Лимфомы боли в позвоночнике

Лимфома — это злокачественная опухоль, которая поражает лимфатическую систему. Проявляется она увеличением лимфатических узлов и поражением внутренних органов из-за инфильтрации бесконтрольно размножающимися злокачественными лимфоцитами. Лимфомы делятся на два больших типа — ходжкинские лимфомы (или лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы. Отличить один вид от другого можно только с помощью морфологического исследования опухолевой ткани.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина названа так в честь доктора, который впервые описал данное заболевание. Он предложил выделить его в отдельную нозологию. Отличительной чертой данной лимфомы является образование гранулем с гигантскими клетками Березовского-Штернберга.

Причиной развития лимфомы является злокачественное перерождение В-лимфоцитов — клеток иммунной системы, которые в больших количествах находятся в лимфоидной ткани. Соответственно, лимфома может развиться в любом месте, где есть такая ткань — лимфатические узлы, внутренние органы (печень, селезенка, легкие). Со временем из первичного очага опухоль диссеминирует по всему организму.

Обычно первым признаком лимфомы Ходжкина является увеличение лимфатических узлов, их может быть 1 или несколько. Чаще их можно заметить на затылке, над ключицами, в области подмышечных впадин или в паху . Узлы безболезненны и увеличиваются в размерах довольно медленно.

Нередко бывает так, что первичный очаг лимфомы располагается в недоступных для осмотра местах, например в грудной или брюшной полости, вдоль позвоночника, в области средостения. В этом случае первые симптомы возникают при сдавлении внутренних органов опухолевыми массами. Чем больше размер лимфоузлов, тем сильнее они давят и тем более выражены симптомы. Например, при локализации опухоли в средостении может быть кашель, при поражении внутрибрюшных лимфоузлов — боли в животе и др.

Также могут быть неспецифические симптомы:

Повышение температуры, не связанное с инфекционными заболеваниями.
Ночные поты.
Необъяснимое снижение веса.

Триада этих признаков называется В-симптомом, и он имеет большое значение при определении стадии заболевания и планировании лечения.

При диагностике лимфомы необходимо пройти комплексное обследование, включающее методы лучевой диагностики и ряд лабораторных анализов. Подтверждение диагноза производится только с помощью морфологического исследования фрагмента опухоли под микроскопом, оно же помогает определить вид лимфомы. Для его проведения берут пораженный лимфоузел.

Далее необходимо определить стадию заболевания. С этой целью назначаются различные методы лучевой диагностики — УЗИ, КТ, МРТ. Для более полной визуализации очагов лимфомы используют позитронно-эмисионную томографию одновременно с проведением КТ или МРТ, такое исследование называется ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ соответственно. ПЭТ-МРТ не оказывает лучевой нагрузки на организм и хорошо визуализирует мягкие ткани, соответственно его используют для обследования лимфатических узлов и внутренних органов. Метод является относительно новым и мало распространен.

ПЭТ-КТ достаточно широко используется и зачастую является ключевым методом, позволяющим выявить поражение лимфатической ткани в организме пациента. Если есть подозрение, что лимфома поразила кости, проводят сцинтиграфию.

На основании полученных данных определяют стадию лимфомы:

1 стадия — имеется поражение одной группы лимфатических узлов, либо одного нелимфатического органа.
2 стадия — поражены несколько групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы, либо имеется поражение одного нелимфатического органа с метастазами в регионарных лимфоузлах.
3 стадия лимфомы генерализованная, при ней имеется поражение нескольких групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, плюс к этому может быть поражение одного нелимфатического органа и/или селезенки.
4 стадия лимфомы называется диссеминированной, поскольку при ней помимо лимфоузлов есть диффузное поражение внутренних органов — печени, костного мозга, ЖКТ и др.

Для лечения лимфом применяется лучевая терапия, химиотерапия и их комбинация. При лимфомах 1-2 стадии при отсутствии В-симптоматики применяется облучение пораженных групп лимфатических узлов. В подавляющем большинстве случаев (у 80-85% таких больных) удается добиться стойкой длительной ремиссии.

Лимфомы боли в позвоночнике

Остальным больным лимфомой проводится комбинированное лечение, включающее химиотерапию и облучение. Для больных со 2 стадией с поражением тазовых лимфоузлов и больных 3 стадией проводится химиотерапия с облучением только пораженных лимфоузлов по минимальной программе. Потом облучаются все группы лимфатических узлов в максимальных дозах, и в течение 2-3 лет проводится поддерживающая химиотерапия.

Для больных с 3-4 стадией лимфомы сначала проводится индукция ремиссии с помощью полихимиотерапии, и после выхода в ремиссию проводят поддерживающую химиотерапию или лучевую терапию по радикальным режимам.

