Кто делал стентирование позвоночника

Стентирование позвоночных артерий в интракраниальном сегменте

Кратко о методе лечения

Эндоваскулярная операция при сужении позвоночной артерии, позволяющая восстановить проходимость сосуда и предупредить развитие инсульта в вертебро-базилярном бассейне.

Каротидные и позвоночные артерии проходят через шею, поставляя кровь в мозг. Вертебральные (позвоночные) артерии расположены в области шеи и в основном содержатся в костных каналах шейного отдела позвоночника.
Процедура стентирования позвоночных артерий является минимально-инвазивным методом, который обеспечивает альтернативу хирургии.
При стентировании саморасширяющаяся сетчатая трубка помещается в артерию в месте сужения. При размещении в сосуде внешняя сила стента уменьшает или полностью устраняет сужение в сосуде. Этот метод может быть применен к сужению сосуда как в области шеи, так и внутри черепа.
Стент — трубчатая металлическая сетка, задача которой, поддерживать проходимость сосудов. Активно их стали применять с 90-х годов.
В зависимости от того, из чего стенты изготовлены, они бывают двух видов: расправляемые баллоном и саморасправлящиеся.
Расправляемые представляют собой сетку, изготовливаются из нержавеющей стали или других металлических сплавов (кобальт и хром), которые противостоят ржавчине. Современные сетки имеют сложную конструкцию и могут адаптироваться под форму кровеносного сосуда и распределяются внутри него равномерно и точно.
Саморасправляющиеся стенты изготавливаются из тонкой проволоки, сделанной из стали или нитинола (сплав никеля и титана), и отличаются тем, что имеют память формы. Их реже применяют для стентирования позвоночной артерии, так как при имплантации они укорачиваются до 20% и не могут удерживаться прочно в определенной позиции.
Каротидные и позвоночные стенты остаются на месте и не обнаруживаются металлоискателями.
Стентирование каротидной и вертебральной артерии гораздо менее инвазивно, чем операция. Пациенты обычно имеют более короткое время восстановления.
Для позвоночных и подключичных артерий лечение только ангиопластикой или ангиопластикой со стентированием может быть подходящей терапией первой линии.

Показания и противопоказания

Цель хирургии эндоваскулярного стентирования заключается в улучшении или восстановлении тока крови и кислорода.
Некоторые причины, по которым врач может предложить стентирование:

У пациента высокие риски при открытой хирургии.
Пациент не можете пройти общую анестезию.
У пациента новое сужение в артерии после предыдущей операции («рестеноз»).

Показания к стентированию:
Артерии могут сужаться (стенозироваться) или полностью блокироваться при атеросклерозе. Атеросклероз — это заболевание, при котором жировые отложения, называемые бляшками, собираются внутри кровеносных сосудов. По мере развития атеросклероза происходит постепенное сужение сосуда и снижение притока крови к мозгу. Это может привести к инсульту или временным ишемическим атакам. Путем восстановления или усиления кровотока через суженные артерии риск потенциально опасного для жизни удара может быть уменьшен или предотвращен.
Псевдоаневризма: образует вторичную травму стенки сосуда, что приводит к периартериальной гематоме.
Артериовенозные свищи, связанные с позвоночными артериями, редкое явление. Подобно псевдоаневризмам, эти поражения чаще всего встречаются вторично с тупой или проникающей травмой шеи.
Ятрогенные поражения вызваны артериальной пункцией с сопутствующим повреждением соседней вены.
Симптомы вертебробазилярной недостаточности.
Патологическая извитость артерии.

Противопоказания
Хотя стентирование может быть лучшим вариантом, чем операция для многих пациентов, однако подходит не всем. Процедуру не проводят если диаметр артерии менее 3мм; у пациента тяжелая почечная и дыхательная недостаточность; у пациента заболевания сосудов, непозволяющие проводить эндоваскулярное вмешательство; при сильной извитости артерии; недавний инсульт или внутричерепное кровоизлияние.

