Лечение дискоза шейного отдела позвоночника

Дискоз (греч. diskos диск + -osis) – заболевание, возникшее в результате внедрения ткани патологически измененного межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала при остеохондрозе.

Воздействие патологически измененного межпозвоночного диска на корешок (или корешки) спинного мозга в позвоночном канале обусловливает клиническую картину компрессионного радикулита, описанного У. Денди (1929), Алажуанином и Пти-Дютайи (Th. Alajouanine, D. Petit-Dutaillis, 1930), Микстером и Барром (W. Mixter, J. Barr, 1934).

Обычно Дискоз подразделяются соответственно стадиям остеохондроза (см.). Значительная часть заболеваний, протекающих с клинической картиной радикулита (см.), обусловлена компрессией корешков в результате выпячивания или грыжи межпозвоночного диска.

Этиология

В основе Дискоза как частного случая остеохондроза лежат дистрофические изменения элементов межпозвоночного диска (дисцит).

В начальной стадии наблюдается потеря эластичности ткани студенистого ядра-диска, а затем появляются изменения в фиброзном кольце и гиалиновых пластинках. Развитию заболевания иногда способствуют гормональные нарушения. У лиц молодого возраста травма может явиться толчком к развитию дистрофических изменений в диске. Чаще всего заболевание возникает при плохой координации и недостаточном развитии организма, а также при ослаблении мышц туловища, особенно спины и брюшного пресса. Ему способствуют также проф. факторы: длительное ротирование позвоночника, вибрации, неправильно выбранная рабочая поза с кифозированием позвоночника и длительным односторонним напряжением мышц и т. п. Д. чаще всего развивается в нижне-шейном и нижнепоясничном отделах позвоночника. Исключительно редко он встречается в грудном отделе.

Иногда вследствие эндогенных факторов наблюдаются множественные поражения дисков на разных уровнях, клин, проявления которых обозначают термином «дископатия».

Патогенез

В начале заболевания студенистое ядро через гиалиновую пластинку может частично внедриться в губчатое вещество тела позвонка, образуя так наз. грыжу Шморля, или, правильнее, узелок Шморля (см. Шморля узелки). Чаще всего студенистое ядро смещается в сторону более слабого заднего фиброзного полукольца диска, в направлении задней продольной связки и позвоночного канала. Сравнительно редко студенистое ядро смещается в сторону передней продольной связки. Через трещины или щели в этом участке фиброзного кольца образуется выпячивание ядра (protrusio nuclei). В дальнейшем студенистое ядро может выходить за пределы диска – под заднюю продольную связку или очень истонченный участок фиброзного кольца. Эту стадию болезни называют грыжей диска (hernia disci). Нередко происходит ущемление части студенистого ядра в трещине фиброзного кольца. Различают грыжи диска боковой, срединно-боковой и срединной локализации. При боковых и срединно-боковых грыжах наблюдается компрессия одного корешка спинномозгового нерва в месте выхода его из твердой оболочки спинного мозга. Кроме того, могут возникнуть нарушения артериального притока и венозного оттока от корешка и некоторых участков спинного мозга, может нарушиться нормальная циркуляция лимфы. При этом на фоне возникающего болевого синдрома корешкового характера с различной степенью вегетативных наслоений после фазы раздражения появляются чувствительные и двигательные выпадения.

Патологическая анатомия

Во всех элементах межпозвоночного диска возникают дистрофические изменения. При этом часть коллагеновых волокон фиброзного кольца утолщается и гиалинизируется, а другая истончается и разрывается. Наблюдается частичное обызвествление хрящевых клеток, отек межклеточного вещества с разволокнением фиброзных пучков. Ткань диска окрашивается базофильно. Дистрофические изменения выявляются также в нервных корешках, клетках спинномозговых узлов, а также в клетках и проводящих путях спинного мозга. Наряду с патологией межпозвоночного диска наблюдаются дистрофические изменения в межостистой связке, которые называют дисколигаментозами.

