Кто вылечил стеноз позвоночника
#9
В настоящее время проблема выбора тактики лечения ПС, в частности хирургического, остается открытой. Большинство авторов считают необходимым проведение оперативного вмешательства в случаях прогрессирующего течения заболевания и отсутствия эффекта консервативного лечения на протяжении 3 – 6 мес. В современной научной литературе доминирует мнение об отсутствии корреляций между степенью выраженности стенозирования структур позвоночного канала, определяемой при визуализации и тяжестью цинических проявлении ПС, однако исследования горизонтальных срезов МРТ показали высокую частот развития каудогенной клаудикации при площади поперечного сечения на уровне двух и более позвонков менее 100 мм”. Предлагается при определении показаний к операции в первую очередь опираться на клинические проявления ПС. Консервативное лечение состоит в соблюдении постельного режима при обострении, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, щадящей мануальной терапии, эпидуральных инъекциях стероидов, приеме препаратов кальцитонина. D. Onel и соавт. полагают, что консервативную терапию следует рекомендовать лишь в случаях с минимально выраженной неврологической симптоматикой и пациентам преклонного возраста с тяжелой соматической патологией.
Также существует такое мнение: ” … Лечение. Консервативное лечение пациентов со стенозом позвоночного канала во многом совпадает с таковым при остеохондрозе позвоночника. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты, дегидратирующие средства, сосудистые препараты, в том числе венотоники, которые улучшают отток крови по расширенным венозным сплетениям позвоночного канала, осуществляя тем самым непрямую декомпрессию нервно-сосудистых элементов. Возможно также применение биостимуляторов. Показаниями к операции являются непереносимая боль, которую нельзя устранить консервативными методами; прогрессирующий неврологический дефицит.
В настоящее время в хирургическом лечении стеноза поясничного отдела позвоночника применяют следующие вмешательства: (1) «прицельную» заднюю декомпрессию латерального рецесуса; (2) «прицельную» переднюю и заднюю декомпрессию латерального рецессуса; (3) декомпрессионную ламинэктомию; (4) декомпрессионнаю ламинэктомию и медиальную фасетэктомию; (5) фиксацию позвоночника с применением подвижных и неподвижных протезов межпозвонковых дисков, кейджей, транспедикулярных систем.
Прицельная задняя декомпрессия латерального рецессуса включает интерламинэктомию и медиальную фасетэктомию. Ее проводят следующим образом. Удаляет желтую связку, в междужковый промежуток вводят бранши кусачек Керрисона. Поэтапно подкусывают нижний край ростральной дуги и верхний край каудальной дуги. Нижний край верхней дуги подкусить легче, поэтому резекцию начинают с него. Объем резекции зависит от степени стеноза. Необходимо помнить, что оставлять дугу меньше чем 25–30% от исходного объема не следует, так как возможен перелом оставшейся ее части. В таких случаях следует провести гемиламинэктомию. Медиальную часть суставного отростка резецируют кусачками Керрисона. Для адекватной декомпрессии корешка необходимо визуализировать место его дурального выхода и начальные отделы самого корешка. Если применить латеральный угол обзора и изогнутые кусачки Керрисона 1–2 мм, можно завести их под сустав и постепенно его подкусить внутреннюю поверхность. Такая методика более предпочтительна, чем медиальная фасэтэктомия, но сопряжена с опасностью повреждения корешка и его дурального выворота. Для облегчения такой методики ее можно сочетать с выполненной вначале минимальной медиальной фасетэктомией .
Прицельная передняя и задняя декомпрессия латерального рецессуса включает интерламинэктомию, медиальнаую фасетэктомию, дискэктомию, остеофитэктомию. После выполнения интерламинэктомии и медиальной фасетэктомии обнаруживают корешок, расположенные под ним оссифицированные грыжи дисков, остеофиты. Корешок необходимо сместить с грыжи. Если процесс давний, корешок может быть сращен с грыжей. Необходимо поэтапно его отделить (под 8–10-кратным увеличением). Оссифицированные грыжи и остеофиты удаляют следующим образом. Вначале удаляют грыжу. При необходимости можно пользоваться дрелью, желобоватыми долотами. Следующий этап — кюретирование диска и формирование полость диска. Затем в полость диска вводятся кусачки Керрисона. Нижнюю браншу располагается в полости диска, верхнюю — над остеофитом, после чего остеофит скусывают. Остеофиты представляют собой разросшиеся края тел позвонков. При необходимости можно, скусить также края тел позвонков, что позволит достичь большей вентральной декомпрессии.