Подготовка к лечению

Пациенты, которые считаются подходящими для стентирования проходят консультацию интервенционного нейрорадиолога. Им подробно объясняется процедура и возможные риски.
Проводится необходимая диагностика.
Для предотвращения тромбообразования пациенту за три дня до процедуры назаначают прием клопидрогеля.
За несколько часов до процедуры не следует есть и принмать какие-либо лекарственные препараты.

Обезболивание

Процедуру проводят под местной анестезией, которая вводится внутривенно.

Как проходит лечение

Схема стентирования позвоночной артерии Пациента подключают к аппаратуре с помощью которой будут следить за его жизненными параметрами.
Внутривенно вводится препарат, уменьшающий свертываемость крови.
Если устанавливается, стент расправляемый баллоном, его вводят через интродьюсер (вспомогательное устройство, пластиковая трубка с рукавом). Введение проходит под ангиографическим контролем. Когда стент доходит до нужного места его раздувают баллоном.
При установке самораскрывающегося стента через интродюсер вводят катетер и доставляют стент в нужное место. Затем катетер удаляется, а стент раскрывается. Через некоторое время стент принимает необходимую форму.
Операция в среднем длится 1-2 часа.

Возможные осложнения

Немедленные осложнения возникают у 9% пациентов. Эмболические осложнения при закрытом расположении стента обусловлены рассечением или разрывом и эмболизацией атеросклеротической бляшки, редко случаются эмболические инсульты, послеоперационные транзиторные ишемические атаки.
Стент может быть тромбирован.
Среди осложнений также наблюдается:
Острый бессимптомный тромбоз после развертывания стента.
Повторному кровотечению после первоначального гемостаза.
Подострый тромбоз и гиперплазия интимы, ведущие к стенозу стента или окклюзии сосудов. Трансплантационный материал может задерживать эндотелизацию, что приводит к тромботического закрытия стентированного сосуда. Кроме того, травмированные сосуды являются гиперкоагулятивными.

Прогноз

Процедура стентиования является безопасной и долгосрочно эффективной при симптоматическом стенозе позвоночной артерии. Однако, со временем достигнутый эффект утрачивается.
Для закрепления эффекта от лечения ведите здоровый образ жизни.

Наблюдение после лечения

Кровоток после стентирования восстанавливается где-то через 20 минут.
Пациенту нельзя поднимать какое-то время тяжести и горячую ванную (принимайте душ). Следует пить много жидкости
Если у пациента не наблюдается никаких осложнений его выписывают на следующий день после процедуры.
Раз в три месяца в течение года проводится контрольное обследование.

Источник

Anna1973

22.08.2015, 14:39

Дорогие врачи. Очень прошу помочь нам советом. Моей маме 70 лет. Без вредных привычек (не курит , не пьет). Диабета нет .
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл. Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 % ПМЖВ с/3 стеноз 50%, ВТК с/3 стеноз 70 %, Пка с/3 протяженный стеноз. Гипертоническая болезнь III стд. степень АГЗ. Окклюзия ПБА с обеих сторон. Состояние после АБШ справа от 2006 года.
Коронарография 30.06.15. коронаросклероз. Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %, ПМЖВ с/3 стеноз 70% ОВ с/3 стеноз 50 %, ВТК с/3 стеноз 70%, ПКА с/3 стеноз 90%
Рекомендовано:
Утром:Лозап 100 мг, индап 1.5мг, Беталок зок 25 мг 1/2 таб (ЧСС от 55-75 в мин)
Вечером: аторвастатин (Торвакард) 80 мг, кардиомагнил 75 мг, зилт 75 мг в течение 1 года.
Оформить квоту со стентированием ПКА, стволЛКА, ПМЖВ.
Документы на квоту мы сдали, из Новосибирска пришло сообщение, что принято на рассмотрение.

