Локальная инъекционная терапия позвоночника

Cамая частая причина жалоб на боль и нарушение функций опорно-двигательного аппарата – воспаление и дегенеративные изменения структур суставов (гиалиновый хрящ, субхондральная кость). Однако патологический процесс затрагивает не только сустав, но и околосуставные ткани (энтезисы, сухожилия, суставные сумки).

Целями лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата являются снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии, что может способствовать улучшению мобильности и качества жизни пациентов.

Один из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей – локальная инъекционная терапия [1].

В настоящее время эффективность глюкокортикостероидов (ГКС) и препаратов из компонентов матрикса хрящевой ткани для внутрисуставного введения доказана в десятках рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований. Поэтому они рекомендованы Европейской антиревматической лигой и Американской ассоциацией ревматологов.

Инъекционная терапия ГКС, применяемая в ревматологии уже более 50 лет, считается хорошей альтернативой терапии как пероральными, так и парентеральными нестероидными противовоспалительными препаратами, а также другим способам локального и системного медикаментозного воздействия на воспалительный процесс в суставах. В результате введения суспензии медленно растворимых кристаллов ГКС эффективно подавляется воспаление в синовиальной оболочке, суставной сумке, сухожильных влагалищах и энтезисах [2].

Показанием к локальному введению ГКС служат [2]:

• воспалительные явления в нескольких суставах, суставных сумках, сухожильных влагалищах, энтезиты при исключении их инфекционного генеза;
• артриты отдельных (наиболее болезненных/функционально значимых) суставов у пациентов с полиартритом в ожидании эффекта от системной терапии;
• артриты одного-двух суставов у больных в целом с хорошо контролируемым полиартритом;
• облегчение программ реабилитации (улучшение возможности больного выполнять упражнения лечебной гимнастики);
• противопоказания к другим видам лечения (активная язва желудка, аллергия ко многим препаратам) или их неэффективность.

Противопоказания [1]:

• наличие инфекции в суставе или окружающих тканях;  геморрагический синдром;
• тяжелое общее состояние;
• нестабильность сустава;
• асептический некроз в прилежащих эпифизах;
• анатомическая недоступность сустава (резкое сужение щели сустава, его анкилоз);
• механический ритм боли в суставе;
• отсутствие воспалительного процесса;
• отсутствие эффекта (или его кратковременность) от предшествующих двух инъекций.

Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии, представлена в табл. 1.

Гиалуроновая кислота ответственна за вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции лубриканта в суставе. Внутрисуставное введение гиалуроната способствует увеличению синтеза внеклеточных матриксных белков, включая хондроитинсульфат и кератансульфат, а также нормализации состава синовиальной жидкости, ингибированию продукции провоспалительных цитокинов и простагландинов, замедлению катаболических процессов в матриксе хряща. При использовании препаратов гиалуроновой кислоты уменьшается выраженность болевого синдрома и улучшается подвижность сустава, что положительно влияет на качество жизни пациентов [2].

Показаниями для введения гиалуронатов являются:

• остеоартрит;
• механический ритм боли;
• отсутствие признаков синовита;
• рентгенологические первая – третья стадии.

Основные препараты из группы гиалуроновой кислоты представлены в табл. 2.

В лечении остеоартрита более четверти века широко используется комплексный биоактивный препарат Алфлутоп (компания Biotehnos S.A., Румыния) [3]. В его состав входят сульфатированные глюкозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (≤ 50 кДа), свободные аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов и метаболизма соединительной ткани в целом.

Алфлутоп воздействует на внешние рецепторы клеток, такие как СD44, ICAM1, TL-4. Доказано, что препарат способен препятствовать фрагментации внеклеточного матрикса, защищая рецепторы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и блокировать сигнальные пути, активируемые фрагментами матрикса. Как следствие, уменьшается транслокация ядерных провоспалительных факторов.

Именно через рецепторное воздействие Алфлутоп контролирует три компонента синовиального воспаления: клеточную инфильтрацию, высвобождение воспалительных медиаторов и ангиогенез.

Приведенные данные служат обоснованием не только парентерального способа введения Алфлутопа, но и целесообразности локальной доставки препарата в поврежденную область.

При внутрисуставном, периартикулярном или околосухожильном введении Алфлутоп также обладает антигиалуронидазной активно­стью, что позволяет нормализовать физико-химические свойства синовиальной жидкости в полости сустава, то есть препарат осуществляет функцию своеобразного синовиального протектора [4, 5].