N. Hejazi и соавторы (2002) для сохранения суставного комплекса при стенозе межпозвонкового отверстия предложили использовать двусторонний комбинированный доступ, который включает трансартикулярный латеральный доступ и медиальный доступ с частичной медиальной фасэтэктомией. Доступ позволяет провести декомпрессию межпозвонкового отверстия с латеральной и медиальной стороны, а также частично сохранить суставы. Y.K. Park и соавторы (2003) при стенозе межпозвонкового отверстия LV–SI применяют срединный медиальный микрохирургический доступ, подкусывая сустав изнутри. Для увеличения объема декомпрессии авторы резецируют часть корня дуги и тела. E.F. и соавторы (2002) проводят фенестрацию дуги у места выхода корешка из дурального мешка. Метод прост, но менее эффективнен по сравнению с другими. Y. Ahn и соавторы (2003) для латерального стеноза предлагают применять заднеебоковой доступ и использовать эндоскопическую технику.”
Источник
481 просмотр
31 марта 2020
Давно сильные распирающие жгучие боли в пояснице. Мовалис, Мильгамма, медокалм не помогли. Сделала МРТ. Насколько серьезная у меня проблема в пояснице, как лечится?
Невролог сделал блокада дипроспан плюс лидокаин, сегодня второй день,поясница болит постоянно.Как действует эта блокада?
Возраст: 41
Хронические болезни: Панкреатит, гастроуденит, гайморит
На сервисе СпросиВрача доступна консультация нейрохирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Терапевт
Здравствуйте, можете прикрепить результат МРТ ?
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Педиатр
Здравствуйте! То есть совсем не помогла блокада?
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Маргуба, вчера когда сделали притупила больно не до конца,сегодня чуть больше боль появилась
Терапевт
Посмотрела . По идее эффект не должен заставлять себя ждать ,но стоит подождать ещё сегодня-завтра . Если не пройдёт ,то стоит снова обратится к тому же врачу ,который ставил вам блокаду.
Дипроспан вообще достаточно мощный противовоспалительный препарат .
Педиатр
просто она должна обеспечить прерывание поступления болевых импульсов пор нервным волокнам, снять отек нервных корешков от сдавления
Педиатр
Здравствуйте, вам сделали блокаду?
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Екатерина, да вчера слелали
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Педиатр
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Екатерина, сказала что до 3 раз делать нужно эту блокаду,интервал неделя,но я на два дня приехала на обследование
Педиатр
Но эффект должен быть, это гормон.но максимальный эффект не сразу.
Учитывая сильный болевой синдром нужно делать 3 укола
Педиатр
Пробуйте местно повязку с ампулой гидрокортизона + Димексид, разведённый водой 1:4 ( компресс)
Невролог
Здравствуйте. Вообще после блокады начинает эффект проявляться через некоторое время, почти сразу. Держится до месяца. Но блокаду делают не один раз, от 3-5 сеансов. Возможно ещё окончательный эффект не наступил, точка была подобрана не совсем правильно. Ещё планируется сеанс блокады?
Хирург
Здравствуйте, Елена !
По результату МРТ, степень стеноза позвоночного канала у Вас значительный : НЕ ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ , А АБСОЛЮТНЫЙ и требует проведения только оперативного лечения с последующим периодом реабилитации !
Вам необходимо записаться на прием к нейрохирургу , а пока порекомендовал бы Вам включить в Ваше лечение препарат из группы хондропротекторов ! В перечисленных Вами препаратах ,чем Вы лечитесь , такого нет !
