Консервативное лечение стеноза канала позвоночника
ДЕФИНИЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА стеноза позвоночного канала на поясничном уровне (поясничного спинального стеноза). Стеноз позвоночного канала – это врожденный (конституциональный или дизонтогенетический) и/или приобретенный (обусловленный наличием остеофитов, оссифицированных связок и оссифицированных грыж дисков, а также гипертрофией межпозвонковых суставов, ведущих к сужению позвоночного канала – центрального и/или латерального) длительный хронический процесс, в результате которого развивается несоответствие размера костно-фиброзного футляра позвоночника содержащимся в нем нервно-сосудистым образованиям с нарушением крово-, ликворообращения и механическим воздействием на нервные структуры (корешки, спинальные нервы), которые клинически проявляются характерной симптоматикой – нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромотой (claudicatio intermittens), а также другими менее специфическими вертебральными и вертеброгенными симптомами.
(!) В настоящее время сужение позвоночного канала, вызываемое такими мягкотканными образованиями, как грыжи дисков и секвестры, обычно не относятся к стенозу.
В большинстве случаев стеноз определяют по степени деформации дурального мешка (миелография, МРТ, компьютерная томография). По мнению В.Ф. Кузнецова (1997), целесообразно учитывать (1) распространенность стеноза вдоль оси позвоночника – моносегментарный, полисегментарный, прерывистый и тотальный, а также его (2) стадии – динамический и фиксированный стеноз. (!) Для практических целей целесообразно применение классификации, которая предусматривает разделение (поясничных) стенозов с учетом анатомических особенностей и этиологических факторов (J. Stephen, 1995, J.A. Jane и соавт., 1997).
I. По анатомическим критериям различают:
(1) центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм – относительный стеноз, 10 мм и меньше – абсолютный);
(2) латеральные стенозы – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и меньше (Andersson, 1993).
(3) комбинированные стенозы.
II. По этиологии различают:
(1) врожденный, или идиопатический, стеноз (Y.T. Ng и соавт., 2002); ахондроплазию (A. Gomez Prat и соавт., 2001; R.T. Thomeer и соавт., 2002);
(2) приобретенный стеноз (дегенеративный, посттравматический);
(3) комбинированный стеноз – любое сочетание врожденного и приобретенного стенозов (это наиболее распространённая форма стеноза).
Клинические проявления возникают обычно в возрасте 50-60 лет, преобладают мужчины. Наиболее типична нейрогенная (или каудогенная) перемежающаяся хромота. Этот термин используется для описания болей, онемения и слабости с ногах, возникающих только при ходьбе. Боли обычно двухсторонние, нечетко локализованные, часто носят характер дизестезий. Боли появляются либо в пояснице, распространяясь по мере продолжения ходьбы вниз по ногам, либо наоборот, возникают сначала в стопах, поднимаясь вверх. Для купирования каудогенной хромоты больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед (флексия). Часто пациенты испытывают затруднения при необходимости стоять прямо (ортостатический или постуральный варианты «перемежающейся хромоты конского хвоста»). Различные варианты латеральных стенозов проявляются в первую очередь монорадикулярным болевым синдромом. Боли четко локализованы, нередко сочетаются с парезами определенных мышечных групп и выпадением рефлексов. При латеральном стенозе типичны корешковые боли покоя. В отличие от большинства люмбоишиалгий для латерального стеноза не характерен симптом Ласега.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Современные тенденции, концепции и методы консервативного лечения поясничного спинального стеноза изложены на основании обзора (статей в специализированных периодических изданиях и рефератов базы данных Национальной медицинской библиотеки США Medline за последние 15 лет, а также более ранних публикаций) выполненного следующими авторами: д.м.н., проф. А.И. Продан*, к.м.н., н.с. О.А. Перепечай**, д.м.н., зав. отд. В.А. Колесниченко*, врач В.В. Подлипенцев, асп. А.Г. Чернышев* (*Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков; ** Институт травматологиии ортопедии АМН Украины, Киев).