Клинически сердце маму не беспокоит, то есть ничего не колет, не болит. 3 дня назад ей одели холтер, который тоже не показал ишемии (я , наверное, не совсем правильно пишу, но со слов врача я так поняла).

Нам готовы сделать стентирование в местной больнице, предложив пока стентировать только ПКА, где стеноз 90%.

У меня вопросы:
1. Насколько срочно и необходимо ли стентирование при отсутствии клиники ишемии.
2. Оправданно ли стентирование только одной ПКА сейчас и потом уже в Новосибирске по квоте остальных, или же можно ограничиться только ПКА.
3. Насколько опасна процедура стентирования? Больница, в которой нам предлагают стентирование не оснащена кардиохирургией(реанимацией) или я перебарщиваю с опасениями?

Я очень надеюсь на ваше квалифицированное мнение. Спасибо.

khaertin

22.08.2015, 21:32

Вопрос можно задать и местным врачам: на каком основании поставили диагноз “стенокардия” и назначили коронарографию, если пациентку ничего не беспокоит?

Даже наличие стабильной стенокардии напряжения ФК2 обычно не является показанием для коронарографии/стентирования.

Anna1973

23.08.2015, 03:46

Все местные сосудистые хирурги говорят о необходимости стентирования.
Коронарографию сделали почти случайно во время прохождения ангиографии ног(остался контраст и решили глянуть сердце, со слов доктора). Больше никаких исследований не проводилось. Жалоб со стороны сердца нет. Холтер повесили по собственной инициативе (интернет в помощь), ишемии он не показал. Врач, который предлагает срочное стентирование 90% окклюзии пугает инфарктом в будущем, если не сделать стентирование сегодня. На вашем форуме почитала, что для определения целесообразности стентирования нужно определиться почему нет клиники: то ли коллатерали хороши, то ли миокард никакой и если это так, то смысла в реваскуляризации нет? Или я неправильно поняла? Помогите определиться, пожалуйста, т.к. операция назначена на понедельник, не сплю 2 ночи, не уверена в правильности решения. В анамнезе у мамы уже есть неудачное шунтирование на ноге.

khaertin

23.08.2015, 09:59

Необоснованные обследования часто ведут к необоснованным вмешательствам.

Стентирование и АКШ у большинства стабильных больных ИБС не увеличивает продолжительность жизни, а позволяет лишь выполнять привычную нагрузку, используя меньше антиангинальных препаратов.

Случайно обнаруженные бляшки в коронарных сосудах, в отсутствие жалоб или инструментально доказанной ишемии, не должны быть поводом для постановки диагноза ИБС.

Чтобы решить вопрос о влиянии вмешательства на прогноз в Вашем случае необходимо провести нагрузочные пробы с визуализацией (ЭХОКГ, сцинтиграфия). Если не будет выявлена обширная ишемия (более 10%), вмешательство будет бессмысленным.

Была ли сделана эхокардиограмма?

Поинтересуйтесь у врачей, какие стенты они собираются устанавливать. Улучшить прогноз в качестве альтернативы АКШ могут только некоторые стенты с покрытием.

Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл.

Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %
Ствол ЛКА устьевой стеноз 50 %,

Клинически сердце маму не беспокоит, то есть ничего не колет, не болит.

Про клинически давайте уточним:
переносимость нагрузок:
на какой этаж и на какое расстояние Ваша мама может пройти быстро и без остановок? Одышка, любой дискомфорт, усталость, что угодно на каком этаже/расстоянии в метрах возникает? Стенокардия – это не всегда боль…
Во время ношения Холтера какие нагрузки давали? На какой этаж и в каком темпе она поднималась?

50% стеноз ствола является показанием для реваскуляризации без необходимости доказательства ишемии.

khaertin

23.08.2015, 13:39

Для Korzun.