Если не удается достичь ремиссии, или возник рецидив лимфомы, пациенту предлагают высокодозную полихимиотерапию. Это очень мощное лечение, которое помогает преодолеть резистентность опухоли и уничтожить злокачественные клетки в максимальном объеме. Однако оно разрушает костный мозг, поэтому после его проведения необходима трансплантация кроветворных стволовых клеток. Их могут взять у самого пациента до проведения высокодозной полихимиотерапии, или же использовать донора. Донорские клетки позволят не только восстановить кроветворение, но и дать больному противоопухолевый иммунитет, который дополнительно будет бороться с лимфомой. Однако есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальным исходам. Выбор метода трансплантации при лимфоме решается индивидуально для каждого больного.

Причины развития боли при лимфоме

Развитие боли при лимфоме может быть обусловлено как самой болезнью, так и действием химиотерапии или облучения. Наиболее выраженных болевой синдром наблюдается при поражении костей, которое развивается при метастазировании лимфомы. Другими причинами могут быть:

Сдавление опухолевой массой нервных окончаний.
Расширение капсулы пораженных лимфатических узлов и органов.
Давление опухоли на рядом расположенные органы.
Выделение опухолевыми клетками медиаторов воспаления, которые провоцируют развитие болевых ощущений.
Нейропатия на фоне химиотерапии и лучевой терапии.

Как правило, пациенты, страдающие от лимфомы, имеют сразу несколько видов болей, которые требуют разных подходов. Вместе с тем, они не всегда сообщают об этом лечащему врачу, считая боль неизбежным спутником болезни. Это большая ошибка, поскольку хронический болевой синдром ухудшает общее самочувствие, изнуряет человека, не оставляя сил на борьбу с лимфомой.

Сейчас медицина располагает большим арсеналом эффективных методов лечения хронической боли у онкологических больных. Поэтому всегда сообщайте вашему лечащему врачу об изменении своего самочувствия.

Профилактика ходжкинской лимфомы

К сожалению эффективных мер профилактики ходжкинской лимфомы нет. Врачи дают только общие рекомендации:

Придерживаться здорового образа жизни.
Ограничить контакт с химическими канцерогенами в быту и на производстве.
Соблюдать режим сна и отдыха.
Избегать воздействия ионизирующего излучения.
По возможности пройти вакцинацию против инфекций, которые могут спровоцировать развитие лимфом.

Прогноз при лимфоме

Прогноз при лимфоме Ходжкина зависит от стадии заболевания. Например, при 1-2 стадии возможно полное излечение у 90% пациентов. О выздоровлении говорят, если в течение пяти лет после окончания лечения не было рецидива. У пациентов с 3-4 стадией эти показатели хуже. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при лимфомах 3 стадии составляет 60-80%, а при 4 — менее 45%.

К какому врачу обратиться

При подозрении на лимфому необходимо обратиться к онкологу и пройти соответствующее обследование. После постановки диагноза, лечением будут заниматься врачи-химиотерапевты и радиологи.

Источник

Лучевая диагностика лимфомы позвоночника

а) Определения:

• Группа опухолей лимфоретикулярной природы, включающая множество специфических типов заболеваний, характеризующихся различными формами дифференцировки клеток

б) Визуализация:

1. Общие характеристики лимфомы позвоночника:

• Локализация:

о Множество типов опухолей с различными характеристиками:

– Эпидуральная лимфома: грудной > поясничный > шейный отдел позвоночника:

Эпидуральное распространение из смежного позвонка/паравертебральных тканей

– Костная лимфома: длинные трубчатые кости > позвоночник

– Лимфоматозный лептоменингит

– Интрамедуллярная лимфома: шейный > грудной > поясничный отдел спинного мозга

о Вторичное > первичное поражение позвоночника:

– 30% системных лимфом характеризуются наличием скелетных очагов

– Первичная костная лимфома = 3-4% всех злокачественных опухолей костей

о Экстрадуральная > интрадуральная > интрамедуллярная локализация

• Наиболее значимые диагностические признаки:

о Эпидуральная лимфома: накапливающее контраст эпидуральное объемное образование ± поражение позвонка

о Костная лимфома: очаг костной деструкции (позвонки вида «слоновой кости» встречаются редко)

о Лептоменингеальная форма: равномерное/узелковое контрастное усиление мягких мозговых оболочек

о Интрамедуллярная форма: накапливающее контраст объемное образование с нечеткими границами

2. Рентгенологические данные лимфомы позвоночника:

• Рентгенография:

о Эпидуральная лимфома: может быть виден очаг эрозии костной ткани

о Костная лимфома:

– Очаг костной деструкции (30-40%)

– Изредка – позвонки вида «слоновой кости», плоские позвонки

3. КТ при лимфоме позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Эпидуральная лимфома: гомогенное, несколько гиперденсное объемное образование, ± костное поражение

• КТ с КУ:

о Эпидуральная лимфома: гомогенное контрастное усиление

• Костная КТ:

о Костная лимфома: литический, инфильтративный очаг костной деструкции:

– Многоуровневое поражение, пересекающее межтеловые промежутки

4. МРТ при лимфоме позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Эпидуральная лимфома: изоинтенсивное гомогенное эпидуральное объемное образование (нередко мультисегментарное поражение ± распространение через межпозвонковые отверстия)

о Костная лимфома: гипоинтенсивность сигнала по отношению к нормальному костному мозгу (± распространение в эпидуральное пространство)

о Лептоменингеальная форма: утолщение корешков спинного мозга ± фокальные узловидные образования (изоинтенсивные по отношению к спинному мозгу)

о Интрамедуллярная форма: объемное образование, изоинтенсивное по отношению к спинному мозгу

• Т2-ВИ:

о Эпидуральная лимфома: изо-/гиперинтенсивное по отношению к спинному мозгу образование

о Костная лимфома: различная интенсивность сигнала: изо-/ги-перинтенсивность

о Лептоменингеальная форма: утолщение корешков спинного мозга±фокальные узелки (изоинтенсивные по отношению к спинному мозгу)

о Интрамедуллярная лимфома: гиперинтенсивность сигнала + отек окружающей паренхимы спинного мозга

• STIR:

о Костная лимфома: аналогичные Т2-режиму характеристики сигнала, но выраженные более четко

• Д-ВИ:

о Показатели измеряемого коэффициента диффузии обратно коррелируют с гистопатологическими характеристиками клеточной плотности опухолевой ткани

• Т1-ВИ с КУ:

о Эпидуральная лимфома: равномерное интенсивное контрастное усиление

о Костная лимфома: равномерное диффузное контрастное усиление

о Лептоменингеальная форма: контрастное усиление корешков спинного мозга

о Интрамедуллярная лимфома: различного вида очаги, сливные/пятнистые, инфильтративные/дискретные очаги

• Динамическая МРТ с КУ:

о Позволяет диагностировать контрастное усиление сигнала костного мозга у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями с точностью 99%

о Снижение выраженности контрастного усиления на фоне проводимого лечения у всех пациентов при условии эффективности последнего, тогда как у 2/3 пациентов, не отвечающих на проводимую терапию, этого не происходит

5. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата изотопа

• ПЭТ:

о ПЭТ с ФДП меченой 18F является методом с доказанной информативностью в отношении оценки стадии процесса, мониторинга проводимой терапии, прогнозирования результатов лечения и стратификации рисков у пациентов с лимфомами:

– Высокий отрицательный прогностический индекс при диффузных В-крупноклеточных и ходжкинских лимфомах (ХЛ)

– ХЛ: положительные результаты исследования должны быть сопоставлены с результатами других методов исследования

– Неходжкинская лимфома (НХЛ): результаты исследования могут быть ложноположительными, однако и к отрицательным результатам следует подходить с осторожностью

– Оценка метаболической активности опухоли должно проводиться по меньшей мере через три недели после химио-/иммунотерапии и через 8-12 недель после химио-/луче-вой терапии

• Сцинтиграфия с галлием:

о Сцинтиграфия с 67Ga характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики костных лимфом

о Метод позволяет отличить пациентов, у которых удалось добиться хорошего эффекта индукционной терапии лимфом, от пациентов, у которых эффекта нет либо он лишь частичный

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ с КУ

• Протокол исследования:

о Т1-ВИ с насыщением жировой ткани

о Может быть информативен режим STIR

КТ лимфомы позвоночника
(Слева) На сагиттальном КТ-срезе отмечается склероз тела одного позвонка у пациента с лимфомой. Лимфомы являются довольно значимой причиной заболеваемости и смертности пациентов пожилого возраста.