(1) В программы лечения поясничного спинального стеноза включаются флексионные гимнастические упражнения, обучение и тренировки ходьбы во флексионной позе, медикаментозные средства для улучшения микроциркуляции в корешках конского хвоста. Обучение ходьбе в положении небольшой флексии и применение флексионных ортезов считается важным элементом программы консервативного лечения поясничного спинального стеноза. Однако H. Oguz и соавт. показали, что время начала нейрогенных симптомов стеноза позвоночного канала при ходьбе и предельное время ходьбы на тредмиле со скоростью 1,2 км/ч в положении флексии на 10° в нейтральной позе и при разгибании в 10° почти одинаково. Напротив, разгрузка массы тела на 1/5 при ходьбе в нейтральной позе увеличивает время появления симптомов нейрогенной перемежающейся хромоты на 64,5%, предельное время ходьбы на 35,8%. Дополнительная нагрузка в 10 кг при ходьбе в нейтральной позе уменьшает время начала симптоматики нейрогенной перемежающейся хромоты и предельное время ходьбы на 20,6 и 40,2% соответственно.
Следовательно, для успешного консервативного лечения поясничного спинального стеноза для пациента более важно снизить массу тела на 10-15 кг, чем изменять стереотип ходьбы, что особенно сложно в пожилом возрасте. Тучность – один из важных факторов сокращения дистанции ходьбы у больных с поясничным спинальным стенозом и нейрогенной перемежающейся хромотой, но обучение ходьбе во флексионной позе, флексионная лечебная гимнастика и применение флексирующих ортезов остаются важными элементами консервативного лечения.
(2) Высокой эффективностью в лечении поясничного спинального стеноза обладает эпидуральное введение стероидных препаратов.
P. Luijsterburg и соавт. на основании систематического анализа данных литературы показали, что не имеется убедителных доказательств эффективности лечения радикулярных синдромов вытяжением, мануальной терапией, акупунктурой и медикаментозными препаратами. Сравнительный анализ показал, что доказанным преимуществом относительно эффективности устранения радикулярной боли обладает только метод эпидуральных (перирадикулярных) блокад с кортикостероидными препаратами. Радикулопатии наряду с нейрогенной перемежающейся хромотой служат клиническим индикатором поясничного спинального стеноза, поэтому применение эпидуральных блокад с кортикостероидными препаратами вполне обоснованно.
В ходи своих исследований A. Simotas и соавт. (2000) пришли к выводу, что консервативное лечение может быть рекомендовано вместо хирургического, или, по крайней мере, до операции. Также отметили положительные результаты применения перирадикулярных и эпидуральных блокад с кортикостероидами у 75% больных с поясничным спинальным стенозом K. Botwin и соавт. (2002). S. Kikushi, M. Hasue (1998)также наблюдали высокую эффективность блокад у больных с радикулопатиями, причем у пациентов с дегенеративным стенозом и спондилолистезом со стенозированием позвоночного канала результаты существенно лучше, чем у больных с грыжами межпозвонковых дисков. K. Riew и соавт.(2000) сообщили об одинаково хороших функциональных результатах лечения блокадами больных с грыжами поясничных дисков и поясничного спинального стеноза.
(!) Установлено, что чем тяжелее латеральный спинальный стеноз, тем менее благоприятны результаты повторных перирадикулярных блокад и больше вероятность необходимости хирургического вмешательства.
(3) Весьма перспективно применение агонистов простагландина Е4. В экспериментах с моделированием поясничного спинального стеноза у собак доказано, что после эпидурального введения высокоспецифичного агониста простагландина Е4 (циклодекстин клатрат) существенно увеличивается кровоток и диаметр сосудов корешков конского хвоста. Применение агонистов простагландинов у пациентов с поясничным спинальным стенозом и нейрогенной перемежающейся хромтой позволит существенно увеличить дистанцию ходьбы.