Клиническая картина

По клиническому течению Дискоз может быть острым, рецидивирующим, хроническим, прогредиентным. Дискоз шейного отдела встречается чаще у больных старше 40 лет. Характерны стреляющие боли в руке, корешковые расстройства. Боли усиливаются при движении головой и шеей и уменьшаются при отведении плеча. При больших размерах грыжи диска в руке появляются признаки смешанного (периферического и центрального) пареза, симптомы сдавления спинного мозга. Реже боли появляются исподволь и носят постоянный характер. При хроническом течении заболевания или обострении процесса боли начинают иррадиировать в плечо, предплечье, кисть – при Д. шейного отдела; или в ягодичную область, бедро, голень, стопу – при Д. поясничного отдела позвоночника. Постепенно формируется корешковый синдром с различным сочетанием и выраженностью признаков раздражения или выпадения. Поражение шейных корешков (чаще C5-7) сопровождается выраженными вегетативными проявлениями, а болевой синдром носит относительно разлитой характер. При Д. поясничного отдела позвоночника преобладает монорадикулярная симптоматика с поражением L5- или S1-корешка. Срединно-боковые грыжи дисков в шейном и грудном отделах позвоночника вызывают клин, картину сдавления спинного мозга с синдромом Броун-Секара (см. Броун-Секара синдром), а срединные грыжи проявляются признаками переднего сдавления спинного мозга, при к-ром наряду с компрессией одним из определяющих факторов выступает нарушение кровообращения в системе передней спинальной артерии.

Грыжи диска в грудном отделе характеризуются клиникой переднего сдавления спинного мозга (см. Спинной мозг, патология).

Дискоз поясничного отдела в большинстве случаев проявляется симптомами поражения одного из двух последних межпозвоночных дисков – L4-5 или L5-S1.

Для грыжи диска L4-L5 характерно поражение L5-корешка. Боли при этом из поясничной области иррадиируют в верхнюю ягодичную, по наружной поверхности бедра, по передне-наружной поверхности голени на тыл стопы и во второй-третий пальцы. Выпадения рефлексов обычно не бывает. Отмечается легкая слабость мышц передней части голени. Определяется слабость тыльной флексии первого пальца стопы. Для грыжи диска L5- S1 с поражением корешка S1 характерна иррадиация болей из поясничной области в среднеягодичную, наружно-заднюю или заднюю поверхность бедра и голени, затем на наружный край стопы. Для поражения этого корешка характерны гипотония ягодичных и икроножной мышц, раннее снижение, а затем выпадение ахиллова рефлекса.

По мере развития компрессии корешка в зоне его иннервации вначале появляется парестезия, а затем постепенно гипестезия с участками гиперпатии (см. Чувствительность, расстройства). Анестезия во всей зоне иннервации корешка свидетельствует о далеко зашедшем процессе и давности страдания.

При ортопедическом исследовании выявляется уплощение поясничного лордоза, а в более поздних случаях- сколиоз или кифосколиоз поясничного отдела позвоночника, напряжение поясничных мышц даже в покое. Максимальное напряжение мышц определяется на стороне выпуклости сколиоза. Ортопедическое исследование наиболее информативно при вертикальном положении больного. Сколиозы при поясничных дискогенных радикулитах носят анталгический характер. По характеру выпуклости в поясничном отделе и стороне пораженного корешка они делятся на гомолатеральные, гетеролатеральные и альтернирующие. Формирование вида сколиоза зависит от вариантов взаимоотношения грыжи диска, корешка и резервных пространств позвоночного канала. Объем движений ограничивается в поясничном отделе кпереди и назад, движения почти невозможны в сторону выпуклости сколиоза и сохранены в сторону его вогнутости. Ротационные движения существенно не страдают. Для форм заболевания, протекающих с тяжелым болевым синдромом, характерны вынужденные позы – на боку с приведенными ногами, на четвереньках с подложенной под живот подушкой. Определяется болезненность при пальпации сбоку от остистых отростков на уровне пораженного диска. В ряде случаев болезненна перкуссия остистых отростков, и при этом отмечается иррадиация болей по пораженному корешку. Ограничение подвижности сегмента позвоночника при функциональном исследовании дает лишь косвенное суждение о локализации процесса, но позволяет исключить первичные опухоли позвоночника и туберкулезный спондилит.

Диагноз ставится на основании клин, картины и данных рентгенол, обследования. Рентгенологически определяется картина остеохондроза дисков, выпрямление шейного или поясничного лордоза (см.), иногда кифоз (см.), симптом «распорки». Пиелография (см.) с контрастным веществом или воздухом позволяет уточнить место сдавления. Уровень пораженного диска определяется также с помощью дискографии (см.). При спинномозговой пункции (см.) в цереброспинальной жидкости часто наблюдается умеренное повышение содержания белка.

При секвестрации значительного участка диска и при его миграции может происходить массивное сдавление дурального мешка, что сопровождается существенным повышением содержания белка в цереброспинальной жидкости.