ХОНДРОГАРД, 100 МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, ЧЕРЕЗ ДЕНЬ, №З, ДАЛЕЕ , ПРИ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ , ПРОДОЛЖИТЬ ТАК ЖЕ ВНУТРИМЫШЕЧНО, НО УЖЕ ПО 200МГ.№21;
Удачи Вам
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Яков, спасибо, так в результате же написано относительный дискогенный стеноз
Педиатр
Здравствуйте это нейрохирургическая патрлогия
Вам нужно очно к нейрохирургу
Рассмотреть показания к хирургическому лечению
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Елена, по другому это не лечится? Боли в конечностях у меня нет,болит только поясница
Педиатр
Если консервативная терапия не помогает, в течение 1 года, то подругому ни как
Невролог
Здравствуйте!
Болевой синдром может быть связан с выраженным сдавливанием корешков с двух сторон на уровне L5-S1.
Стеноз позвоночного канал не всегда дает симптоматику, для стеноза характерно усиление боли при ходьбе, особенно при ходьбе с горы, уменьшение болей при ходьбе с согнутой спиной.
Несмотря на выраженную боль в начале заболевания, есть вероятность улучшения. Если симптоматика обусловлена стенозом, эффект от блокады может быть краткосрочным и сомнительным. При корешковом синдроме наступает быстро, но всегда.
Покажите снимки нейрохирургу очно, если нет абсолютных показаний к оперативному лечению (это синдром конского хвоста, когда есть выраженные боли, нарушение функции тазовых органов), то обычно дается время на консервативное лечение 6-12 месяцев.
Для лечения жгучей боли, боли, носящей нейропатический характер и хроническое течение, часто назначается противосудорожная терапия, например, габапентин.
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Наталия, нарушение конского хвоста характеризуется болью в ноге? У меня только боль в пояснице ичуть левее,и что значит нарушение тазовые?
Невролог
Это выраженный болевой синдром, онемение промежности, слабость в икроножных мышцах и мелких мышцах стопы, нарушение дефекации и мочеиспускания, судя по всему, у Вас нет этого синдрома.
Елена, 1 апреля 2020
Клиент
Наталия, спасибо, таких нет симптомов, только жгучие боли в пояснице чуть левее
Невролог
Хорошо. Можете дополнительно лидокаиновые пластины версатис на эту область боли попробовать поклеить, если нет аллергии на лидокаин.
Невролог
*При корешковом синдроме наступает быстро, но НЕ всегда.
Нейрохирург
Здравствуйте! Описание мрт – это хорошо, но надо снимки смотреть своими глазами. На описании вроде бы ничего страшного, но про стеноз я не понял, почему он относительный, если 8мм. Поэтому конечно же обязательно нужно смотреть снимки. Куда и как вам делали блокаду я не знаю, поэтому сложно сказать будет ли эффект от одной блокады. Мы их вообще до 10 штук делаем. Вообще вам нужно комплексно пролечиться в стационаре с блокадами, ЛФК, фтл и капельницами. Сходите сначала на очный приём к нейрохирургу, если оперировать ничего не нужно, то пусть невролог выдаёт направление на госпитализацию в стационар для лечения.
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Евгений, спасибо , видимо ревматолог допустил ошибку при описании,к сожалению папасть к нейрохирургу нет возможности,у нас их нет. Подскажите а вы описываете снимки,если прислать на почту?
Нейрохирург
Елена, я умею оценивать и интерпретировать мрт, как и все нейрохирурги, но я его не описываю. Описывают мрт специалисты лучевой диагностики. Я могу конечно посмотреть ваши снимки, но мне тяжело будет определиться с показаниями к операции, ибо я не знаю вашего неврологического статуса, а снимки по почте смотрю только через персональную консультацию. Разумнее и выгоднее, наверное, найти нейрохирурга по месту жительства.
Елена, 31 марта 2020
Клиент
Евгений, спасибо, созвонилась с клиникой, сказали что пересмотрят описание
Хирург
8 мм , это граница между абсолютным и относительным стенозом и даже это остаётся дискутабельным , – большинство считает ,что 8мм, это абсолютный стеноз, меньшинство же считает абсолютным, когда не 8мм, а 7.5 мм !