(4) В экспериментах с моделированием поясничного спинального стеноза у крыс показана высокая эффективность интратекальных инъекций ингибиторов Rho-киназы, которые препятствуют валлеровской дегенерации аксонов за счет ингибиции продукции интерлейкина и факторов некроза опухоли. В сыворотке крови пациентов с вертеброгенными радикулопатиями содержатся ингибиторы интерлейкина-1 и других противовоспалительных цитокинов. C. Becker и соавт. (2007) в проспективном двойном слепом исследовании показали, что эпидуральное периневральное введение аутологичной сыворотки крови больных один раз в неделю в течение 3 недель обладает высокой эффективностью. Лечебный эффект этого метода превосходитрезультаты эпидурального введения стероидных препаратов.
(5) Можно считать доказанной эффективность инъекций кальцитонина в лечении поясничного спинального стеноза. Механизм действия кальцитонина недостаточно выяснен. Он предотвращает резорбцию кальция из костной ткани и повышает минеральную плотность костей, поэтому используется в лечении остеопороза. Механизм системного аналгезирующего эффекта кальцитонина также не ясен. В экспериментальных исследованиях показано, что кальцитонин ингибирует синтез простагландинов и увеличивает обмен кальция между нервной тканью и ликвором. По некоторым данным, кальцитонин оказывает прямое действие на рецепторы нервных клеток среднего мозга и околоводопроводного ядра, ответственных за трансформацию ноцицептивных импульсов. Кроме того, кальцитонин повышает содержание эндорфинов в плазме крови. У больных с поясничным спинальным стнозом, помимо системного аналгезирующего действия, кальцитонин снижает метаболическую активность костной ткани позвонков и, следовательно, ее потребность в кровоснабжении. При этом улучшается кровоснабжение элементов спинного мозга.
Также, анализ научно-медицинской информации (сравнительное изучение эффективности хирургического и консервативного лечения поясничного спинального стеноза) показал, что консервативная терапия поясничного спинального стеноза лишь немного уступает по эффективности хирургическому вмешательству.
(!) В связи с этим консервативное лечение поясничного спинального стеноза, включающее флексионные упражнения, флексионные ортезы, обучение ходьбе во флексионной позе, уменьшение массы тела, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию в элементах спинного мозга, в том числе ингибиторов противовоспалительных цитокинов, кальцитонина или его синтетических аналогов (миокальцик), а также эпидуральных инъекций кортикостероидов, должно быть основным методом медицинской помощи больным с поясничным спинальным стенозом, которая у многих пациентов позволяет избежать хирургического вмешательства.
Источник
На левом образце видно, как в результате болезни повреждается спинной мозг.
Стеноз позвоночного канала возникает по различным причинам. Но проявляется он всегда болезненными ощущениями при движении, перемежающейся хромотой, слабостью мышц. Лечение стеноза позвоночного канала направлено на устранение спровоцировавших его факторов, улучшение самочувствия пациента. Проводится консервативная терапия, а при ее неэффективности больному показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения о заболевании
Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует…” Читать далее…
Стеноз — патологическое сужение позвоночного канала. Его провоцирует вторжение в пространство, занимаемое спинномозговыми корешками и спинным мозгом, костных, хрящевых или мягкотканных структур. Различают стеноз приобретенный и врожденный. Последний обусловлен неправильным строением позвоночных элементов, например, укороченными или утолщенными дугами, уменьшенной высотой позвонков.
Поясничный отдел при стенозе.
Приобретенный стеноз спинномозгового канала возникает на фоне уже присутствующих в организме заболеваний:
- деформирующего или анкилозирующего спондилоартроза;
- болезни Форестье (диффузного идиопатического гиперостоза ревматоидного происхождения);
- спондилолистеза — смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему;
- ятрогенного стеноза, для которого характерны спаечные процессы, формирование послеоперационных рубцов;
- остеохондроза.
Стеноз нередко возникает при окостенении грыжевого выпячивания, гипертрофии и обызвествлении желтой связки. В результате сужения позвоночного канала повышается эпидуральное давление, развивается асептический воспалительный процесс, ухудшается кровоснабжение тканей.