На восьмой Европейской выставке инноваций и изобретений (май 2016 г.) исследователей наградили золотой медалью и дипломом за изучение влияния препарата Алфлутоп на хондроциты на гететическом, клеточном и молекулярном уровнях. В ходе исследования было показано, что под действием препарата Алфлутоп in vitro происходит стимуляция пролиферации и обновления хондроцитов, поддерживается взаимосвязь между клетками и внеклеточным матриксом вследствие модуляции внеклеточного трансформирующего ростового фактора бета в человеческих хондроцитах (CHON-001) – основы для внеклеточных сигналов синтеза структурных протеинов. Эти результаты вместе с результатами о вызванной Алфлутопом in vitro модуляции важных медиаторов воспаления (интерлейкинов 6 и 8, факторов роста эндотелия) служат подтверждением хондровосстановительного эффекта препарата при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [6, 7].

Алфлутоп можно вводить внутримышечно, внутрисуставно, паравертебрально, периартикулярно, в болевые точки при фибромиалгии [8].

В зависимости от клинической ситуации схемы введения могут быть следующие:

• в случае вовлечения множества суставов – глубоко внутримышечно по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
• в случае вовлечения в процесс крупных суставов – внутрисуставно по 2 мл в каждый пораженный сустав один раз в три дня (шесть введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
• при поражении позвоночника – паравертебрально по 0,25 мл в четыре точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю (пять введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно в течение 20 дней. Повторение курса лечения целесообразно проводить через три – шесть месяцев [8];
• при полиостеоартрозе и остеохондрозе – глубоко внутримышечно по 1 мл в день (всего 20 инъекций);
• возможно сочетание внутрисуставного и внутримышечного введения. Курс лечения целесообразно повторить через шесть месяцев.

В разных научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт применения препарата Алфлутоп при дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника [9–11].

С точки зрения доказательной медицины наиболее интересными являются результаты российского двухлетнего многоцентрового слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования симптом- и структурно-модифицирующего действия Алфлутопа, проведенного Л.И. Алексеевой и соавт. (2014 г.) [12]. В исследование были включены 90 больных остеоартритом коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Kellgren – Lawrence. Пациентов рандомизировали на две группы по 45 человек в каждой: первая получала внутримышечные инъекции Алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с интервалом шесть месяцев в течение двух лет (всего четыре курса), вторая – инъекции плацебо (изотонический раствор натрия хлорида) по аналогичной схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600–1200 мг/сут.

Период наблюдения – два года.

Различия в абсолютной величине снижения интенсивности боли по индексу выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index – WOMAC) между группами оказались достоверными (рис. 1).

Достоверное снижение скованности в группе Алфлутопа наблюдалось к третьему визиту, в группе плацебо значимого снижения не зафиксировано (p

Достоверное улучшение качества жизни отмечено к шестому визиту только в группе Алфлутопа (р = 0,0045). Если в группе Алфлутопа на терапию ответили 73% пациентов, то в группе плацебо – только 40% (р = 0,001).

Терапия Алфлутопом позволила сократить суточную дозу нестероидных противовоспалительных препаратов в 79% случаев и отменить их в 21% случаев. В группе плацебо снижение суточной потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах наблюдалось только у 23% больных.

Достоверное замедление сужения суставной щели отмечено у пациентов, получавших Алфлутоп, в отличие от пациентов, получавших плацебо (критерий Вилкоксона, р = 0,0003). При этом у 72% больных второй группы наблюдалось увеличение размеров остеофитов, что значительно больше, чем в первой группе – 27% больных (медиальные и латеральные остеофиты бедренной кости, критерий Вилкоксона, р = 0,0078; медиальные и латеральные остеофиты большеберцовой кости, критерий Вилкоксона, р = 0,0001 и р = 0,0039 соответственно).

Через три месяца лечения Алфлутопом наметилась тенденция к уменьшению уровня маркера деградации хряща С-концевых перекрестных телопептидов коллагена II типа (СТХ-II). Данная тенденция сохранялась до конца исследования, что свидетельствовало об уменьшении деградации суставного хряща. В группе плацебо уровень CТХ-II не изменился (табл. 3).

Исходя из полученных результатов авторы исследования сделали вывод о структурно-модифицирующем эффекте Алфлутопа при остеоартрите коленных суставов.

Препарат замедляет рентгенологическое прогрессирование заболевания (сужение суставной щели и рост остеофитов) и уменьшает деградацию матрикса суставного хряща [13].

Оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартритом коленного сустава проведена Н.И. Коршуновым и соавт. (2003 г.) [14]. В частности, изучалось действие Алфлутопа на структуры коленного сустава. Период наблюдения составил 12 месяцев.

Пациентам основной группы препарат Алфлутоп вводился сначала внутрь сустава (два раза в неделю, всего шесть инъекций), затем внутримышечно (ежедневно в течение трех недель). Пациенты контрольной группы получали нестероидные противовоспалительные препараты. В течение года было проведено два курса лечения.