Если Вы склонны думать ,что 0,5мм это большой запас, даже по оценке меньшинства, навряд ли можно согласиться с этим !
Рекомендую Вам , пока имеется карантин продолжить консервативное лечение с учётом моих рекомендаций тоже , а после окончания карантина осмотреться нейрохирургом и если предложат операцию , то соглашаться !
Нейрохирург
Елена, да дело не в описании, мы не описание лечим, пусть они пишут, что видят. Дело в том, что вам нужно к нейрохирургу, потом к неврологу.
Нейрохирург
Вам снимки нужно показать специалисту, который не описанием занимается, а лечением, т.е. нейрохирургу и неврологу.
Невролог
Попробуйте такую схему:Лечение остеохондроза
:р-р вольторен 3,0
:р-р комбелипен 2,0
р-р анальгина 50% 2.0
р-р дексамезатон 4м г
р-р медокалм 1,0
р-р никотиновой кислоты 1% 2,0
свечи кетанов на ночь.
Всё внутримышечно. 5-10 дней
Для защиты желудка омез 2 раза.
Наружно втирания. Ежедневно ЛФК, самомассаж различными приспособлениями ( валики, коврики, аппликаторы)
Таб.артра 500 мг 2 раза в день 2 недели, затем 1 раз 3 мес.
Твб. Вазонит 300 мг -2 раза 1 ммес.
Необходимо ношение корсета полужёсткого. Приобретают в ортопедических салонах, по размеру.
Если положительной динамики не будет, тогда операция.
Елена, 5 апреля 2020
Клиент
Светлана, спасибо, показала снимки нейрохирургу, сказал что никакого стеноза нет. Подскажите а массаж классический нужно после капельниц делать? Поэтому что боли ещё есть
Невролог
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
greyneck
11.02.2009, 05:08
Уважаемые доктора! Я очень извиняюсь, что пишу вам в то время, как у меня ничего не болит, но ужас душит (особенно после прочтения историй болезней, где пишут “но, слава богу, защемился у меня корешок, а не спинной мозг”).
Барышня, 37 лет.
159 рост, 50 кг, работа сидячая.
6 лет назад заболела спина, отдавалась боль в левую руку.
Участковый терапевт поставил диагноз – простуда, назначил прогревание. Через неделю стало очень-очень плохо, в поликлинику больше не ходила, знакомые знакомых отвезли к знакомому хирургу военного госпиталя. Он сказал – остеохондроз, 5 сеансов “поломал” меня с жутким хрустом (это, вероятно, была мануальная терапия), назначил витамины B6 и B12. Через месяц более-менее оклемалась. Хирург велел это все (хрясь-хрясь и витамины) делать каждые полгода до конца жизни.
Мне было настолько страшно на его сеансах, что через полгода я себя пойти к нему не заставила. Нашла выход – постоянно, 2 раза в месяц ходить на спортивный массаж и все время пить витамины группы В.
Продержалась в таком режиме 5 лет, без серьезных обострений. Если что-то начинало побаливать сильнее обычного – лишний массаж и все в порядке. А, еще я без фанатизма занималась фитнесом.
Последний год я это все немножко забросила. Поэтому даже не удивилась, когда 4 месяца назад почувствовала знакомое побаливание спины. Стала действовать по шаблону – зарядка, массаж.
Но вместо облегчения наступила такая боль, которую мне даже сравнить не с чем, просто ужас-ужас на трое суток. Как будто перелом, растекающийся по верху спины, шее и обеим рукам. Вызвала скорую, обезболить не смогли, ничего не действовало, диагноз врача скорой – защемление нервного корешка на уровне первого грудного позвонка. Лечащий невролог потом подтвердил, что проблема на уровне этого первого грудного позвонка, они даже в одно и то же место пальцами тыкали, объясняя, где защемление.
За три месяца вылечили (противовоспалительное, нейромидин, глюкозамин, витамин B6, физиотерапия). Боль прошла недели за две, дольше всего держалось онемение и слабость левой руки.
