Компрессия позвоночника при метастазах

Опубликовано в Онкологическом журнале: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2018;1(3):5-9.

Аннотация

Одним из тяжелых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведет к инвалидизации больного вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Одним из тяжёлых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведёт к инвалидизации больного, вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Введение

Метастатическое поражение костей скелета развивается в 50-70% случаев при диссеминации злокачественных опухолей и чаще всего наблюдается у больных раком молочной железы, предстательной железы, лёгкого, щитовидной железы, почки (37-84% всех случаев всех костных метастазов) [1]. При раке молочной железы наиболее частая локализация метастазов — поясничные позвонки (59%) и грудные позвонки (57%) [2]. Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [3] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [4]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности. Наличие этих симптомов свидетельствует о компрессии спинного мозга [5].

Пациентам, столкнувшимся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, показано немедленное назначение дегидратационной терапии и проведение хирургического вмешательства или курса дистанционной лучевой терапии для достижения регрессии клинических проявлений. В случае развившегося пареза раннее начало лечения позволяет надеяться на полное восстановление двигательной функции конечностей, поэтому хирургическое лечение или курс лучевой терапии должны проводиться в максимально ранние сроки от появления и развития синдрома сдавления спинного мозга, несмотря на эффективность применения глюкокортикостироидов. Существует целый ряд правил и рекомендаций, указывающих на преимущества проведения хирургического вмешательства или лучевого воздействия в каждом клиническом случае. Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощённые пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество поражённых позвонков, степень злокачественности опухоли [6], её предполагаемая радиорезистентность [7]. Применение комбинированного лечения (хирургического вмешательства с последующим курсом дистанционной лучевой терапии) может иметь преимущество в сравнении с лучевой терапии в монорежиме [8]. Тем не менее, дистанционная лучевая терапия или комплексное консервативное лечение (комбинация лучевой терапии и лекарственной терапии) играет большую роль в лечении таких пациентов. Подведение достаточной дозы, помимо обезболивающего эффекта, даёт возможность достижения регрессии мягкотканного экстрадурального компонента, полной или частичной репарации поражённых позвонков и восстановления костной ткани.

В статье приведены два клинических наблюдения пациентов, получивших лечение в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина: больной раком молочной железы и больного аденокарциномой предстательной железы с метастазами в кости и патологическим переломом позвонков, приведших к нижней параплегии.

Пациентка Л., 48 лет.

Диагноз: рак левой молочной железы, множественное метастатическое поражение лёгких, печени, костей скелета, T4N3M1, IV стадия.

Считает себя больной с января 2013 года, когда появились жалобы на боли в спине. В конце марта 2013 возникли и постепенно нарастали явления нижнего парапареза и нарушений функции тазовых органов, в течение 5-6 дней развилась параплегия.

Гистологическое исследование: инфильтративный протоковый рак II степени злокачественности с раковыми эмболами в лимфатических щелях. РЭ — 0 баллов; РП — 2 балла из 8; Her 2/neu — (+++); Ki67=35%.

По данным маммографии и УЗИ от 03.04.13 в левой молочной железе определяется опухоль до 7,8×4,5 см; в левой аксиллярной области — метастатически поражённые лимфатические узлы до 2,0 см, в левой надключичной — до 0,8 см.

По данным сцинтиграфии скелета от 04.04.13 определяются очаги повышенного накопления РФП в области позвонков Th6 и Th8-9, правой подвздошной кости, переднего отрезка V ребра слева, проксимальных отделов бедренных костей.

По данным КТ органов грудной клетки от 14.03.13 определяются деструктивные изменения позвонков Th6- 9 с формированием мягкотканного компонента и стенозом данным компонентом позвоночного канала на данном уровне (рисунок № 1). Также определяются множественные метастатические очаги до 0,5 см в обоих лёгких, метастатические очаги в печени.

Консультация невролога от 15.04.13: клиническая картина компрессии спинного мозга на уровне Th6. Объективно: нижняя центральная параплегия с проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровня Th6-8 дерматомов. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения функций тазовых органов.

В связи с общим распространением опухолевого процесса (большая первичная опухоль, метастазы в лёгких, печени, костях скелета), требующим как можно более раннего начала системной терапии, и потенциальной эффективности консервативных методов лечения (в том числе таргетной терапии) было принято решение о проведении лечения в объёме комбинации химиотерапии и таргетной терапии с одновременным облучением метастатически пораженных грудных позвонков.

С 18.04.13 по 20.05.13 проведены два курса химиотерапии доксорубицином (25 мг/м2) в комбинации с введениями герцептина.

Лучевая терапия:

Одновременно с началом химиотерапии с 18.04.13 по 30.04.13 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 6 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

Область облучения:

позвонки Th4-9 с применением технологии RapidArc (АТОМИ), РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 36 Гр (рисунок № 2).

Курс дистанционной лучевой терапии проведён в комбинации с лекарственной терапией доксорубицином и герцептином на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром + 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведённого лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I-II степени.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стало отмечаться появление произвольных движений в пальцах нижних конечностях. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций тазовых органов и силы в нижних конечностях. 17.05.14 пациентка сообщила о способности к самостоятельному передвижению с помощью опоры.