Исследование коленных суставов осуществлялось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Измерение высоты суставного хряща проводилось в трех точках: в области передней (первая точка) и задней (вторая точка) поверхности головки бедренной кости, а также в точке наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (третья точка) коленного сустава. При этом в первой и второй точках определялась высота суставного хряща бедренной кости, а в третьей – суммарная толщина хряща бедренной и большеберцовой костей. При визуальной оценке МРТ независимым экспертом в основной группе улучшение наблюдалось у 10 (40%) больных, ухудшение – у 3 (12%), отсутствие изменений – у 12 (48%) больных. В контрольной группе улучшение было зарегистрировано у 4 (17%) больных, ухудшение – у 7 (29%), отсутствие изменений – у 13 (54%) больных.

МРТ коленного сустава у пациента с остеоартритом до лечения Алфлутопом и после представлена на рис. 3.

Согласно результатам трехлетнего проспективного наблюдения, проведенного В.Н. Дроздовым и Е.В. Коломиец (2005 г.), включение Алфлутопа в комплексную терапию больных гонартрозом второй и третьей стадии позволяет значительно сократить или полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, что снижает или исключает риск их повреждающего воздействия на желудочно-кишечный тракт [15].

Данные, полученные И.Г. Салиховым [16] и Н.А. Хитровым [17], подтверждают эффективность параартикулярного введения Алфлутопа у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата, а также с энтезопатиями надостной и/или подлопаточной мышц. Курсовое введение препарата в болевые точки, соответствующие энтезисам пораженных мышц (2 мл Алфлутопа с 15 мл 0,25%-ного раствора новокаина два раза в неделю, всего пять инъекций), приводило к уменьшению болей в плечевом суставе по Визуальной аналоговой шкале, увеличению объема движений, снижению дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов на 30–70%.

Алфлутоп также продемонстрировал эффективность у неврологических больных. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании О.С. Левина и соавт. препарат назначался при хронической вертеброгенной люмбо­ишиалгии. Наиболее эффективной терапия Алфлутопом оказалась у пациентов молодого и среднего возраста с относительно короткой продолжительностью заболевания и текущего обострения, при поражении фасеточных суставов [8].

В исследовании сравнивалась эффективность внутримышечного введения Алфлутопа (20 инъекций по 1 мл) у 32 больных и паравертебрального (по 0,25 мл в четыре точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов два раза в неделю, всего пять инъекций) у 22 больных. Состояние пациентов оценивалось через один, три и шесть месяцев.

Исходно у всех участников исследования диагностировали некорешковую/корешковую вертеброгенную люмбоишиалгию, умеренный или выраженный болевой синдром, хроническое или рецидивирующее течение с длительностью обострения не менее месяца.

Уже через месяц терапии Алфлутопом отмечено достоверно отличающееся от плацебо уменьшение и вертеброгенного синдрома, и боли. При этом более выраженный эффект лечения отмечен в группе больных, которым препарат вводили паравертебрально. Через три месяца от начала применения Алфлутопа степень нарастания терапевтического эффекта также была выше у тех, кому препарат вводился паравертебрально.

Авторы исследования рекомендовали при обострении вертебральной люмбоишиалгии начинать курс лечения с паравертебральных инъекций, затем переходить на внутримышечные (20 инъекций). Это позволяет достоверно улучшить функциональное состояние больных и купировать болевой синдром на длительный срок.

При синдроме хронической боли в нижней части спины ее нивелирование после первого курса Алфлутопа отметили 7,1% больных, после второго – 35,7%. Таких результатов не зафиксировано у пациентов контрольной группы. В основной группе установлено также достоверное ступенчатое (p = 0,001) снижение показателей пробы Томайера: через три месяца после завершения лечения Алфлутопом они уменьшились в 3,6 раза. За период лечения у пациентов этой группы отмечено увеличение объема статической и динамической нагрузки на позвоночник (по индексу хронической нетрудоспособности Ваделя) в 2–2,5 раза. По его окончании 42,9% пациентов основной группы и только 5,6% пациентов контрольной группы прекратили прием нестероидных противовоспалительных препаратов [15].

Приведенные результаты научных исследований свидетельствуют о том, что препарат Алфлутоп обладает хондропротективным, противовоспалительным, трофическим действием, доказанным быстро развивающимся клиническим эффектом, продолжительным периодом последействия (четыре – шесть месяцев), высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для широкого применения в ревматологической, неврологической, терапевтической, травматологической и ортопедической практике.

Сказанное выше позволяет сделать следующий вывод: на сегодняшний день внутрисуставная инъекционная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата является эффективным методом лечения. Результативность и переносимость пациентами данного вида лечения зависят от знания анатомо-топо­графических особенностей, оценки состояния пораженного сустава и точного выполнения техники внутрисуставных инъекций.