Колонны позвоночника по денис

Представляю вашему вниманию свой адаптированный вариант перевода Пересмотренной (2012 г.) редакции АО классификации повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника (AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine https://www.regate.net/publication/236060756_AO_spine_injury_classification_system_a_revision_proposal_for_the_thoracic_and_lumbar_spine_Eur_Spine_J ) Свой – потому, что меня не вполне устраивают варианты переводов, имеющиеся в отечественной литературе (к тому же, несовпадающие друг с другом).

Адаптированный – потому, что не cтоит игнорировать сложившуюся отечественную терминологию.

За основу терминологии взят вариант из презентации НИИ СП им. Склифосовского:

Т.к. он в основном совпадает с современной западной терминологией, например, в Шкале оценки тяжести травмы грудного и поясничного отделов позвоночника (TLICS) (см. Spine injury – TLICS Classification, by Clark West, Stefan Roosendaal, Joost Bot and Frank Smithuis https://www.radiologyassistant.nl/en/p54885e620ee46/spine-injury-tlics-classification.html , Traumatic Thoracolumbar Spine Injuries: What the Spine Surgeon Wants to Know, Bharti Khurana, MD, Scott E. Sheehan, MD, MS, Aaron Sodickson, MD, PhD, Christopher M. Bono, MD, Mitchel B. Harris, MD https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018

Обращает внимание, что в современной западной литературе по травме грудного и поясничного отделов позвоночника как-то не очень упоминают о трехколонной концепции (F.Denis ,1983), возвращаясь к более ранней двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), при которой костно-связочный аппарат позвоночника делится на две опорные колонны: переднюю и заднюю.

Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок.

Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.

Вообще, задней опорной колонне (задней сдерживающей группе), отводится большое значение. В англоязычной литературе она называется по-разному, «posterior constraining elements», «tension band or PLC (posterior ligamentous complex)» и является комплексом, сопротивляюшимся сгибающей (кифотической) силе.

Итак, 3 основных типа повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника (по возрастанию тяжести):

Тип А – компрессионные переломы – осевое компрессионное повреждение передних элементов при неповрежденных задних сдерживающих элементов;

Тип В – дистракционные (сгибательно-дистракционные, флексионно-дистракционные) переломы – повреждение задней сдерживающей группы

Тип С – ротационные переломы – повреждение передних и задних элементов, приведших к смещению

Перелом Типа A может быть либо изолированым (например, L2) или возникнуть в сочетании с повреждением задней сдерживающей группы (тип B) травмы, и / или смещением (тип C).

Травмы В- и С-типа, как правило, поражают позвоночно-двигательный сегмент (т.е. 2 позвонка) и соответственно кодируются (например, Th12 / L1).

Многоуровневые травмы должны быть классифицированы отдельно и перечислены в соответствии с тяжестью.

В эту классификацию не включены изолированные переломы остистых или поперечных отростков без нарушения механической стабильности позвоночника.

Контрольный список при описании травмы позвоночника на КТ и МРТ (https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.337135018 Table 4)

КТ

Морфологические изменения

Тип перелома (компрессионный, взрывной, ротационный (со смещением), сгибательно-дистрационный)

Описание основных морфологических изменений

Снижение высоты тела позвонка (приблизительно в %)

Смещение осколков тела позвонка назад и сужение позвоночного канала (приблизительно в %)

Другие смежные или не смежные повреждения

Угол кифоза

Косвенные признаки повреждения заднего связочного (лигаментозного) комплекса

Расширение дугоотростчатых (фасеточных) суставов

Увеличение межостистого расстояния

Отрывной (авульсионный) перелом остистого отростка

Подвывихи и смещения тел позвонков

МРТ

Костные повреждения (аналогично КТ)

Повреждения мягких тканей

Состояние заднего связочного (лигаментозного) комплекса (интактный, сомнительно, разрыв)

Надостистые связки

Желтые связки

Межостистые связки

Капсулы дугоотростчатых суставов

Межпозвонковые диски

Передняя и задняя продольные связки

Неврологические повреждения

Спинной мозг и мозговой конус

Конский хвост

Повреждение корешков спинномозговых нервов

Эпидуральная гематома

Критические значения измерений при травме позвоночника (по НИИ СП им. Склифосовского)

Снижение высота тела позвонка на ½ и более

Сужение позвоночного канала на 25% и более

Угол кифотической деформации:

для шейного отдела – 11º

для грудного – 40º

для поясничного – 25º

Источник

Концепция 3 колонн позвоночного столба по Denis и виды травмы.

Концепция 3 колон позвоночного столба по Denis

Концепция 3 колонн.

• Передняя колонна, к которому относится:
  • передняя продольная связка,
  • 2/3 тела позвонка,
  • 2/3 межпозвонкового диска.
• К средней колонне относится:
  • задняя 1/3 тела позвонка,
  • задняя 1/3 межпозвонкового диска,
  • задняя продольная связка.
• К задней колонне относится все, что дорсальнее задней продольной связки:
  • ножки позвонков,
  • пластинка, с суставными, поперечными, остистыми отростками,
  • суставы и связки, расположенные между ними.