Пациент Х., 74 года.

Диагноз: рак предстательной железы, метастатическое поражение лёгких, костей скелета, TхNхM1, IV стадия.

В мае 2014 года начали беспокоить боли в поясничной области. В августе верифицирован рак предстательной железы, ПСА — 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на проведение гормональной терапии, с 28.08.14 стала отмечаться и нарастать слабость в нижних конечностях, 05.09.14 установлен нижний парапарез (мышечная сила в нижних конечностях — 1 балл), однако функции органов таза были сохранены, чувствительность в нижних конечностях сохранена частично. Также усилились боли в пояснице, костях таза.

Гистологическое исследование: ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих лёгких определяются очаги от 0,4-0,7 см, в S6 левого лёгкого субплеврально — до 1,7 см. Также определяются метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th1, 8, L1, 2, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Также отмечаются метастатическое поражение левого бокового и остистого отростков позвонка L1, а также деформация тела L2 позвонка — вероятно, проявление патологического перелома.

По данным МРТ органов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена в размерах до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счёт левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5,0 см.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 14.09.14 в позвонках Th11-S1 визуализируются множественные метастазы различных размеров (вплоть до тотального поражения позвонка). Данные изменения распространяются на дужку и отростки L1 позвонка с их расширением и деформацией, с выраженным перифокальным отёком паравертебральных мягких тканей и муфтообразным сужением позвоночного канала на данном уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста компремированы и деформированы на данном уровне (рисунок № 3).

В связи с множественным метастатическим поражением костей скелета, болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и костях таза и потенциальной эффективности консервативных методов лечения было принято решение о проведении облучения поясничного отдела позвоночника и областей метастатического поражения костей таза в комбинации с уже проводимой гормональной терапией в объёме МАБ.

Лучевая терапия:

С 15.09.14 по 25.09.14 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

Область облучения:

позвонки L1-L5, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр; затем:
локально позвонок L1, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр (рисунок № 4).

Кроме того, последовательно были облучены правая половина таза с крестцом и левая половина таза с исключением из объёма облучения значительных объёмов крыльев подвздошных костей.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем — сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольных обследованиях от 18 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По данным МРТ от 06.12.14 в сравнении с данными исследования от 14.09.14 отмечается уменьшение размеров внекостного компонента в области L1 позвонка и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет спинномозгового канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Участки поражения в позвонках приобрели более чёткие контуры, в их структуре нарос компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), уменьшилась интенсивность перифокального отёка костного мозга и паравертебральных мягких тканей на уровне L1 позвонка (рисунок № 4).

При контакте с родственниками больного 13 мая 2018 года, они сообщили о контроле уровня ПСА в пределах нормы в течение периода наблюдения (гормональная терапия на момент контакта не проводилась уже более двух лет), отсутствии признаков прогрессирования метастатического процесса (по данным регулярно выполняемой сцинтиграфии костей скелета), отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведённого лечения (в том числе: по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объём облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей). В течение периода времени, прошедшего с момента лечения, пациент был активен, много двигался (не менее 3 км в день), однако после травмы колена и последовавшего в период реабилитации после неё увеличения массы тела, в настоящее время ведёт малоподвижный образ жизни и при отсутствии ограничений к самостоятельному передвижению предпочитает ходить, пользуясь опорой (сам пациент объясняет это боязнью получить новую травму).

Заключение

Самостоятельная и комбинированная с лекарственным лечением лучевая терапия является эффективным методом лечения больных, столкнувшихся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, позволяющим восстановить чувствительность и двигательные функции нижних конечностей и функцию тазовых органов.

Список литературы

А.К. Валиев, Э.Р. Мусаев, Е.А. Сушенцов, К.А. Борзов. Чрескожная вертебропластика при метастатическом поражении позвоночника. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2009, № 1, стр. 23-27
В.М. Моисеенко, Н.Н. Блинов. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости (пособие для врачей). СПб., 1996.
R.E. Coleman. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin. Cancer Res. 2006; 12 (20 suppl.) 6243s—6249s.
А.С. Жабина. Роль бисфосфонатов для профилактики и лечения метастазов в кости. Практическая онкология. Т. 12, № 3 — 2011
W. Boogerd, J.J. van der Sande. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease// Cancer Treat. Rev. — 1993. — Vol. 19. — P. 129-150.
K. Tomita, N. Kawahara, T. Kobayashi, et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Feb 1;26(3):298-306.
Metastatic Spinal Cord Compression. Diagnosis and Management of Patients at Risk of or with Metastatic Spinal Cord Compression. NICE Clinical Guidelines, No. 75. National Collaborating Centre for Cancer (UK). Cardiff (UK): National Collaborating Centre for Cancer (UK); 2008 Nov. ISBN-13: 978-0-9558265-1-1
R. Patchell, P.A. Tibbs, W.F. Regine et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. Lancet 366. 2005. 643-648.

Источник

Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.

Компрессия позвоночника при метастазах

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%;
предстательная железа — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

врачи онкологи Европейской клиники в операционной со снимком КТ позвоночного столба

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.

Радиочастотная аблация (РЧА)

Компрессия позвоночника при метастазах

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Источник