возникает из-за чрезмерной пролиферации эндотелиальных клеток в теле позвонка. Эти клетки выстилают кровеносные сосуды и имеют решающее значение для синтеза новых кровеносных сосудов.

Чаще всего, гемангиомы позвонков встречаются в нижних грудных или верхних поясничных отделах позвоночника и в большинстве случаев опухоль бывает только в одном позвонке. Гемангиомы позвоночника чаще встречаются у взрослых, в возрасте от 50 до 70 лет, и в два раза чаще у женщин.

Чем опасна гемангиома позвоночника?

Самое главное, что гемангиома позвоночника никогда не метастазирует, потому что это действительно доброкачественная опухоль. Тем не менее, гемангиома позвонков имеет тенденцию к медленному росту.

В том случае, если гемангиома находится внутри губчатой ??субстанции костной ткани, то это может приводить к разрушению костной структуры.

Надо понимать разницу между злокачественной и доброкачественной опухолью. Злокачественная опухоль растет непрерывно и разрушает любые органы и ткани, которые она встречает на своем пути. Такой характер роста называется инфильтративным или инвазивным.

Гемангиома позвоночника – медленно растущая, доброкачественная опухоль, поэтому она не прорастает, она просто «мягко» отталкивает костную ткань по бокам позвонка. Так как губчатая кость изначально имеет гораздо меньшую механическую прочность при угловых нагрузках , клетки-остеокласты производят резорбцию костной ткани по сторонам очага роста гемангиомы.

Это приводит к тому, что происходит истончение стенок позвонка, внутри появляется полость наполненная кровью, и это снижает опорную область тела позвонка, который становится хрупким и увеличивается риск повреждения позвонка при нагрузках.

Это может привести к переломам позвонков, которые могут вызвать компрессию и даже проникающую травму спинного мозга костными фрагментами сломанного позвонка.

Компрессия спинного мозга может развиваться и без какого-либо перелома, например, когда гемангиома позвоночника непосредственно проникает в центральный канал и начинает сдавливать твердую мозговую оболочку, что приводит к компрессии нервных структур.

Причины

Лучевая терапия гемангиомы позвоночника

Гемангиома позвоночника представляет собой образование с неясной этиологией. Точная причина образования гемангиомы неизвестна, но важным фактором риска считается генетическая предрасположенность. Некоторые исследования показали связь развития гемангиомы с повреждением ткани и тканевой гипоксией . Некоторые исследования утверждают, что причинным фактором может быть увеличение количества эстрогенов, циркулирующих после рождения ; и это может быть причиной их преобладания у женщин.

Существует чрезвычайно редкое заболевание, называемое Болезнью Горхама, которое характеризуется потерей костной массы и аномальным ростом кровеносных сосудов. В результате у таких лиц наблюдается образование множественных гемангиом костей. Однако этиология этого заболевания также неясна.

Гемангиома позвоночника у взрослых, которую часто обнаруживают случайно при обследованиях, может образоваться в любое время, например, в течение месяца, года или десяти лет до обследования.

Частота появления гемангиомы позвоночника немного выше у женщин. Согласно статистике, эти опухолевые образования в позвоночнике встречаются у каждого десятого человека. Учитывая, что в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника (7 + 12 + 5 = 24) позвонка (крестцовые и рудиментарные позвонки копчика не учитываются), то вероятность того, что в любом позвонке в течение жизни появится гемангиома, в среднем составляет 1: 240.

Причины появления гемангиом позвоночника, вероятно, имеют многофакторный характер, включающий как генетическую детерминированность, так и повреждение тканей позвонка. Существует даже версия, что длительное воздействие прямого солнечного света стимулирует появление этих сосудистых опухолей, но до сих пор не было убедительных данных в пользу этой версии.

Поэтому, на современном этапе развития медицины невозможно проводить какие-либо мероприятия, которые позволят избежать развития гемангиом, за исключением констатации факторов риска.

Симптомы

Гемангиома позвоночника является медленно растущей опухолью и в основном локализуется в поясничном отделе позвоночника.

Клинически они делятся на три основные категории:

Бессимптомная гемангиома позвоночника – является наиболее распространенным типом. Такие гемангиомы длительно не проявляются клинически и не приводят к проявлению каких-либо симптомов.

Симптоматическая гемангиома позвоночника: эти опухоли составляют около 1% от всех образований в позвонках и характеризуются болезненными поражениями, отеками мягких тканей и болями в пояснице. Также наблюдаются редкие случаи переломов позвоночника.

Компрессионная гемангиома: когда опухолевая масса нарушает нормальную структуру ткани и сдавливает нервные корешки, прилежащие к телам позвонков что приводит к развитию симптомов компрессии корешка. Компрессия нервных структур может приводить к развитию таких симптомов как боль с иррадиацией , слабость, онемение , нарушения трофики мышц . В некоторых случаях выраженная компрессия приводит к развитию паралича.

Диагностика

У большинства людей гемангиома позвоночника ничем не проявляется и обнаруживается при проведении обследований связанных с другими заболеваниями. Гемангиома хорошо диагностируется при использовании методов медицинской визуализации.