Классификация патологии
Стеноз позвоночного канала может быть начальным, прогрессирующим, выраженным. При поражении незначительной степени его симптомы полностью отсутствуют. Прогрессирующая патология характеризуется ухудшением передачи нервных импульсов. Это проявляется в летучих или локальных болях в спине, мышечных судорогах. Если спинномозговой канал сильно сужен, то возникают трудности с опорожнением кишечника и мочевого пузыря, повышается вероятность паралича, внезапной остановки дыхания.
Стеноз классифицируется и в зависимости от его локализации. Он бывает шейным, грудным, пояснично-крестцовым.
Относительный
Относительным стенозом называется сужение позвоночного канала до 10-12 мм. На этом этапе какие-либо выраженные клинические проявления отсутствуют, поэтому патология диагностируется случайно. Лишь изредка возникают слабые дискомфортные ощущения при длительном нахождении на ногах. Они исчезают при изменении положения тела или после непродолжительного отдыха. Лечение — консервативное, с использованием средств для улучшения кровообращения.
Стеноз может проявляться в виде головных болей, головокружений и т. п.
Абсолютный
При абсолютном стенозе диаметр позвоночного канала сужается до 4-10 см. Снижается объем крови, поступающий к нервным тканям, расстраивается иннервация. Боли становятся выраженнее, усиливаются при ходьбе. Отмечается ослабление мышц нижних конечностей.
Абсолютный стеноз.
Характерный симптом — снижение интенсивности болей при приседании на корточки. Это объясняется временным устранением факторов, провоцирующих сужение канала. Но стоит человеку выпрямиться, как вновь возникает боль.
Абсолютный стеноз проявляется неврологическими расстройствами: нарушением чувствительности (ощущениями онемения, покалывания, ползания мурашек), выпадением рефлексов, мышечными спазмами. Практикуется комплексный подход к его лечению — применение препаратов, проведение физиопроцедур, массаж, ЛФК.
Латеральный
Для латерального стеноза характерно сужение позвоночного канала до 3 мм и более. Столь сильная компрессия выражается в нейрогенной перемежающейся хромоте. При передвижении возникает острая боль, ослабевающая при наклоне корпуса вперед. Человек может пройти еще определенное расстояние до нового болевого приступа. В положении сидя появляются лишь незначительные дискомфортные ощущения.
К типичным симптомам относятся парезы (снижение силы мышц), сенсорные расстройства. При сдавлении поясничных спинномозговых корешков развивается «синдром конского хвоста»:
- появление острых, пронизывающих болей;
- утрата ощущения наполненности мочевого пузыря, прямой кишки.
Латеральная патология становится показанием для проведения хирургического операции. Больным требуется срочная декомпрессия позвоночного канала, иначе возможно отмирание определенного участка спинного мозга.
Методы лечения стеноза
При выборе метода лечения врач учитывает локализацию патологии и степень сужения позвоночного канала. Во время проведения терапии пациентам рекомендуется ношение ортопедических приспособлений. При шейной патологии используются воротники Шанца, при грудном или поясничном заболевании — полужесткие эластичные бандажи с пластиковыми или металлическими вставками. Они стабилизируют позвоночные сегменты, предотвращая сдавление спинного мозга и нервных корешков.
Медикаментозное лечение
В терапии используются препараты для полного устранения болей, улучшения кровообращения, снижения повышенного тонуса скелетной мускулатуры, восстановления чувствительности и иннервации. По возможности пациенту назначаются наружные средства — Вольтарен, Фастум, Артрозилен. Но избавиться от острых болей можно только внутримышечным или периартикулярным введением препаратов:
- нестероидных противовоспалительных средств Ксефокама, Кеторолака, Мовалиса, Диклофенака (Ортофена);
- миорелаксанта Мидокалма, в состав которого входит анестетик лидокаин;
- глюкокортикостероидов Дипроспана, Метилпреднизолона, Триамцинолона в сочетании с анестетиками Новокаином, Лидокаином.