Так сложилось, что МРТ я смогла сделать уже практически поправившись, уже даже сомневалась в его необходимости, но сделала.
Невролог говорил, что максимум что там может быть – небольшая грыжа, ибо быстро залечили (ничего себе быстро – 3 месяца), поэтому результаты МРТ были для меня шоком.
(Делала за границей, перевожу с незнакомого языка)
Исследование объекта: позвоночная шейная область.
Сколиоз налево, сглаженный шейный лордоз, формированный кифоз, остеофиты на позвонков тел передних поверхностей, суженные С4-С7 межпозвонковые промежутки, склерозированы и неравномерны С5-С6 позвонковые крайние поверхности. Признаки спондилоартроза. На С5-С7 позвонковых тел задних поверхностей остеофиты, направленные в позвоночный канал, сагитальный диаметр которого заужен до 10-11 мм. Позвоночного канала сигнал (непереводимо) не имеется. Сужение межпозвонковых каналов С5-С7 областей. С4-С5-С6-С7 межпозвонковые диски изогнуты (покороблены – второе значение слова) в позвоночный канал. Паравертебральной патологии (непереводимо) не имеется.
(Итоговые?) данные – кифосколиоз позвоночной шейной доли, межпозвонковый остеохондроз, спондилоартроз, стеноз позвоночного канала, стеноз межпозвонковых каналов С5-С7 признаками сужения, С4-С5-С6-С7 диски изогнуты (покороблены?).
Вот такое вот, а я так надеялась на одну-другую грыжу Шморля.
Душат меня вопросы:
1) Откуда взялись эти остеофиты, втыкающиеся в мой спинной мозг?
2) Будут ли они расти? Как быстро?
3) Если будут, какая выживаемость при таких операциях? Можно жить инвалидом или сразу каюк? Боли будут ужасными?
Ответы невролога, который меня лечил, и которому я вроде как должна доверять, меня не успокаивают. Его позиция – остеофиты себя пока никак не проявляют, защемление было в другом месте, не болит, так и не думай. А я не могу не думать. Мне нужно знать варианты будущего, хотя бы примерно. Я же кормилец в семье.
С горя пошла к поликлиничному неврологу (древняя старушка) – та мне дала направление на капельницы-уколы и после этого к нейрохирургу. Пока ничего не делала, мне кажется неправильно накачиваться лекарствами в период ремиссии. Может я не права.
Как мне жить с остеофитами? Чего от них ждать?
Заранее спасибо и извините мою ипохондрию.
Cherebillo
11.02.2009, 21:48
Давайте посмотрим Мр-снимки, тогда можно прокомментировать подробнее.
Предварительно: нет манифестации – нет лечения!
Ничего не ждать, забыть. Плавать.
greyneck
12.02.2009, 01:23
Спасибо большое за внимание. Плавать я сейчас учусь как раз, да.
Снимки попробовала сфотографировать на фоне белого экрана компьютера, нормально видно мои остеофиты? Могу еще попробовать по-другому снять, более мелкими фрагментами.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] – вот здесь в левом нижнем углу снимок, который пугает меня сильнее всего.
И еще, если можно, такой вопрос. Кроме остеофитов, меня потряс внешний вид моего позвоночника. Я художник, учила пластическую анатомию, и у нас учебный скелет (искусственный конечно) был такой гладенький, ровный, позвонки и диски аккуратные как бусинки.
А на моих снимках они очень э… корявые, что ли.
Почему? Это у всех людей так, или я деградирую ускоренными темпами?
P.S. Если это важно.
Оба невролога отправляли меня к ревматологу и давали понять, что, пересказываю своими словами, “ревматолог подберет лечение для того, чтоб не росли остеофиты”.
Ревматолог же сказала, что я не ее пациент. Она меня ощупывала, вертела и смотрела развернутый анализ крови.
Cherebillo
12.02.2009, 20:05
У Вас есть дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, наиболее выраженные на уровне С5-6.