В европейских рекомендациях 2014 для 1 класса показаний по прогнозу стеноз ствола должен быть больше 50%. К тому же там присутствует сноска под буковкой а: “With documented ischaemia or FFR<0,80 for diameter stenosis <90%”.
Подозреваю, что коллеги вряд ли определяли FFR во время коронарографии.

Для Korzun.

Есть европейские, есть американские, есть 1 класс показаний, есть 2 а и б.
Мне только не понятно почему кардиохирурги из Казани плохо думают про кардиохирургов из Владивостока или из Новосибирска. Вы думаете, что им неведомы те или иные Guidelines?

khaertin

23.08.2015, 14:58

Я конечно могу предположить чем руководствовались “кардиохирурги” из Владивостока. Сдается мне, что там “гайдлайны” и рядом не стояли.

Anna1973

23.08.2015, 16:17

Огромное вам спасибо за внимание к нам. Эхокардиограмму не назначали и не делали. Операцию отменили, тем более мама приболела ОРВИ. План обследования понятен. Стент хотели ставить швейцарский биоматрикс, с покрытием. Можно будет выложить сюда результаты обследования и попросить вас их прокоментировать?
Спасибо вам за потраченное время.
Про нагрузки: мама перенесла в 2006 году неудачное шунтирование на правой ноге, шунт сразу затромбировался и не работал. Качество жизни после операции ухудшилось, до операции могла пройти 200-300 метров в зависимости от рельефа местности. Она себя заставляет ходить каждый день, + катается на велосипеде. Ее подвижность ограничивает боль в ногах (50 метров и отдыхает, но чем дольше идет, тем лучше).Болезненности в области сердца нет. Хотя нагрузка, наверное, маленькая из-за ног. После установки холтера была одномоментная нагрузка: пришлось пройти 200 метров в гору, останавливались 3 раза. Холтер ишемии не показал.

Было бы очень интересно услышать уважаемого коллегу Хаэртина не только в темах, затрагивающих показания к реваскуляризации. Там ведь есть и про QT у ребёнка, и про сердечную астму после стентирования, и про расшифруйте ЭКГ. Да и много другого, не менее интересного.

Ее подвижность ограничивает боль в ногах (50 метров и отдыхает, но чем дольше идет, тем лучше). Болезненности в области сердца нет. Хотя нагрузка, наверное, маленькая из-за ног.

В такой ситуации Холтер никогда и не покажет ишемии, т.к. нет нагрузок. Т.е. может клиника ишемии и была бы, только у Вашей мамы нет таких нагрузок, чтобы ее спровоцировать.

На адекватной терапии и при таком уровне нагрузок я бы ждал решения из Новосибирска по квоте.

Anna1973

24.08.2015, 04:42

Александр Иванович, спасибо большое за совет.

Здравствуйте. Судя по всему качество жизни вашей мамы неудовлетворительное из-за перемежающейся хромоты. Если вы покажете здесь запись артериографии нижних конечностей, мы смогли бы оценить перспективы восстановления нормального кровотока даже с учетом ранее неэффективного лечения.

Anna1973

24.08.2015, 15:59

Да, конечно, огромное спасибо. Завтра же возьму у мамы диск с записями ангиографии ног и коронарографии и выложу. Благодарю вас от всей души.

Anna1973

25.08.2015, 14:01

Уважаемые доктора, прилагаю ссылки
программа для просмотра [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ,
ангиография ног [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
коронарография [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Сегодня были у кардиолога, он сказал, что он бы не рекомендовал делать исследования сердца под нагрузкой в связи с проблемами с ногами и высоким давлением ( у мамы постоянно повышенное давление 160, 180. При 140 ее уже клонит в сон). В связи с высоким АД он предложил сделать КТ ангиографию почечных артерий.

Рекомендовано:
Утром:Лозап 100 мг, индап 1.5мг, Беталок зок 25 мг 1/2 таб (ЧСС от 55-75 в мин)
Вечером: аторвастатин (Торвакард) 80 мг, кардиомагнил 75 мг, зилт 75 мг в течение 1 года.