Избавиться от умеренных болей позволяет прием НПВС в форме таблеток — Кеторола, Найза, Индометацина, Кетопрофена, Эторикоксиба, Целекоксиба.
| Препараты для лечения стеноза позвоночного канала | Наименования лекарственных средств | Терапевтическое действие |
| Средства для улучшения кровотока | Ницерголин, Винпоцетин, Пентоксифиллин, Курантил, Ксантинола никотинат, Эуфиллин | Улучшение кровообращения в пораженном отделе позвоночника, устранение дефицита питательных веществ в нервных структурах |
| Витамины группы B | Мильгамма, Комбилипен, Нейробион, Нейромультивит | Восстановление иннервации, улучшение работы периферической нервной системы |
| Диуретики (мочегонные средства) | Фуросемид, Верошпирон, Гипотиазид, Тригрим | Ускорение рассасывания воспалительных отеков, провоцирующих сужение канала |
| Системные хондропротекторы | Алфлутоп, Румалон, Хондрогард, Артра, Структум, Терафлекс | Профилактика прогрессирования патологий, на фоне которых развился стеноз |
Лечение народными средствами
Средства, приготовленные по рецептам народной медицины, в терапии стеноза позвоночного канала неэффективны. С помощью мазей, компрессов, растираний нельзя устранить сдавление спинного мозга и нервных окончаний. Врачи разрешают иногда применять народные средства с местнораздражающим и согревающим действием, чтобы избавиться от слабой болезненности в спине. Готовят их по таким рецептам:
- мазь. В ступке растереть по столовой ложке меда, сока алоэ и ланолина до характерного потрескивания. Добавить по 2 капли эфирных масел пихты, сосны, эвкалипта, чайную ложку живичного скипидара. Небольшими порциями ввести 100 г медицинского вазелина;
- компресс. Измельчить 2 крупных свежих листа лопуха до однородного состояния, добавить 2-3 капли эфирного масла можжевельника и столовую ложку густого меда. Размешать, приложить к болезненному участку на час. Зафиксировать компресс пленкой, шерстяной тканью, марлевым бинтом;
- растирание. Емкость из темного стекла наполнить до половины объема листьями и корнями хрена в равных количествах. Слегка утрамбовать, влить водку до горлышка. Настаивать 2-3 месяца при комнатной температуре.
Полезен и успокаивающий травяной чай. Для его приготовления нужно залить 2 стаканами кипятка по чайной ложке зверобоя и душицы. Через час процедить, пить по 100 мл 2 раза в день.
ЛФК
Занятия лечебной физкультурой начинаются после снижения выраженности всех симптомов стеноза. Они проводятся и при умеренных болях, но только под руководством реабилитолога. Врач показывает, как правильно дозировать нагрузки, чтобы мышцы спины укреплялись без одновременного повреждения дисков и позвонков.
В домашних условиях больным рекомендовано ежедневное выполнение упражнений. Какие из них наиболее эффективны:
- шейный стеноз. Сесть, приложить правую руку к правой щеке. Пытаться повернуть голову вправо, оказывая сопротивление ладонью. Выполнить упражнение в другую сторону;
- грудной стеноз. Встать на четвереньки, округлять спину, опуская голову вниз, а затем прогибать ее, поднимая вверх подбородок;
- поясничный стеноз. Лечь на живот, выпрямить ноги, вытянуть руки вперед. На выдохе поднимать левую руку и правую ногу. Задержаться в этом положении на 5 секунд, выдохнуть и принять исходную позицию. Выполнить упражнение, задействуя правую руку и левую ногу.
Такие упражнения применяются не только в консервативном лечении, но и на этапе реабилитации после хирургического вмешательства.
Массаж и мануальная терапия
В терапии стеноза позвоночного канала используются различные виды массажа — вакуумный (баночный), акупунктурный (точечный), сегментарный, соединительнотканный, тайский. Но наиболее востребован классический. Массажист воздействует на мышцы спины, ног, рук, применяя сначала поглаживания, а затем разминания, растирания, вибрации. После проведения нескольких сеансов улучшается кровообращение, восстанавливается оптимальный мышечный тонус, исчезают боли.
К помощи мануального терапевта прибегают обычно при стенозе, спровоцированном остеохондрозом. Врач воздействует не только на мышцы и мягкие ткани. Он осторожно вправляет сместившиеся позвонки, вытягивает позвоночник для увеличения расстояния между позвоночными сегментами. Мануальный терапевт устраняет не только симптомы заболевания, но и причины сужения спинномозгового канала.