При отсутствии симптоматики лечения не требуют, но вот ограничительные мероприятия соблюдать целесообразно. Они должны включать ограничение нагрузок по оси тела (подъемы тяжестей, прыжки и т.п.), избегать длительных статических нагрузок на шо, плавание, ЛФК.
greyneck
13.02.2009, 01:42
Спасибо, доктор.
Я именно так сейчас и поступаю, за исключением ЛФК. Не находится в интернете ЛФК именно для шеи, я просто стараюсь больше шевелиться и меньше сидеть, взяла на себя максимум несложной бытовой рутины (работаю дома), чтобы от компьютера чаще отлипать.
Если кто-нибудь еще захочет высказаться насчет моего будущего – сколько лет я проживу без операции – буду благодарна. Особо не надеюсь (заметила, врачи не любят про это говорить), но, если что, буду очень-очень благодарна за любой прогноз, как альтернативу моим страшным фантазиям 🙂
Еще раз спасибо.
Cherebillo
13.02.2009, 09:57
С разумными ограничениями будете жить долго и счастливо.:)
Я правильно понял, что в настоящий момент боль не беспокоит? Имеются ли какие-то ощущения в руках в настоящий момент??
greyneck
14.02.2009, 13:33
Я правильно понял, что в настоящий момент боль не беспокоит? Имеются ли какие-то ощущения в руках в настоящий момент??
Да, боль сейчас не беспокоит.
Сложнее понять про онемение и слабость левой руки. То ли есть, то ли кажется. Чем больше я прислушиваюсь, тем выраженнее слабость и онемение. Меня это наводит на мысль о психотерапии.
P.S. Ну вот сейчас. Зашла на форум, почитала-написала, посмотрела еще раз на свои снимки – и понеслось. Онемела левая рука, потом правая, потом затылок. Затряслись коленки, забилось сердце. Страх меня доконает 🙂
Мне кажется, что это страх именно перед неизвестностью. Если бы я знала – ага, в худшем случае боли такие-то, операция через столько-то дней, смертность, допустим, 40%, – мне кажется, если бы я могла в своей голове прокрутить четко самый худший сценарий, то приступы страха отпустили бы меня.
Психотерапевт, возможно, научит меня вообще не думать на эту тему.
Здесь, у неврологов, я пыталась выяснить этот “худший сценарий”, завершить гештальт. Если это желание – блажь, можете смело меня посылать подальше. Я извинюсь и поблагодарю.
Я уже извиняюсь и уже благодарю 🙂
Cherebillo
14.02.2009, 21:25
Не очень понятно, какую информацию Вы хотите получить. Если полный прогноз на всю жизнь, то Вы прекрасно понимаете, что это невозможно.
Невозможно спрогнозировать развитие каких-либо нарушений и в какие сроки. Это не кино и сценарий не напишешь. Разброс слишком велик – от того, что никогда в жизни больше шейный отдел вообще не будет беспокоить и проживете много лет, до самых печальных, до того, что сегодня кирпич упадет на голову, либо лавиной снесет (не дай бог!).
А в середине – вся жизнь.
Страхов перед подобной ситуацией быть не должно. Это не та проблема, которая фатально меняет жизнь. Разумные ограничения и забыли о шейном отделе. Если самостоятельно не справляетесь со страхами обратитесь к психотерапевту.
greyneck
15.02.2009, 02:33
Благодарю Вас, извините, что отняла так много времени.
Пойду к психотерапевту. Завтра.
greyneck
17.03.2009, 13:06
Я вернулась к своей теме, чтобы сказать – психотерапия это здорово.
Коллеги, неврологические хроники, обращайтесь к психотерапевтам!
Это серьезно поднимает качество жизни.
Я сейчас полностью примирилась со своей ситуацией, и даже вижу в диагнозе некоторые плюсы. Во-первых, я научилась плавать. Во-вторых, я лучше разобралась в себе, в проблемах, не связанных с болезнью – психотерапевт ведь разбирается с личностью в целом. В-третьих, принять мысль, что ты смертен – это очень полезно, это делает человека зрелым.
Вобщем, я “ожила” настолько, что отправляюсь сейчас читать форум “Сексология”.
Удачи всем!
Источник