Давление не такое и высокое, плохо, что постоянно повышенное (для прогноза плохо). Назначенная терапия (а она принимает то, что перечислено?) недостаточна для снижения давления. Лозап – это короткодействующий и слабый препарат, всё остальное в смешных дозах. Имеет смысл подобрать адекватную гипотензивную терапию в адекватных дозах.

Нагрузочные тесты при проблемах с ногами бывают других видов (нагрузку можно дать, например, на руки или участить работу сердца фармакологически). Например, можно сделать стрессэхокардиографию.

Некоторые медикаменты могут быть одновременно и гипотензивными и антиишемическими (как беталок, например). Тогда перед нагрузочным тестом такие медикаменты нужно отменять.

Коронарографию посмотрел, а артериографию нижних конечностей не удалось. Проверьте, все ли вы правильно сделали.

Anna1973

26.08.2015, 07:59

Извините, пожалуйста. Вот правильная ссылка на ангиография ног [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Я посмотрел ангиографию. Не все понятно по этому исследованию. Напишите, в каких местах на животе и правой ноге находятся послеоперационные рубцы. Мама при ходьбе останавливается из-за болей в правой ноге или в обеих?

Anna1973

26.08.2015, 13:04

Уточнила у мамы:
На сегодня она принимает утром лазап 50 мг, индапамид 2.5, вечером амлодипин 5 мг,
розувастин 40, зилт 75, кардиомагнил 75. Беталок ей отменил кардиолог из-за низкого пульса.
Узнаю завтра где можно сделать у нас стрессэхокардиографию и запишемся.

По поводу рубцов:
есть маленький рубец в области паха справа, и длинный рубец 25 см в области внутр. части колена(начинается на 10 см выше колена и заканчивается 15 см ниже)
При ходьбе останавливает боль в правой, хотя в левой тоже есть , но менее выраженная.

Мы в августе еще делали КТ ангиографию ног, если это информативно, то вот ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо всем докторам огромное за внимание к нам.

Вы показывайте сразу всю информацию врачам. Это экономит наше и ваше время. КТ очень хорошо сделана. Вашей маме показано хирургическое лечение и коронарных артерий и артерий правой ноги. Сделайте еще по крайней мере эхокардиографию. Она может дать дополнительную ценную информацию.
Стентирование правой коронарной артерии, свола левой коронарной артерии и правой общей подвздошной артерии оптимально как первый этап. Это улучшит прогноз и вероятно увеличит дистанцию безболевой ходьбы. Дальнейшее лечение потребует дополнительного обсуждения.

Anna1973

27.08.2015, 10:03

Да, вы правы, извините, просто совсем не владею компьютером, пришлось просить продвинутую молодежь создать ссылки ))
Записала маму на КТ ангиографию почечных артерий и ЭХОКГ на след. неделю. Нашла результаты старой ЭХОКГ за 28.10.2014.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не нужно делать КТ почечных артерий. Они хорошо видны на КТ артерий нижних конечностей. В почечных артериях сужений значимых нет.

Anna1973

27.08.2015, 14:34

О, спасибо за информацию. Сэкономили нам 6000 :)))

Anna1973

31.08.2015, 06:41

Здравствуйте, сделали сегодня ЭхоКГ.
Аорта: восходящий отдел – 3.2 см. Дуга – 2.5см.
Стенка аорты: уплотнена.
ЛП – 3.8х4.6 см ПП – 3.8х4.4
ПЖ – 2.5 см. ПСПЖ – 0.4 см.
ЛЖ: диастолический размер полости – 5.1 см. Ситолический размер полости – 3.2 см.
МЖП:Диастола – 1.5 см
ЗСЛЖ: Диастола – 1.2 см.
КСО – 40 мл УО – 90 мл ФВ – 70%
КДО – 125 мл ФС – 40%