Дискогенные радикулиты, особенно с двусторонней симптоматикой, следует дифференцировать с опухолями. Для опухолей характерны более быстро возникающая двусторонняя неврологическая симптоматика, отсутствие характерных статических нарушений. Содержание белка в цереброспинальной жидкости высокое. Относительно рано появляются расстройства функций тазовых органов. Характер поражения может быть уточнен при миелографии, веноспондилографии.

Лечение

Больным с умеренно выраженным болевым синдромом при Дискозе шейного отдела позвоночника показан покой шейного отдела (фиксирующая повязка), вытяжение петлей Глиссона в положении сидя грузом, начиная с 2 кг с постепенным увеличением нагрузки до б кг, ежедневно по 8-10 мин.; на курс 6-12 процедур. Из препаратов хороший эффект оказывают амидопирин, анальгин, димедрол, беллоид и др.

При острых болевых корешковых синдромах показана диадинамотерапия паравертебральных отделов. Эффективна также новокаиновая блокада звездчатого узла на стороне болевого синдрома.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение – частичная или полная гемиламинэктомия на уровне поражения и удаление грыжи диска экстрадурально с ликвидацией компрессии корешка. При шейной и поясничной локализации удаление пролабирующего диска может быть осуществлено передним доступом с последующим корпородезом (см. Спондилодез).

При Д. поясничного отдела позвоночника в острой стадии рекомендуется стационарное лечение: ликвидация нагрузок по оси позвоночника (см. Вытяжение) и создание максимального покоя для благоприятного течения возможных репаративных процессов в диске. Эффективно также дозированное вытяжение позвоночника как по оси его, так и в сочетании с кифозированием поясничного отдела.

Показано применение анальгетиков, десенсибилизирующих и нейроплегических препаратов, новокаиновых блокад (внутрикожных, паравертебральных, эпидуральных), диадинамических токов, электрофореза с анестетиками и др. Тепловые процедуры на поясницу при Д. применять надо с осторожностью, т. к. они могут усилить болевой синдром. Лечебный эффект закрепляется леч. гимнастикой и временным ношением леч. корсета или бандажа.

Оперативное лечение: частичная или полная гемиламинэктомия с экстрадуральным удалением всего измененного участка межпозвоночного диска показана только при безуспешности консервативного лечения. Абсолютным показанием к срочной операции является остро возникший синдром сдавления корешков конского хвоста или обширные спинальные ишемические нарушения.

Прогноз

Правильное и своевременно начатое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

Большой процент снижения трудоспособности, вплоть до тяжелой инвалидности, чаще всего наблюдается при шейной миелопатии (см.), секвестрации участка диска с массивным сдавлением дурального мешка и корешков конского хвоста, ишемическом инфаркте (локальном или обширном) нижней половины спинного мозга в случае сдавления корешково-медуллярных артерий (Д. К. Богородинский, А. А. Скоромец, 1973).

Профилактика

Ранняя коррекция нарушений осанки у детей, разностороннее укрепление мышц туловища и их координация, расширение двигательного режима при малоподвижных профессиях, правильная организация рабочего места, разработка методов профилактики для каждого вида профессии.

В профилактике обострений имеют значение индивидуальная гимнастика, ношение ортопедических приспособлений, санаторно-курортное лечение (радоновые и сероводородные ванны).

См. также Дискэктомия, Остеохондроз.

Библиография: Асс Я. К. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника и хирургическое лечение), М., 1971, библиогр.; Богородинский Д. К. и Скоромец А. А. Инфаркты спинного мозга, Л., 197 3, библиогр.; Бротман М. К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза, Киев, 19 75; Попелянский Я. Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы, т. 1, Казань, 1974, библиогр.; Ратнер А. Ю. Шейный остеохондроз и церебральные нарушения, Казань, 1970; Романов В.К. Лечение радикулитов эпидуральным введением лекарственных веществ, Л., 1971, библиогр.; Фарбер М. А. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника, диагностика, консервативное лечение), Алма-Ата, 1975, библиогр.; Шустин В. А. Дискогенные поясничные радикулиты, Клиника, диагностика, лечение, Л., 1966, библиогр.; Armstrong J. R. Lumbar disc lesions, Baltimore, 1965; Murp-heyF., Simmons J. С. H. a. Brunson B. Surgical treatment of laterally ruptured cervical disc, J. Neurosurg., v. 38, p. 679, 1973, bibliogr.

В. А. Шустин.

Источник