Лучевая терапия гемангиомы позвоночника

Рентгенография. Этот метод исследования позволяет диагностировать гемангиому позвоночника за счет того, что плотность ткани образования отличается от плотности позвонка.

КТ (МСКТ) позволяют получить трехмерную картину повреждения структуры позвонка сосудистой опухолью. Гемангиома имеет характерную картину на сканах.

МРТ позвоночника является наиболее информативным методом диагностики как самой гемангиомы, так и наличия воздействия на близлежащие мягкие ткани, что имеет большое значение при больших гемангиомах или наличии клинических проявлений. МРТ позвоночника для диагностики гемангиомы также необходимо для подготовки к оперативному лечению

ПЭТ – это метод исследования необходим для дифференциальной диагностики опухоли и выявления инвазивности

Биопсия. Нередко единственным способом определения характера и типа опухоли является исследование небольшого образца ткани (биопсия) под микроскопом. Результаты биопсии помогут определить варианты лечения. Биопсия проводится под рентгеновским или КТ контролем.

Лечение

В тех случаях, когда опухоль небольшого размера и протекает бессимптомно, лечение гемангиомы позвоночника не требуется. Рекомендуется динамическое наблюдение и проведение повторных исследований для контроля роста размеров.

Хотя риск малигнизации гемангиомы позвоночника очень низкий, тем не менее, существует определенный риск трансформации сосудистой опухоли и пациентам рекомендуется: исключить тепловые процедуры (прогревание, сауна), избыточную инсоляцию и векторные нагрузки.

Физиопроцедуры, в большинстве своем, также не рекомендуются, особенно в области локализации гемангиомы.

Применение массажа и мануальной терапии при наличии гемангиомы также очень ограничено.

ЛФК возможно при небольшом размере гемангиомы, так как позволяет за счет усиления мышц стабилизировать нагрузки на поврежденный опухолью позвонок.

В зависимости от тяжести симптомов, размера опухоли, а также степени компрессии нервных структур лечение гемангиомы позвоночника может быть следующим:

Радиационная терапия – представляет собой облучение опухоли рентгеновскими лучами или гамма-лучами, что позволяет добиться уменьшения размера опухоли. В настоящее время лечение гемангиомы позвоночника с помощью радиационной терапии становится недорогим и неинвазивным вариантом лечения и становится все более распространенным явлением.

Эмболизация – этот метод лечения гемангиомы позвоночника представляет собой малоинвазивную процедуру, при которой кровоснабжение опухоли прекращается. Этот метод лечения останавливает прогрессирование опухоли.

Вертебропластика и кифопластика в лечении гемангиомы позвоночника, как правило, рекомендуются при большом размере опухоли или в случае наличия признаков перелома позвонка и компрессионного воздействия на нервные структуры. В 1984 году вертебропластика была впервые успешно проведена во Франции для лечения гемангиомы позвоночника в шейном отделе. Вертебропластика также может быть применена профилактически в том случае, если позвонок с гемангиомой располагается между двумя аномальными позвонками .

Эти минимально инвазивные методы лечения включают инъекцию синтетического костного цемента (акрила) в поврежденный опухолью позвонок. Этот цемент быстро затвердевает и обеспечивает стабильность и поддержку позвонка. Кифопластика предполагает дополнительный этап для создания пустоты в позвонке перед инъекцией цемента. Эта пустота создается путем введения баллона в соответствующую область позвонка и затем раздувания его.

Лучевая терапия гемангиомы позвоночника

Вертебропластика и кифопластика достаточно безопасные методы лечения гемангиомы позвоночника, так как инъекция акрилового цемента проводится под местной анестезией и КТ (рентген) контролем и этот метод очень редко дает осложнения.

Алкоголизация гемангиомы – метод лечения,при котором спирт вводится в опухоль, что приводит к ее разрушению и уменьшению компрессии спинного мозга.

Хирургическое удаление опухоли, а также частей пораженной ткани может быть оправдано в некоторых случаях. Однако такое объемное хирургическое вмешательство обычно рекомендуется в качестве последнего варианта лечения гемангиомы позвоночника.

Прогноз

Гемангиома позвоночника – это доброкачественное состояние и обычно не приводит к каким-либо серьезным, выраженным симптомам. Тем не менее, рекомендуется не игнорировать какие-либо постоянные или повторяющиеся эпизоды боли в спине и онемение конечностей, а также обратиться за профессиональной медицинской консультацией для изучения их точной этиологии.

В большинстве случаев, гемангиома позвоночника вообще не мешает жизни. Сотни и тысячи поколений людей довольно мирно жили с этими сосудистыми опухолями и умерли в старости от других причин.

И только прогресс методов диагностической визуализации заставил людей осознать наличие таких проблем как гемангиома и попытаться принять какие-либо меры. Если опухоль маленькая и не вызывает никаких неприятных ощущений, тогда человеку не следует беспокоиться. Тем не менее, если есть гемангиома, то лучше не набирать лишний вес и не поднимать тяжести.

Источник