Клапанный аппарат сердца:
Митральный клапан сердца: уплотнены створки, подклапанный кальциноз ЗС. Расхождение створок 3.0 см.
Аортальный клапан изменен: уплотнены,утолщены створки. Расхождение створок 1.1 см. Пик.град.давл.=25 мм.рт.ст.
Трехстворчатый клапан не изменен.
Пульмональный клапан не изменен.
Доплеровское исследование: Диастолическая функция ЛЖ: Е/А -0.8 Пиковая скорость в ЛА – 0.9 м/с.
Оценка степени регургитации на клапанном аппарате сердца:
Митральная регургитация – 1ст. Трикуспидальная регургитация – 1 ст.
Аортальная регургитация – 1 ст.Пульмональная регургитация – 1 ст
Перикордиальный выпот – нет.
Заключение:
Полости сердца не расширены. Стенка Ао, створки МК, АК уплотнены, подклапаный кальциноз ЗСМК. Незначительный Ао стеноз. Аортальная недостаточность 1 ст.Гипертрофия МЖП.ДДЛЖ 1 тип. Сократимость ЛЖ – удовлетворительная. ЛГ 0 ст.

Anna1973

01.09.2015, 13:37

Вашей маме показано хирургическое лечение и коронарных артерий и артерий правой ноги. Сделайте еще по крайней мере эхокардиографию. Она может дать дополнительную ценную информацию.
Стентирование правой коронарной артерии, свола левой коронарной артерии и правой общей подвздошной артерии оптимально как первый этап. Это улучшит прогноз и вероятно увеличит дистанцию безболевой ходьбы. Дальнейшее лечение потребует дополнительного обсуждения.

Скажите, пожалуйста, когда мы сделаем стентирование в новосибирске, можно нам будет написать сюда, чтобы определиться, что делать с ногами и где это лучше сделать. Спасибо за любой ответ.

Anna1973

01.09.2015, 13:43

[QUOTE=Korzun;2275085]Давление не такое и высокое, плохо, что постоянно повышенное (для прогноза плохо). Назначенная терапия (а она принимает то, что перечислено?) недостаточна для снижения давления. Лозап – это короткодействующий и слабый препарат, всё остальное в смешных дозах. Имеет смысл подобрать адекватную гипотензивную терапию в адекватных дозах.

Уважаемый Александр Иванович, подкорректируйте, пожалуйста, по мере возможности, медикаментозную терапию, принимаемую моей мамой. Мы за последний месяц посетили 3-х врачей: 1-й назначил лекарства, второй отменил из назначенного беталок, 3 согласился с отменой и все.
Утром у нее стабильно 170/80, днем 150/70. Чтобы вам не искать, повторюсь, что она принимает: утром лазап 50 мг, индапамид 2.5,
вечером амлодипин 5 мг,розувастин 40, зилт 75, кардиомагнил 75. Беталок ей отменил кардиолог из-за низкого пульса.
Спасибо вам огромное за внимание.
Заочно это хуже, чем очно.
Лозартан (лОзап) – слабый и один раз в день не тянет, доза 50 откровенно мала.
Лучше заменить на более современный и сильный, например: валсартан (торговые названия: дован, валз и т.д.) 160 мг/сут утром.
+ тиазидовое мочегонное гипотиазид 12,5 или 25 мг/сут утром, вместе с валсартаном.
Вечером амлодипин можно увеличить до 10 мг.
Статин и аспирин в силе.
В течение недели понаблюдать (почаще поизмерять давление, вести дневник). В случае избыточного/недостаточного эффекта можно уменьшить/увеличить дозу того или иного средства.
Повторю, что лучше очно.

Anna1973

02.09.2015, 03:16

Александр Иванович, спасибо вам большое. За последний месяц были очно у 3 кардиологов и в результате имеем озвученное лечение, поэтому ваше виртуальное мнение нам очень ценно.

Источник