(Справа) Аксиальный КТ-срез: инфильтративное мягкотканное образование превертебральной области, распространяющееся в этой области вправо, а также в дорзальные паравертебральные мышцы. Несмотря на такое обширное поражение мягких тканей костной деструкции не отмечается.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала тел нескольких грудных позвонков, видны массивный паравертебральный и эпидуральный компоненты опухоли. Инфильтративное поражение тел позвонков без их деструкции и низкая интенсивность Т2-сигнала типичны для лимфомы.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: гомогенное контрастное усиление сигнала объемного образования превертебральной области Я и эпидурального пространства. Эпидуральный компонент лимфомы является причиной компрессии всей окружности спинного мозга.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И (слева) определяется гипоинтенсивное объемное образова ние в заднем отделе эпидурального пространства, вызывающее выраженное сдавление дурального мешка и корешков костного хвоста. На сагиттальном Т1-ВИ с КУ (справа) отмечается диффузное интенсивное контрастирование этого образования. Четких признаков костного поражения не видно. Низкая интенсивность Т2-сигнала и диффузное контрастное усиление характерны для богатых клетками опухолей, к которым относится и лимфома.

(Справа) На сагиттальном T1-ВИ с КУ отмечается пятнистое контрастное усиление сигнала в толще конуса спинного мозга, связанное с развитием здесь ангиотропной крупноклеточной лимфомы.

в) Дифференциальная диагностика лимфомы позвоночника:

1. ДД при эпидуральной лимфоме:

• Гематома: гетерогенный > гомогенный сигнал

• Абсцесс: периферическое > солидное контрастное усиление, низкая интенсивность сигнала в центральной зоне

• Метастаз: эпидуральные метастазы без костного очага встречаются редко

2. ДД при костной лимфоме:

• Метастаз: деструктивный процесс, ± мягкотканный компонент

• Эозинофильная гранулема: плоский позвонок, пациенты более молодого возраста

3. ДД при лимфоматозном менингите:

• Другие неолластические/гранулематозные или инфекционные менингиты

4. ДД при интрамедуллярной лимфоме:

• Эпендимома: часто бывают кровоизлияния, формирование кист

• Астроцитома: мультисегментарная локализация, часто формирование кист

• Метастаз: обычно округлое, более четко ограниченное образование

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала вследствие инфильтрации костного мозга нескольких грудных позвонков, также видны признаки поражения превертебральных тканей и массивный эпидуральный компонент. Инфильтрация костного мозга распространяется и на задние элементы.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: типичное для лимфомы снижение интенсивности сигнала в превертебральных тканях, телах позвонков и эпидуральном пространстве.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное и гомогенное контрастное усиление сигнала В паренхимы шейного отдела спинного мозга у пациента с лимфомой. Обратите внимание на то, что поражение спинного мозга не сопровождается видимым контрастированием его оболочек.

(Справа) Аксиальный срез, Т1 -ВИ с КУ: крупный очаг гомогенного контрастного усиления в толще шейного отдела спинного мозга, связанного с лимфоматозным его поражением.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: распространенное снижение интенсивности сигнала костного мозга тел нескольких позвонков, связанное с лимфоматозной инфильтрацией. Корешки конского хвоста четко не дифференцируются.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала практически каждого позвонка, а также усиление сигнала мягких мозговых оболочек.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Точные причины развития неизвестны

о Лимфома ЦНС может быть первичной или вторичной (гематогенное или прямое распространение)

о Факторы риска:

– Воздействие химических канцерогенов: пестицидов, удобрений или растворителей

– У пациентов с иммуносупрессией определенную роль в развитии лимфом имеет вирус Эпштейна-Барр

– Инфицирование Т-лимфотропным вирусом человека I типа (HTLV-I)

– Больные СПИДом/пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие иммуносупрессивную терапию

– Семейный анамнез НХЛ, хотя наследственные причины заболевания не выявлены

• Генетика:

о Наследственный иммунодефицит

о Примерно у 8% пациентов с первичными лимфомами ЦНС, не имеющих патологии иммунной системы, в анамнезе уже были онкологические заболевания (например, лейкемия)

• Сочетанные изменения:

о Мультисистемное/мультиорганное поражение

2. Подразделении на стадии, степени и классификация лимфомы позвоночника:

• НХЛ: классификация стадий прогрессирования заболевания Ann Arbor:

о В-клеточная лимфома (80-85%):

– Ангиотропная лимфома (АЛ): редкое системное заболевание, при котором происходит частичная или полная окклюзия кровеносных сосудов опухолевыми клетками В-клеточного ряда

о Т-клеточная лимфома (1 5-20%)

о Лейкемическая форма, характеризующаяся периферическим лимфоцитозом и поражением костного мозга у 50% детей и примерно у 20% взрослых пациентов:

– Обычно, если у пациентов отмечается более выраженное поражение лимфоузлов (особенно медиастинальных), менее выраженное изменение лейкоформулы периферической крови и незначительное увеличение числа бластных форм в костном мозге (< 25%), то = лимфома

о Агрессивная лимфома:

– Быстро прогрессирующее заболевание, которое, однако, хорошо отвечает на лечение и нередко заканчивается стойкой ремиссией

о Медленная форма:

– Медленно прогрессирующее заболевание, хорошо отвечающее на лечение, которое тем не менее не позволяет добиться ремиссии

• ХЛ: классификация Costwold (модифицированная система Ann Arbor):

о Экстралимфатические очаги поражения встречаются нечасто

3. Микроскопия:

• Лимфоцитарные опухолевые клетки в костном мозге, оболочках мозга

• Инфильтрация периваскулярных пространств

• АЛ: внутрисосудистая пролиферация опухолевых клеток в просвете капилляров, венул, артериол и артерий мелкого калибра

• ХЛ: клональная трансформация клеток В-клеточного происхождения → патогномоничным признаком является обнаружение двуядерных клеток Рида-Штернберга

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ, пациент с лимфомой: диффузное патологическое снижение интенсивности сигнала тела и задних элементов поясничного позвонка. Корешки конского хвоста несколько утолщены на фоне распространенного поражения мягких мозговых оболочек.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала костного мозга тела позвонка и мягких мозговых оболочек конского хвоста.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: распространенное лимфоматозное поражение тела позвонка, паравертебральных мягких тканей и эпидурального пространства. Линейный участок низкой интенсивности сигнала между сдавленным спинным мозгом и ЗПС — это связка Хоффмана.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, пациент с лимфомой: замещение опухолевой тканью нормальной эпидуральной клетчатки в крестцовом канале.

МРТ лимфомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: распространенное лимфоматозное метастатическое поражение тел нескольких позвонков с распространением процесса на верхнегрудном уровне в эпидуральное пространство и сдавлением спинного мозга.

(Справа) Сагиттальный срез, FS Т1-ВИ с КУ: неоднородное контрастное усиление сигнала метастатических очагов в телах грудных позвонков. Эпидуральный компонент, сдавливающий спинной мозг, характеризуется гомогенным контрастным усилением.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина лимфомы позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Наиболее частым симптомом на момент обращения пациента за медицинской помощью является боль в спине

о Интрамедуллярная форма = миелопатия (парезы, нарушения чувствительности)

• Другие симптомы/признаки:

о Снижение гуморального и клеточного иммунитета способствует развитию оппортунистических инфекций

2. Демография:

• Возраст:

о Взрослые, пик заболеваемости приходится на 4-7 десятилетия жизни

• Пол:

о Некоторое превалирование пациентов мужского пола

• Эпидемиология:

о НХЛ >> болезнь Ходжкина (БХ); в 80-90% случаев это В-клеточные лимфомы

– Лимфомы ЦНС составляют > 85% НХЛ (В-клеточные >>> Т-клеточные)

о Первичные эпидуральные лимфомы составляют 1-7% НХЛ и 10-30% злокачественных новообразований эпидуральной локализации

о Вторичные эпидуральные лимфомы обнаруживаются у 5% пациентов с системными лимфомами

о Первичные костные лимфомы составляют 3-4% всех злокачественных опухолей костей

о Поражение костного мозга отмечается у 25-50% пациентов с НХЛ и 5-1 5% с БХ

о Интрамедуллярные лимфомы составляют 1-3% всех лимфом ЦНС

о Лептоменингеальная форма лимфомы практически всегда является следствием отсева клеток из интракраниального очага

3. Течение заболевания и прогноз:

• Компрессия спинного мозга отмечается у 5-10% пациентов с системными лимфомами

• Наиболее благоприятными прогнозом характеризуются первичные костные лимфомы:

о 5-/10-летняя выживаемость при этой форме заболевания составляет, соответственно, 91 и 87%

4. Лечение лимфомы позвоночника:

• Лучевая ± химиотерапия:

о Высокая чувствительность опухоли к химио-/лучевой терапии

• ± хирургическое лечение

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Лимфомы могут характеризоваться самой различной рентгенологической картиной

ж) Список использованной литературы:

1. Mechtler LL et al: Spinal cord tumors: new views and future directions. Neurol Clin. 31(1):241 -68, 2013

2. Hanrahan Q et al: MRI of spinal bone marrow: part 2, T1 -weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 197(6): 1309-21, 2011

3. Barajas RF Jr et al: Diffusion-weighted MR imaging derived apparent diffusion coefficient is predictive of clinical outcome in primary central nervous system lymphoma. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (1):60-6, 2010

4. Geus-Oei LF et al: Predictive and prognostic value of FDG-PET. Cancer Imaging. 8:70-80, 2008

– Также рекомендуем “МРТ, сцинтиграфия лейкоза позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.8.2019

Источник