Хирургическое вмешательство
Консервативное лечение стеноза приводит к улучшению самочувствия только у 32-45 % больных. Остальным пациентам показано хирургическое вмешательство. Выбирая способ проведения операции, врач принимает во внимание диаметр сузившегося позвоночного канала, степень сдавления нервных корешков и спинного мозга. Предпочтение отдается малоинвазивным методам, применение которых позволяет существенно сократить период реабилитации.
Как проводится оперативное лечение
Обычно проводится декомпрессионная ламинэктомия, заключающаяся в удалении структур, давящих на спинномозговые корешки. Хирург делает разрез, раздвигает мышечные ткани и иссекает остистые отростки дуг позвонков, желтую связку, межпозвонковые суставы. Затем он обрабатывает операционное поле антисептиками и накладывает швы.
Декомпрессионная ламинэктомия имеет ряд существенных недостатков. Самый значительный из них — потеря стабильности позвоночника из-за удаления структур, формирующих опорные колонны. Это приводит к неправильному распределению нагрузок, повышает вероятность повторного стеноза.
Поэтому в последнее время все чаще используются другие методы хирургического лечения:
- стабилизирующие операции. После проведения ламинэктомии прооперированный отдел позвоночника укрепляется передними или задними системами стабилизации, изготовленными из металлических сплавов. Хирургическое вмешательство также не лишено недостатков, так как нарушает биомеханику соседних позвоночных сегментов;
- системы межостистой фиксации. Проводится задняя декомпрессия с установкой в межостистые промежутки имплантатов. Это позволяет стабилизировать позвоночник, сохранив возможность сгибания и разгибания как в прооперированных, так и соседних сегментах.
Установка имплантов — самый эффективный, щадящий метод хирургического лечения. Увеличивается высота межпозвоночных отверстий, уменьшается нагрузка на связки, разгружаются межпозвонковые суставы.
| Особенности стеноза позвоночного канала | Тактика хирургической терапии |
| Сочетание с нестабильностью позвоночника | Недостаточно устранения компрессии или установки фиксирующих систем. Такой метод хирургического лечения станет причиной нарастания нестабильности, усиления выраженности болей. В таких случаях единственным способом улучшения самочувствия пациента является использование передней или задней стабилизирующей системы |
| Осложнение формированием межпозвоночной грыжи | Нередко стеноз развивается на фоне 3-4 стадии остеохондроза, осложненного межпозвоночной грыжей. Такое сочетание становится показанием для проведения микродискэктомии. Врач иссекает межпозвонковые суставы, полудуги позвонков. В некоторых случаях используются и другие методы хирургического лечения — открытая или эндоскопическая дискэктомия с дальнейшей установкой B-Twin-импланта |
Реабилитация после операции
Пациентам разрешается вставать с постели примерно через сутки после хирургического вмешательства. В течение 3-5 дней лечение проводится в условиях стационара. Прооперированный принимает анальгетики, а также препараты для профилактики развития инфекционного процесса. При правильной обработке швы заживают через 7-10 дней. Пациентам рекомендуется на протяжении 1-1,5 месяцев избегать повышенных нагрузок на позвоночник, в том числе с помощью ношения полужестких бандажей.
Сразу после устранения сильных болей врачом ЛФК или реабилитологом составляется комплекс упражнений для ускоренного восстановления всех функций позвоночника. Также назначаются физиопроцедуры, массаж. Чрез месяц можно заниматься плаванием, аквааэробикой, пилатесом, скандинавской ходьбой.
Профилактика заболевания
Профилактика стеноза заключается в своевременном лечении заболеваний, провоцирующих его развитие. Для этого необходимо 1-2 раза в год проходить полный медицинский осмотр, включая рентгенографическое исследование. Своевременное обнаружение и последующее лечение остеохондроза или спондилоартроза позволит избежать опасного сужения позвоночного канала, возникновения неврологических расстройств.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах и артрозе?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки – не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник