Кровоснабжение и иннервация позвоночника
Позвоночный столб, columna vertebralis, (33-34 позвонка): -Шейный отдел – 7 позвонков – главное отличие – отверстия в поперечных отростках для позвоночной артерии и симпатического нерва.
-Грудной отдел – 12 позвонков – наличие реберных ямок на телах для суставов головки ребра и суставных поверхностей на поперечных отростках для реберно-поперечных суставов,
-Поясничный отдел – 5 позвонков – массивность тела, специфическое положение отростков, сосцевидные бугорки на верхних суставных отростках.
-Крестец – 5 – единая кость со своими особенностями строения,
-Копчик – 3-5 – рудиментарная кость треугольной формы.
Функциональное значение позвоночника большое, он является вместилищем для спинного мозга и опорой для туловища, головы, плечевого пояса и верхних конечностей, участвует в образовании грудной и брюшной стенок. Кроме того, позвоночный столб выполняет амортизационную функцию, в нем угасают толчки во время ходьбы, бега и прыжков. Позвоночный столб человека имеет изгибы, направленные в шейном и поясничном отделах вперед (лордоз, lordosis cervicalis et lordosis lumbalis), а в грудном и в крестцовых отделах – назад (кифоз, kyphosis thoracica et kyphosis sacralis). Наличие этих физиологических изгибов в позвоночном столбе придает ему рессорных свойств и обеспечивает осанку. Под осанкой понимают правильное положение тела, в покое и при движении. Осанка у каждого человека может меняться от целого ряда факторов, например, от строения скелета, мышечного тонуса, состояния нервной системы и от занятий физическими упражнениями. Нормальная осанка характеризуется равномерным развитием всех изгибов позвоночного столба. Изгиб в сторону – сколиоз – лево – и правосторонний формируется под влиянием пульсирующей аорты и массы хорошо развитой верхней конечности.
Движения позвоночного столба
Движения позвоночного столба – есть сложение отдельных движений в соединениях между позвонками: -атланто-затылочных и латеральных атлантоосевых суставах;
-срединном атлантоосевом суставе;
-межпозвоночных симфизах;
-межпозвоночных синдесмозах и дугоотростчатых (межпозвоночных) суставах;
-пояснично-крестцовом и крестцово-копчиковом суставах.
Виды движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение (наклоны в сторону), скручивание (вращение) и круговое движение. Сгибание и разгибание – фронтальная ось – амплитуда движений составляет 170-245о. При этих движениях изменяется форма межпозвоночных дисков: толщина их уменьшается на стороне наклона и увеличивается на противоположной. При сгибании, наклоне кпереди увеличивается расстояние между остистыми отростками, натягиваются межостистые, надостистые, желтые и задняя продольная связки, что притормаживает движение и делает его плавным. В медицинской практике это движение и положение отростков и дуг позвонков учитывают при проведении спинномозговых пункций. При разгибании главное усилие падает на переднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Отведение и приведение – сагиттальная ось – амплитуда движений составляет 165о. Основной объем движений совершается в поясничном отделе, работают в основном дугоотростчатые суставы, межпоперечные и желтые связки. Вращение – вертикальная ось – амплитуда достигает 120о. Главные изменения происходят в пульпозных ядрах и фиброзных кольцах, ядро выполняет роль своеобразной суставной головки, кольца сдерживают движение. Круговое движение – вертикальная ось с точкой опоры в пояснично-крестцовом диске и его крупном ядре и выполнением выше расположенными отделами позвоночника движения, описывающего конус. Мышцы, разгибающие позвоночный столб – разгибатель туловища и его составные части:-поверхностный слой – подвздошно-реберные, длиннейшие, остистые мышцы;
-глубокий слой – поперечно-остистые и полуостистые, многораздельные мышцы и вращатели;
-для шейного и верхне-грудного отделов – трапециевидные, ременные мышцы головы и шеи.
Мышцы-сгибатели позвоночника:-прямые и косые мышцы живота – для грудного и поясничного отделов;
-лестничные, длинные шейные, грудино-ключично-сосцевидные мышцы – для шейного отдела.
Наклоны вправо и влево обеспечивает сочетанное действие сгибателей и разгибателей на стороне наклона. Вращение осуществляют мышцы: -поперечно-остистые – полуостистые, многораздельные, вращатели;
-наружные косые живота своей стороны и внутренние косые противоположной,
-ременные головы и шеи с противоположной стороны.
Кровоснабжения позвоночного столба осуществляется за счет ветвей a. vertebralis в шейном отделе; от a. intercostales posterior – в грудном отделе, от аа. lumbales – в поясничном и от a. sacralis lateralis – в крестцовом отделе. Отток венозной крови осуществляется в plexus venosi vertebrates и далее в v. vertebrates в шейном отделе; в vv. intercostalesposteriores – в грудном, в v. lumbales – в поясничном и в v. iliaca interna – в крестцовом. Отток лимфы осуществляется в nodi lymphatici occipitales, retroauriculares, cervicales profundi в шейном отделе; в nodi intercostales – в грудном; в nodi lumbales – в поясничном и в nodi sacrales – в крестцовом. Иннервация осуществляется задними ветвями спинномозговых нервов.
Вопрос 9 Ребра и грудина: их развитие, строение, варианты и аномалии. Соединения ребер с позвонками и грудиной. Грудная клетка в целом, ее индивидуальные, возрастные и типологические особенности. Движения ребер, мышцы, производящие эти движения, их кровоснабжение и иннервация.
Кости грудной клетки представлены 12 парами ребер и грудиной.
Ребра, costae (I-XII)/ Семь пар верхних ребер (I-VII) хрящевыми частями соединяются с грудиной. Эти ребра называются истинными, costae verae. Хрящи VIII, IX, X пар ребер соединяются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра. Поэтому эти ребра получили название ложных ребер, costae spurlae. XI и XII ребра имеют короткие хрящевые части, которые заканчиваются в мышцах брюшной стенки. Эти ребра более подвижны, их называют колеблющимися, costae ftuctuantes [fluitantes].
На заднем конце каждого ребра имеется головка, caput costae, которая образует сустав с телом одного или телами двух смежных грудных позвонков, с их реберными ямками. Большинство ребер сочленяются с двумя соседними позвонками. За головкой ребра следует более узкая часть – шейка ребра, collum costae. На границе шейки и тела ребра имеется бугорок ребра, tuberculumcostae. На десяти верхних ребрах бугорок делится на два возвышения. Медиальнонижнее возвышение несет суставную поверхность бугорка ребра, fades articularis tuberculi costae, для образования сустава с реберной ямкой поперечного отростка соответствующего позвонка. Шейка с бугорком переходит непосредственно в более широкую и самую длинную переднюю часть реберной кости – тело ребра, corpus costae, которое слегка скручено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугорка резко изогнуто вперед. Это место носит название угол ребра, angulus costae.
Грудина, грудная кость, sternum, представляет собой плоскую кость, расположенную во фронтальной плоскости. Грудина состоит из трех частей. Верхняя ее часть – рукоятка грудины, средняя часть – тело и нижняя – мечевидный отросток. У взрослых людей эти три части сращены в единую кость.
Рукоятка грудины, manubrium sterni,- самая широкая, особенно вверху, и толстая часть грудины. На верхнем крае ее имеется неглубокая яремная вырезка, incisura jugularis. По бокам от вырезки находится ключичная вырезка, incisura clavicularis, для соединения с ключицами.
Тело грудины, corpus sterni, – самая длинная часть грудины, в средних и нижних отделах тело грудины более широкое, чем вверху. На передней поверхности тела заметны шероховатые линии (места сращения костных сегментов), на краях тела имеются реберные вырезки, incisuraecostales, для образования соединений с хрящами истинных ребер.
Мечевидный отросток, processus xiphoideus, может иметь различную форму, иногда книзу раздвоен или имеет отверстие.
Аномалии развития ребер
Аномалии развития ребер многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки развития.
Аномалии формы ребер:
-расширение ребра лопатообразное;
-ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра;
-ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра;
-сращение ребер – костные мостики между соседними ребрами или замещение межреберного промежутка соединительной тканью.
Аномалии числа ребер:
-Аплазия ребра – отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней.
-Добавочное ребро:
–ребро шейное – чаще всего соединено с VII шейным позвонком, редко с VI. Различают 4 степени выраженности –шейных ребер:
–ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка.
Наряду с вариациями общего числа ребер нужно отметить непостоянство числа ребер, соединяющихся с грудиной. Обычно истинных ребер насчитывается 7, но может быть 8 или 6; при последнем варианте VII ребро присоединяется к хрящу VI ребра. Особенно изменчивы колеблющиеся ребра. Интересно отметить, что. у плодов последних месяцев и новорожденных XI ребро иногда соединяется с вышележащими, но, с другой стороны, Х ребро может оставаться свободным.
-Гипоплазия ребер – дефект развития ребер, при котором отмечается недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается соединительной тканью.
Аномалии развития грудины
Аномалии развития грудины также многочисленны и разнообразны. Приведем лишь некоторые наиболее часто встречающиеся или наиболее важные в клиническом отношении пороки развития.
-Аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины.
-Аплазия грудины (син.: астерния) – при полной форме ребра соединяются между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется отсутствием дистальной части грудины или рукоятки.
Грудина сегментированная – длительное сохранение хрящевых прослоек между окостеневшими частями грудины. Тело грудины в этом случае состоит из 4 частей.
-Деформация грудины – удлиненная, овальная, квадратная грудина. Деформацией считают образование резко выраженного угла между рукояткой и телом грудины. Обычно угол обращен вершиной кпереди.
-Кости грудины добавочные (син.: кости надгрудинные) – могут находиться над рукояткой грудины в яремной вырезке.
-Расщепление грудины (син.: шистостерния) – связано с неслиянием или неполным срастанием грудинных хрящей. Дефект кости бывает настолько велик, что в расщелину выпячивается сердце, покрытое, только мягкими тканями.
-Расщепление мечевидного отростка – результат неравномерного роста грудины. Бывает при длинной и короткой грудине.
Грудная клетка в целом (compages thoracis, thorax) образована двенадцатью грудными позвонками, рёбрами и грудиной. Верхняя апертура её ограничена сзади I грудным позвонком, с боков – I ребром и спереди – рукояткой грудины. Нижняя апертура грудной клетки значительно шире. Границу её составляют XII грудной позвонок, XII и XI рёбра, рёберная дуга и мечевидный отросток. Рёберные дуги и мечевидный отросток образуют подгрудинный угол. Хорошо видны межрёберные промежутки, а внутри грудной клетки, по бокам от позвоночника, – легочные борозды. Задняя и боковые стенки грудной клетки значительно длиннее, чем передняя. У живого человека костные стенки грудной клетки дополняются мышцами: нижняя апертура закрыта диафрагмой, а межрёберные промежутки – одноименными мышцами. Внутри грудной клетки, в грудной полости, расположены сердце, лёгкие, вилочковая железа, крупные сосуды и нервы.
Форма грудной клетки имеет половые и возрастные отличия. У мужчин она книзу расширяющаяся, конусовидная, имеет большие размеры. Грудная клетка женщин меньшего размера, яйцеобразная: сверху узкая, в средней части широкая и книзу вновь сужающаяся. У новорожденных грудная клетка несколько сдавлена с боков и вытянута кпереди
Мышцы, поднимающие ребра, тт. levatores costarum, прикрыты сзади пучками мышцы, выпрямляющей позвоночник, занимают задние отрезки межреберных промежутков медиально от наружных межреберных мышц. Их подразделяют на короткие и длинные.
Короткие мышцы, поднимающие ребра, mm. levatores costarum breves, начинаются отдельными пучками на поперечных отростках VII шейного, I и II грудных позвонков, проходят вниз и латерально; прикрепляются к нижележащему ребру.
Длинные мышцы, поднимающие ребра, mm. levatdres costarum longi, начинаются на поперечных отростках VII-X грудных позвонков, переходят через нижележащее ребро; прикрепляют-ся к следующему ребру, медиально от угла последнего.
Функция: поднимают ребра, способствуя расширению грудной клетки.
Иннервация: nn. intercostales (Сш, Thi, Thn, Thvn- Thx).
Кровоснабжение: аа. intercostales posteriores.
Соседние файлы в предмете Нормальная анатомия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Спинной мозг
Располагается на протяжении от большого затылочного отверстия до верхнего края второго (очень редко третьего) поясничного позвонка. Его средняя протяженность составляет 45 см. У большинства людей СМ заканчивается на уровне L 2 , в редких случаях достигая нижнего края 3-го поясничного позвонка. (рис.1.17).
Вдоль передней поверхности спинного мозга проходит передняя медиальная борозда, которая на поперечном сечении выглядит вдающейся в спинной мозг на глубину в 3 мм. (рис.1.18)
| Рис. 1.18. Поперечное сечение спинномозгового канала на уровне Т11. 1.Зубчатая связка 2.Задняя медиальная перегородка 3.Передня медиальная щель 4.Задняя продольная связка 5.Мягкая мозговая оболочка 6.Твердая мозговая оболочка 7.Субдуральное пространство 8.Паутинная оболочка 9.Субарахноидальное пространство 10.Вентральный корешок нерва 11.Дорсальный корешок нерва 12.Ганглии дорсального корешка 13.Переднее менингеальное ответвление эпидурального и субарахноидального пространства 14.Эпинервий (продолжение твердой мозговой оболочки) 15.Белая ветвь 16.Серая ветвь 17.Спинномозговой нерв Т11 |
Кровоснабжение спинного мозга
СМ снабжается спинальными ветвями позвоночной, глубокой шейной, межреберных и поясничной артерий. (рис.1.19)
| Рис.1.19. Артериальная поддержка спинного мозга. 1.Позвоночная артерия 2.Глубокая шейная артерия 3.Верхняя межреберная артерия 4.Межреберная артерия 5.Передняя спинномозговая артерия 6.Задняя спинномозговая артерия 7.Передняя и задняя корешковые артерии 8.Спинномозговая ветвь межреберной артерии 9. Артерия Адамкевича |
Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно – то справа, то слева (чаще слева). Задние спинальные артерии являются ориентированными вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий. Ветви задних спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть). (рис.1.20 и 1.21)
| Рис.1.20. Артериальная поддержка спинного мозга, вид спереди. 1. Межреберная артерия 2. Спинномозговая ветвь межреберной артерии 3. Передняя и задняя корешковые артерии 4. Передняя спинномозговая артерия 5. Задняя спинномозговая артерия |
| Рис. 1.21 | |
| А. Кровоснабжение спинного мозга, вид сзади. 1. Спинномозговая ветвь межреберной артерии 2. Передняя и задняя корешковые артерии 3. Задняя спинномозговая артерия 4. Передняя спинномозговая артерия | Б. Поперечное сечение спинного мозга, показывающее снабжение кровью. 1. Передняя спинномозговая артерия 2. Передняя спинномозговая вена 3. Задняя спинномозговая артерия 4. Задняя корешковая артерия 5. Передняя и задняя артерии 6. Спинномозговая ветвь межреберной артерии |
Тип кровоснабжения спинного мозга зависит от уровня вхождения в спинно-мозговой канал самой большой по диаметру корешковой (радикуломедулярной) артерии – так называемой артерии Адамкевича. Возможны различные анатомические варианты кровоснабжения спинного мозга, в том числе такой, при котором все сегменты спинного мозга ниже Th 2-3 питаются из одной артерии Адамкевича (вариант а , около 21% всех людей). В других случаях возможны: б ) нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок, в ) верхняя дополнительная артерия, сопровождающая один из грудных корешков, г ) рассыпной тип питания спинного мозга (три и более передних радикуломедуллярных артерии).
Как в варианте а , так и в варианте в, нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича. Повреждение данной артерии, компрессия ее эпидуральной гематомой или стойкая констрикция (при использовании адреналина в качестве адъюванта) способны вызвать тяжкие и необратимые неврологические последствия.
От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение (рис.1.22), которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным сплетением эпидурального пространства из которого кровь оттекает через межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен. (рис.1.23)
Вся венозная система эпидурального пространства не имеет клапанов, поэтому она может служить дополнительной системой оттока венозной крови, например, у беременных при аорто-кавальной компрессии.
Cпинномозговая жидкость
Спинной мозг омывается СМЖ, которая играет аммортизирующую роль, защищая его от травм. (рис.1.36) СМЖ представляет собой ультрафильтрат крови (прозрачная бесцветная жидкость), который образуется хориоидальным сплетением в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга. Скорость продукции СМЖ составляет около 500 мл в день, поэтому даже потеря ее значительного объема быстро компенсируется.
| Рис. 1.36. Циркуляция цереброспинальной жидкости. Стрелки указывают направление потока цереброспинальной жидкости. 1.Арахноидальная грануляция 2.Твердая мозговая оболочка (внешний слой) 3. Твердая мозговая оболочка (внутренний слой) 4.Субдуральное пространство о 5.Арахноидальная оболочка 6.Субарахноидальное пространство 7.Верхний сагиттальный синус 8.Мягкая мозговая оболочка 9.Хороидальное сплетение 3-го желудочка 10.Большая церебральная вена 11.Cisterna cerebellomedullaris 12. Межжелудочковый канал 13.Межмозжечковая емкость 14.Сильвиев водопровод 15.Емкость большой церебральной вены (cisterna ambiens ) 16.Хороидальное сплетение 4-го желудочка 17. Канал Мажанди |
СМЖ содержит протеины и электролиты (в основном Na + и Cl -) и при 37° С имеет удельный вес 1,003-1,009.
| Физико-химические свойства СМЖ | |
| рН | 7,3 |
| общий объем (взр.) | 150 мл |
| удельный вес | 1,003-1,009 |
| давление СМЖ (положение на боку) | 60-80 мм.рт.ст. |
| протеин | 18-41 мг/дл |
| глюкоза | 50-75 мг/дл |
| натрий | 137-153 ммоль/л |
| калий | 2,6-3,3 ммоль/л |
| кальций | 1,02-1,34 ммоль/л |
| магний | 0,9-1,2 ммоль/л |
| хлорид | 120-130 ммоль/л |
Арахноидальные (пахионовы) грануляции, расположенные в венозных синусах головного мозга, дренируют большую часть СМЖ. Скорость абсорбции СМЖ зависит от давления в субарахноидальном пространстве. Когда это давление превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в пахионовых грануляциях, которые пропускают СМЖ в синус. После того, как давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в субарахноидальное пространство и далее, в венозные синусы. Небольшая часть СМЖ абсорбируется венами субарахноидального пространства и лимфатическими сосудами, поэтому в позвоночном субарахноидальном пространстве происходит некоторая локальная циркуляция СМЖ. Абсорбция СМЖ эквивалентна ее продукции, поэтому общий объем СМЖ обычно находится в пределах 130-150 мл.
Возможны индивидуальные различия объема СМЖ в люмбо-сакральных отделах спинального канала, которые могут оказывать влияние на распределение МА. Интересно отметить, что люди с избыточным весом имеют меньший объем СМЖ. Наблюдается отчетливая корреляция между объемом СМЖ и эффектом СА, в частности, максимальной распространенностью блока и скоростью его регрессии.
Корешки спинного мозга и спинно-мозговые нервы
Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка спинного мозга. Задние корешки имеют утолщения – ганглии задних корешков, которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через паутинную и твердую мозговую оболочку прежде, чем объединиться на уровне межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинно-мозговые нервы. Всего существует 31 пара спинно-мозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая. (рис. 1.24)
| Рис. 1.24. Отношение спинномозгового столба к источникам нервных корешков из спинного мозга. |
Каждый нерв формируется объединением вентрального и дорсального корешка, который в свою очередь состоит из нескольких отростков, связанных со спинным мозгом (рис.1.25). Каждый вентральный и дорсальный корешок проходят раздельно через паутинную и твердую мозговую оболочки объединяясь затем на или около межпозвоночных отверстий и формируя, таким образом, смешанный спинномозговой нерв.
| Рис.1.25. Отростки дорсальных корешков и корешки спинномозгового нерва. |
Каждый дорсальный корешок имеет утолщение, ганглий дорсального корешка, который содержит нервные клетки соматических и вегетативных сенсорных нервов. Ганглии дорсальных корешков находятся на различном расстоянии от спинного мозга и могут располагаться сбоку от той точки, где два корешка соединяются.
После того, как два корешка соединились, сенсорные и двигательные нервные волокна переплетаются в соответствии с их возможным местом назначения. Они организованы в пучок, каждый из которых содержит различное число нервных волокон.
Каждое волокно окружено соединительной тканью, эндонервием, а каждый пучок – перинервием. Ткань, покрывающая набор пучков, так называемый смешанный нерв, называется эпинервием (рис.1.26). Эти компоненты соединительных тканей нервов образуются из оболочек спинного мозга.
| Рис. 1.26. 1.Эпинервий 2.Жировая клетка 3.Пучок 4.Перинервий 5.Эндонервий 6.Оболочка клетки Шванна 7.Аксон 8.Ядро клетки Шванна 9.Миелинизированное нервное волокно |
Спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты спинного мозга короче соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На уровне крестца это расстояние составляет 10-12 см. (рис. 1.27) Поэтому нижние поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.
| Рис. 1.27. |
В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем мягкой мозговой оболочки. Индивидуальные особенности анатомии спинальных корешков могут определять вариабельность эффектов СА и ЭА. Размеры нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В частности, диаметр корешка L 5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для МА по сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.
Сегментарное распределение спинно-мозговых нервов
Спинно-мозговые нервы, покидающие спинной мозг через межпозвонковые отверстия, сразу же разделяются на переднюю и заднюю ветви. Задняя иннервирует кожу и мышцы спины, передняя – остальные части тела. Каждый спинальный сегмент обеспечивает иннервацию определенного участка кожи (дерматом), определенных мышц (миотом) и костей (остеотом). (рис.1.28)
| Рис. 1 28. |
Сегментарная иннервация суставов и мышц представлена в таблице 1.
Таблица 1. Сегментарная иннервация суставов и мышц.
| Плечевой сустав | С6-8 |
| Локтевой сустав | С5-8 |
| Лучезапястный сустав | С6-7 |
| Суставы кисти и пальцев | С7-8, Тh1 |
| Межреберные мышцы | Тh1-11 |
| Диафрагма | С3-5 |
| Мышцы брюшной стенки | Тh7-12 |
| Сгибатели бедра | L1-3 |
| Разгибатели бедра | L5 , S1 |
| Сгибатели колена | L5 , S1 |
| Разгибатели колена | L3-4 |
| Сгибатели стопы | L4-5 |
| Разгибатели стопы | S1-2 |
Кожное распределение спинно-мозговых нервов представлено на рисунке 1.29.
| Рис.1.29. Дерматомальное распределение спинномозговых нервов. Этот рисунок произведен из нескольких авторитетных источников, поэтому должен рассматриваться только как приблизительное руководство. |
Кожные зоны иннервации соседних сегментов в значительной степени перекрывают друг друга.
Вегетативная нервная система
Спинальная анестезия может обусловить широкое распространение блокады как симпатических, так и парасимпатических нервов. Это существенно влияет на управление кровотоком, а также на нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта (рис. 1.30). Кроме того, афферентные вегетативные висцеральные нервы вовлечены в передачу болевых импульсов из абдоминальной области и должны быть блокированы, если необходимо достигнуть полной анальгезии. Наконец, блокада вегетативной поддержки эндокринных желез может в огромной степени модифицировать ответ этих желез на хирургический стресс.
| Рис. 1.30. Симпатические эфферентные нервы. A. Симпатические ганглии из T6- L2 B. Брюшной ганглий C. Верхний мезентериальный (брыжеечный) ганглий D. Аорто-ренальный ганглий E. Внутренний мезентериальный ганглий F.Тазовый ганглий 1.Больший чревный нерв 2.Меньший чревный нерв 3.Нижний чревный нерв 4.Первый люмбарный чревный нерв 5. Половой нерв 6.Сплетение, окружающее гастродуоденальную артерию 7.Брюшинное сплетение 8.Верхнее мезентериальное сплетение 9.Верхнее подчревное сплетение 10.Нижнее мезентериальное сплетение 11. Верхнее подчревное сплетение 12. Нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение) |
Симпатическая нервная система
Эфферентные импульсы из ЦНС к кровеносным сосудам и внутренним органам проводятся симпатическими волокнами, идущими в составе преганглионарных и постганглионарных нервов. Пре- и постганглионарные волокна образуют синапсы в составе ганглия. Ганглии располагаются в симпатической цепочке и крупных нервных сплетениях, таких, как кардиальное, чревное, гипогастральное.
Преганглионарные волокна отходят от нервных клеток, находящихся в боковых столбах СМ. Они покидают СМ в составе передних нервных корешков на протяжении от Тh1 до L2 . Сразу же за межпозвонковым отверстием преганглионарные волокна, имеющие тонкую миелиновую оболочку, покидают спинальные нервы и образуют соединительные ветви, входящие в симпатическую цепочку. В ее составе они распространяются вверх и вниз, образуя синапсы с соответствующими ганглиями.
Симпатический ствол проходит вдоль передне-боковых поверхностей тел позвонков. (рис.1.22 и рис.1.31)
| Рис. 1.31. Симпатические эфферентные нервы. 1.Верхние шейные ганглии 2.Средние шейные ганглии 3.Звезчатые (шейно-грудные) ганглии 4.Ганглии брюшины 5.Верхние мезентериальные ганглии 6.Нижние мезентериальные ганглии 7.Верхнее подчревное сплетение |
В грудной клетке от него отходят волокна к чревным нервам, которые проникают через диафрагму и достигают ганглиев в чревном и аорто-ренальном сплетениях. В брюшной полости симпатический ствол образует соединения с чревным, аортальным и гипогастральным сплетениями. Ствол заканчивается на передней поверхности крестца. Немиелинизированные постганлионарные волокна отходят от ганглиев и широко распространяются ко всем органам, имеющим симпатическую иннервацию. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов представлено в таблице 2.
Таблица 2. Сегментарное распределение висцеральных
симпатических нервов.
| Голова, шея, верхние конечности | Тh1-5 |
| Сердце | Тh1-5 |
| Легкие | Тh2-4 |
| Пищевод (нижняя часть) | Тh5-6 |
| Желудок | Тh6-10 |
| Тонкий кишечник | Тh9-10 |
| Толстый кишечник | Тh9-10 |
| Печень и желчный пузырь | Тh7-9 |
| Поджелудочная железа и селезенка | Тh6-10 |
| Почки и мочеточники | Тh10 – L2 |
| Надпочечники | Тh8 – L1 |
| Яички и яичники | Тh10 – 11 |
| Мочевой пузырь | Тh11 – L2 |
| Предстательная железа | Тh11 – L2 |
| Матка | Тh10 – L1 |
Парасимпатическая нервная система
Эфферентные и афферентные нервы парасимпатической системы исходят из черепно-мозговых нервов (в основном, из блуждающего), а также из 2-й, 3-й и 4-й пар сакральных нервов. (рис 1.32 и рис.1.33) Ветви блуждающего нерва иннервируют сердце, легкие, пищевод, значительную часть ЖКТ до поперечно-ободочной кишки. Ветви сакральных нервов, идущие параллельно симпатическим, иннервируют толстый кишечник книзу от поперечно-ободочной кишки, мочевой пузырь, сфинктеры и репродуктивные органы.
| Рис.1.32. Схематическая диаграмма эфферентного компонента парасимпатической нервной системы к тонкому и толстому кишечнику. 1.Блуждающий нерв 2.Верхние вагусные ганглии 3.Нжние вагусные ганглии 4.Брюшинные ганглии и сплетение 5.Печеночное сплетение, окружающее общую печеночную артерию 6.Сплетение, окружающее гастродуоденальную артерию 7.Верхние мезентериальные ганглии и сплетение 8.Нижние мезентериальные ганглии и сплетение 9.Верхнее подчревное сплетение 10.Нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение) 11.Тазовые ганглии 12.Тазовые чревные нервы |
| Рис 1.33. Схематическая диаграмма эфферентных компонентов парасимпатической нервной системы. 1.Фарингеальное сплетение 2.Верхние вагусные ганглии 3.Нижние выгусные ганглии 4.Брюшные ганглии 5.Брюшное сплетение 6.Мезентериальные ганглии 7.Верхнее подчревное сплетение 8.Нижнее подчревное сплетение |
В отличие от других автономных нервов, блуждающий нерв не может быть блокирован посредством ЭА.
Автономные (висцеральные) афферентные нервы
Вместе с эфферентными нервами симпатической и парасимпатической системы распределяются афферентные волокна, клетки которых располагаются в ганглиях задних корешков. (рис.1.34 и рис.1.35) Эти волокна ответственны за афферентную дугу висцеральных рефлексов. Они участвуют в формировании таких ощущений, как тошнота, растяжение мочевого пузыря, сокращения матки. С участием этих волокон формируются ощущения определенных видов боли, таких как кишечные колики, боль в родах. Они активируются воспалительными процессами (перитонит) или ишемией.
| Рис. 1.34. Схематическая диаграмма афферентных симпатических путей от сердца. 1.Верхние шейные ганглии 2.Средние шейные ганглии 3.Звездчатые ганглии | Рис. 1.35. Афферентные парасимпатические нервные пути от желудка через блуждающий нерв. 1.Верхние вагусные ганглии 2.Нижние вагусные ганглии |
… предыдущая страница
Источник