Травма

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

• Перелом более 2 соседних колонн – нестабильный, менее 2 – стабильный.

Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis

Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis

А – перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков,

В – перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка,

С – перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка,

D – перелом с ротацией,

E – перелом боковой части тела позвонка

Классификация

Классификация была описана в оригинальной публикации 1976 года, в которой выделили пять типов переломов:

• тип A
  • перелом обеих замыкальтельных пластинок без кифоза
  • механизм повреждения обусловлен изолированной осевой нагрузкой
  • чаще встречается в нижней части поясничного отдела
• тип B
  • перелом верхней замыкательной пластинки (при КТ – сагиттальная трещина нижней замыкательной пластинки)
  • наиболее частый вид взрывных переломов
  • механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой со сгибанием
  • чаще встречается в месте перехода нижне-грудого в поясничный отдел
• тип C
  • перелом нижней замыкательной пластинки
  • встречается редко
  • механизм повреждения: вероятно осевая нагрузка и сгибание
• тип D
  • ротационный взрывной перелом
  • взрывной перелом тела позвонка с крупным дефектом центральной части, которой определяется на КТ:
    • снижением высоты позвонка в задних отделах
    • увеличением межножкового расстояния
    • вертикальным переломом дуги
    • смещением отломков в позвоночный канал
  • механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой с ротацией
  • чаще встречается в средней части поясничного отдела
• тип E
  • взрывной перелом с боковым сгибанием
  • перелом задней стенки тела позвонка со смещением отломков в сторону противоположную стороне сгибания в момент травмы
  • механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой с боковым сгибанием

Источник статьи: https://24radiology.ru/kostno-myshechnaya-sistema/kontseptsiya-3-stolbov-po-denis-i-vidy-travmy/

Трехколонная концепция строения позвоночника по F. Denis

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника (см так же двухколонная концепция по F. Holdsworth), согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

• Переднюю
• Среднюю
• Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

• передней продольной связки
• Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

• заднюю продольную связку
• заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

• поперечные отростки позвонков
• остистые отростки позвонков
• ножки дужек позвонков
• ламинарные части дужек позвонков
• фасеточные суставы
• межостистые связки
• надостистые связки
• желтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

Классификация

В оригинальной публикации 1976 года [1], выделил пять типов переломов A-E, которые несколько отличаются от классификации АО/АSIF:

• тип A
  • перелом обеих замыкальтельных пластинок без кифоза
  • механизм поврежения: изолированная осевая нагрузка
  • чаще встречается: нижняя часть поясничного отдела
• тип B
  • перелом верхней замыкательной пластинки (при КТ может выявлятся сагиттальная трещина нижней замыкательной пластинки)
  • наиболее частый вид взрывных переломов
  • механизм поврежения: осевая нагрузка с сгибанием
  • чаще встречается: переход нижне грудого в поясничный отдел
• тип C
  • перелом нижней замыкательной пластинки
  • редкий
  • механизм поврежения: вероятно осевая нагрузка и сгибание
• тип D
  • ротационный взрывной перелом
  • взрывной перелом тела позвонка с крупным дефектом центральной части выявляемым при КТ, снижение высоты позвонка в задних отделах, увеличение межнжкового растояния, вертикальный перелом дуги, смещение отломков в позвоночный канал
  • механизм поврежения: осевая нагрузка с ротацией
  • чаще встречается: средняя часть поясничного отдела
• тип E
  • взрывной перелом с боковым сгибанием
  • перелом задней стенки тела позвонка с смещением отломков в сторону противоположную стороне сгибания в момент травмы
  • механизм поврежения: осевая нагрузка с боковым сгибанием

Источник статьи: https://radiographia./article/trehkolonnaya-koncepciya-stroeniya-pozvonochnika-po-f-denis

Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6. Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Классификации Denis

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом (F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis (1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре – задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя.

АО spinal fracture classification

Более детальную классификацию повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том, что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы: компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три типа: А, В и С.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип перелома разделяется на три вида.

Компрессионные повреждения – тип А

А1 – к ним относятся переломы верхних и (или) нижних замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить; как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

А2 – к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

А3 – оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные (рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10. Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Дистракционные повреждения – тип В

Они также разделены на три вида – В1, В2 и ВЗ.

В1 – к компрессионному механизму прибавляется дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11. Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется нестабильность и кифоз.

В2 – дистракционные повреждения, при которых наряду с компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12. Повреждения типа В2.

В3 – дистракционное повреждение, при котором кроме компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13. Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 – нестабильные повреждения, при лечении их вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать, выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис. 14).

Рис. 14. Горизонтальный перелом типа В2.

Ротационные повреждения – тип С

С1 – повреждения, в которых ротация сочетается с компрессией (рис.15).

Рис. 15. Повреждения типа С1.

С2 – повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16. Повреждения типа С 2.

С3 – повреждения, при которых ротация сочетается с грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа «срезывания» (shear injuries) (рис. 17).

Рис. 17. Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 17:46

Источник статьи: https://www.paralife.narod.ru/library/perlmutter/povrezhdenie-pozvonochnika.htm

Источник