Классификация травм позвоночника и спинного мозга

В нейрохирургических отделениях лечебных учреждений страны используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

I. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные) (рис. 1.1).

II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные (рис. 1.2); 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные (передне-верхних, передненижних углов тел; рис. 1.3); 5 — оскольчатые (рис. 1.4); 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте ; 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга

III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

IV. Переломы заднего полукольца позвонков (рис. 1.5): 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

V. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние: 1 — скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих.

VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. Характер и степень повреждения см. п. II—IV.

VII. Травматический спондилолистез.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы. Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела (тел), разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

— синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях. Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне I—IV шейных позвонков отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне V—VII шейных сегментов наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения.

Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику (переднее, заднее, боковое).

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены.

Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой. Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный.

При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Медицинская реабилитация

Различают три вида повреждений:

1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно- сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга, за исключением огнестрельных повреждений.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

по виду травмы

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

по срокам

1. Острейший период(первые8 часов)

2. Острый период(от8 часов до3-х суток)

3. Ранний период(от3 суток до4 недель)

4. Промежуточный период(от1 до3 месяцев)

5. Поздний период(более3 месяцев)

по степени нарушения целостности покровов

1. Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

по характеру повреждения позвоночника

1. Стабильная

2. Нестабильная

повреждения позвоночного столба – по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резанные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (О)

по виду повреждения позвоночника

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Переломо-вывихи позвонков

6. Спондилоптоз

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

8. Разрыв межпозвонкового диска

по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала

1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

2. Осложненная (с повреждением спинного мозга иили спинномозговых нервов)

по видам повреждения невральных структур

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов

3. Сдавление спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов

по характеру компримирующего субстрата

1. Субдуральная гематома

2. Эпидуральная гематома

3. Внутримозговая гематома

4. Кости или костные отломки

5. Травматическая грыжа диска

6. Инородное тело

по локализации

1. Повреждения шейного отдела позвоночника

2. Повреждения грудного отдела позвоночника

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника

5. Множественные повреждения позвоночника

6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) – хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т. д.). Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

Повреждения двух и более смежных позвонков иили межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков иили межпозвонковых дисков- к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов лечения.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений- А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа”А” к типу”С”, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа “А” бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы(А2) и нестабильные взрывные(А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа “В” формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа “С” возникают при сочетании насильственного скручивания(ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью(от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Эта классификация, в известной мере, может быть применена и для повреждений шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Повреждения С1 и С2 позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка С2 позвонка подразделяют на три типа (по Anderson and D’Alonzo, 1974) (рис. 2 в Приложении №3). Переломы первого типа не требуют хирургического лечения. Переломы второго и третьего типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломо-вывихи С2 позвонка (перелом «палача»), когда с двух сторон ломается дужка С2 позвонка и происходит разрыв диска С2-3 с той или иной дислокацией тела С2 позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов С1 позвонка представлены на рис. 1 и рис.3 Приложения №3.

Мы дополнили классификацию F. Magerl, et al, 1994 еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В мирное время частота огнестрельных и колото-резанных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия (« Оса», «Макарыч» и т.д) составляет от 5 до 8% среди всех больных с ПСМТ.

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух- трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание:

а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; в) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); г) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% – показана декомпрессия); предложен алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (табл. 1):

Степень повреждения позвоночника

Ранг повреждения позвоночника	Количество поврежденных столбов	Смещение позвонков	Угловая деформация позвоночного столба
1	1	Нет
2	2	Менее 25%	<11° шейный <40° грудной <25° поясничный
3	3	Более 25%	<11° шейный
			<40° грудной <25° поясничный

Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга – то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга – то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов, то показано консервативное лечение.

Источник

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — механическое повреждение позвоночника и содержимого позвоночного канала (спинномозговых нервов, спинного мозга, его сосудов и оболочек). Симптоматика травмы зависит от тяжести повреждения позвоночника и варьируется от расстройств чувствительности до параличей, расстройств дыхания и глотания. Больные ПСМТ считаются наиболее тяжелым контингентом пациентов в реабилитационных учреждениях, поскольку их лечение длительное и сложное.

Содержание статьи:

Классификация спинномозговых травм
Классификация закрытых спинномозговых травм
Классификация открытых спинномозговых травм
Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала
Этиология позвоночно-спинномозговых травм
Диагностика и клиническая картина позвоночно-спинномозговых травм
Лечение позвоночно-спинномозговой травмы
Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Позвоночно-спинномозговая травма

Распространенность позвоночно-спинномозговых травм составляет 29-50 эпизодов заболевания на миллион человек. При этом большая часть пострадавших — это люди моложе 40 лет, преимущественно мужчины (они травмируются в 2-4 раза чаще женщин). Лечение позвоночно-спинномозговых травм находится в компетенции травматологов, неврологов и нейрохирургов.

Классификация спинномозговых травм

Все позвоночно-спинномозговые травмы классифицируют на закрытые и открытые. Деление производится на основании повреждения кожи в зоне травмирования и опасности инфицирования позвоночника.

Классификация закрытых спинномозговых травм

Все закрытые повреждения бывают стабильными и нестабильными. Для последних характерно нарушение целостности межпозвонковых дисков и связок, что обуславливает смещение позвонков. Закрытые ПСМТ по аналогии с травмами головного мозга подразделяют на ушиб, сдавление и сотрясение спинного мозга.

Зависимо от уровня травмы бывают ПСМТ корешков конского хвоста, шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга. Травмы также подразделяют на повреждения тела позвонков, связочного аппарата, заднего полукольца позвонков.

Классификация открытых спинномозговых травм

Открытые ПСМТ подразделяют на проникающие и непроникающие, исходя из целостности твердой мозговой оболочки. Эта оболочка — биологический и анатомический барьер, который препятствует попаданию в рану инфекции.

Также открытые позвоночно-спинномозговые травмы классифицируют зависимо от вида оружия, которым была нанесена рана, на огнестрельные и неогнестрельные. Огнестрельные раны делят на пять подвидов зависимо от типа ранения:

сквозное: наблюдается пересечение позвоночного канала раневым каналом;
слепое: раневой канал в этом случае слепо оканчивается в позвоночном канале, где локализуется инородное тело;
непроникающее: раневой канал напрямую проходит через позвонок, но повреждает стенки позвоночного канала;
касательное: при этом типе повреждения раневой канал по касательной проходит возле стенок позвоночного канала, разрушает их, но не проникает;
паравертебральное: для этого типа ранения характерно прохождение раневого канала рядом с позвоночником, но отсутствие повреждения костной ткани позвонка.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

позвоночного канала

Эта классификация важна в контексте того, что именно от вида повреждения спинного мозга зависит тактика лечения заболевания. Одни виды травмы можно лечить консервативно, тогда как другие — только хирургическим путем. Ошибка в выборе лечения может стать причиной тяжелых осложнений. Поэтому в неврологии используется детальная классификация повреждений спинного мозга:

Сотрясение спинного мозга: сопровождается функциональными изменениями, которые исчезают через неделю после повреждения. Проявляется расстройством чувствительности, снижением рефлексов, мышечной слабостью.
Ушиб спинного мозга: характеризуется появлением наряду с обратимыми изменениями необратимых.
Сдавление спинного мозга: бывает спровоцировано обрывками дисков и связок, отломками позвонков, внутрипозвоночной гематомой.
Гематомиелия (внутримозговая гематома или кровоизлияние в мозг).

Этиология позвоночно-спинномозговых травм

Причины позвоночно-спинномозговых травм самые разнообразные. Однако согласно статистике чаще всего травмы позвоночника случаются во время автокатастроф. Риску травмирования в особенности подвержены мотоциклисты. Еще одна причина травмы — падения с высоты из-за неосторожности. Нередко повреждения позвоночника случаются из-за падения с лестницы, на скользком полу, при гололеде, из-за пулевых или ножевых ранений.

Диагностика и клиническая картина позвоночно-спинномозговых травм

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы предусматривает сбор жалоб пострадавшего или свидетеля происшествия, осмотр пациента, неврологические обследования, лабораторные анализы и инструментальные методы (люмбальная пункция, КТ или МРТ мозга, спондилография, вертебральная ангиография, миелография, КТ-миелография).

Крайне важно правильно собрать анамнез, поскольку от этого зависит своевременность и корректность дальнейшего лечения. А именно, врач должен выяснить время и механизм травмирования, определить локализацию боли, чувствительных и двигательных расстройств, узнать совершал ли пострадавший какие-либо движения после травмирования. Если у пациента наблюдаются неврологические симптомы в остром периоде, это свидетельствует об ушибе головного мозга. Врач обращает внимание на тип дыхания, наличие слабости в конечностях, напряжение брюшной стенки.

Инструментальные методы используются для дифференциальной диагностики заболевания. Они помогают отличить сдавление спинного мозга от остальных видов повреждения позвоночника, которые лечат консервативно. Инструментальная диагностика также показана при спинальном шоке и невозможности пациента самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Для постановки диагноза врачу не нужно использовать весь комплекс инструментальных методов. Выбор методики зависит от подозрений врача и результатов неврологического осмотра.

Симптоматика позвоночно-спинномозговой травмы зависит от периода заболевания. Всего выделяют четыре основных периода течения болезни, которые отражают динамику восстановительных и деструктивных процессов:

Острый период длится первые два-три дня после травмирования. Для него характерны некротические и некробиотические поражения спинного мозга, расстройства кровообращения и лимфообращения. В этот период травмы проявляются такие симптомы, как спинальный шок и синдром нарушения проводимости.
Ранний период занимает 2-3 недели. Этот период характеризуется очищением очагов травматического некроза, признаками патологических изменений в нервных пучках и нервных волокнах.
Промежуточный период продолжается около 3-4 месяцев. У пациентов наблюдаются симптомы регенерации волокон и формирование рубцов. В этом периоде заболевания исчезают все обратимые изменения и признаки спинального шока.
Поздний период стартует с третьего-четвертого месяца и длится продолжительное время. Клинически проявляется заключительной стадией рубцевания и образования кист, патологическими процессами в нервной ткани.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

В острой стадии заболевания сразу после возникновения травмы все усилия врачей должны быть направлены на спасение жизни человека и предотвращение тяжелого повреждения позвоночного канала. Для предупреждения смещений в позвоночнике больного транспортируют с места происшествия на щитах или жестких носилках в положении лежа на спине. Для обездвиживания конечностей на них накладывают специальные шины. Перекладывание пациента, проведение диагностических и лечебных мероприятий должны проводиться максимально осторожно.

Интенсивная терапия

Проводится интенсивная терапия, которая направлена на поддержание нормального функционирования важных систем организма. Прежде всего необходимо поддерживать нормальный уровень артериального давления, поскольку гипотензия может усугубить нарушение кровообращения в зоне травмы. После нормализации АД врачи начинают медикаментозную терапию отека спинного мозга, для чего прописывают диуретики и метилпреднизолон.

В первые 4 часа после травмирования позвоночника показана гипотермия спинного мозга. Для поддержания нормального объема циркулирующей крови при травматическом шоке пациенту показаны кровь до 1200 мл, низко- и высокомолекулярные декстраны. Предотвратить гиповолемию, которая может усугубить нарушение кровообращения, помогает обильное получение больным жидкости (не меньше 2,5 литров). При острой дыхательной недостаточности показана вентиляция легких.

Интенсивная терапия также предусматривает поддержание сердечной деятельности и электролитного баланса, коррекцию метаболических нарушений. С первых дней пациентам обязательно назначают антибактериальную терапию. Также в остром периоде показана периодическая катетеризация мочевого пузыря и промывание его раствором фурацилина. Если у пострадавшего обнаружена открытая рана, необходима ее первичная обработка.

Хирургическое вмешательство

Для лечения травмы может потребоваться оперативное вмешательство. Операцию (декомпрессия спинного мозга) необходимо провести как можно скорее (в первые четыре часа после травмирования позвоночника), поскольку тогда можно будет надеяться на благоприятный исход заболевания.

Показания к операции могут быть следующими:

заметная деформация позвоночного канала рентгенопозитивными или рентгенонегативными, или компрессирующими структурами;
блок ликворных путей;
стремительное развитие дисфункции спинного мозга;
усугубление острой дыхательной недостаточности, которую спровоцировал отек шейного отдела спинного мозга;
признаки (клинические и ангиографические) сдавления магистрального сосуда спинного мозга.

Существует ряд противопоказаний, при наличии которых операцию проводить нельзя:

черепно-мозговая травма с тяжелым течением, которая сопровождается нарушениями уровня сознания и подозрением на внутричерепную гематому;
повреждения внутренних органов (опасность развития перитонита, внутреннее кровотечение, ушиб сердца с сопутствующими симптомами сердечной недостаточности, повреждения ребер);
травматический или геморрагический шок;
тяжелые заболевания, сопровождающиеся анемией, почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточностью;
жировая эмболия, нефиксированные переломы конечностей, тромбоэмболия легочной артерии.

В раннем периоде после стабилизации состояния пациента необходимо создать благоприятные условия для его эффективной реабилитации. Также внимание врачей сосредотачивается на предотвращении или лечении осложнений травмы. Повреждение позвоночника сопровождается целым рядом серьезных осложнений, которые можно разделить на четыре большие группы:

Инфекционно-воспалительные осложнения возникают из-за развития в организме инфекции, бывают поздними и ранними. К ранним осложнениям травмы относятся гнойный эпидурит (воспаление затрагивает эпидуральную клетчатку), абсцесс спинного мозга, гнойный менингомиелит. На поздних стадиях патологии могут возникнуть такие серьезные осложнения, как эпидурит и арахноидит.
Трофические нарушения — это язвы и пролежни, возникающие из-за нарушения трофики тканей, спровоцированной повреждением спинного мозга. Пролежни проходят несколько стадий формирования: некроз (для этой стадии характерен распад тканей), эпителизация (активное нарастание эпителия), появление грануляций, трофические язвы (возникают, если патологический процесс не приводит к рубцеванию пролежня).
Повреждение тазовых органов сопровождается задержкой мочи. Нарушения работы мочевого пузыря нередко осложняются развитием в мочевыводящих путях инфекционного процесса, что может спровоцировать уросепсис. У больных могут быть диагностированы разные формы нейрогенного мочевого пузыря: гипорефлекторная, норморефлекторная, гиперрефлекторная, арефлекторная.
Деформации опорно-двигательного аппарата проявляются сколиозом и кифозом. Эти патологии возникают из-за паралича и пареза мышц туловища, которые провоцируют нарушение статики. У пациентов также могут быть диагностированы деформации конечностей из-за нейрогенных артропатий и нарушения тонуса мышц.

Успешная реабилитация больных зависит от скорости восстановительных процессов в спинном мозге. Стимулировать их вполне возможно с помощью медикаментозной терапии, лечебной гимнастики, физиотерапии. Пациенту назначают препараты, которые нормализуют обмен веществ, способствуют улучшению снабжения кислородом спинного мозга, смягчают образование глиозной ткани. К таким медикаментам относятся ноотропы, анаболические гормоны, иммуноактивные препараты, миорелаксанты, седативные препараты и транквилизаторы.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает применение одной или сразу нескольких методик:

УВЧ-индуктотермия, которая воздействует на очаг поражения в олиготермической дозе;
электрическое поле УВЧ: оказывает воздействие на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе;
продольная гальванизация (проводится с накладыванием электродов возле очага поражения);
аппликации грязи (в случае медикаментозного лечения ее назначают со второй недели после травмирования, при оперативном — сразу после того снятия швов).

Лечебную гимнастику назначают по показаниям зависимо от степени повреждения позвоночника. Стабильный характер перелома и отсутствие тяжелых расстройств спинного мозга считаются показаниями для выполнения специальных физических упражнений почти сразу после госпитализации пациента. Первоочередные задачи лечебной гимнастики: улучшение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, предотвращение атрофии мышц, общетонизирующее воздействие.

В раннем периоде пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, а также упражнения для проработки дистальных отделов конечностей. Затем постепенно в комплекс упражнений добавляются движения, в которых должны участвовать мышцы позвоночника. Если у больного был поврежден шейный отдел позвоночника, все упражнения проводятся изначально в положении лежа, а со временем сидя и стоя.

При повреждении шейного отдела спинного мозга пациентам показана дыхательная гимнастика. Ее основные задачи — увеличение газообмена легких и укрепление мышц, которые участвуют в дыхании. Сначала пациенты осваивают статические дыхательные упражнения, в особенности тренировку диафрагмального дыхания. Через неделю после травмирования или операции можно начинать выполнять динамические упражнения. В остром периоде заболевания продолжительность занятий должна составлять не больше 3-5 минут. По мере стабилизации состояния пациента это время может увеличиваться.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Исход лечения и прогноз для пациента зависят от тяжести и локализации травмы, возраста больного, своевременного оказания первой медицинской помощи и адекватного лечения. Нередко прогноз для здоровья и жизни больного становится известным после интраоперационного контроля спинного мозга. Тем не менее, макроскопически нормальный спинной мозг не всегда свидетельствует о возможности обратного развития патологического процесса и выздоровления пациента. Если после травмирования позвоночника синдром полного нарушения проводимости спинного мозга сохраняется в течение двух суток, а также не наблюдается минимальный регресс чувствительных и двигательных расстройств, шансы восстановления пациента минимальные.

Статистика позвоночно-спинномозговых травм неутешительная. Не меньше 37% всех пострадавших погибают до того, как была оказана медицинская помощь. Еще 13% пострадавших погибают уже в стационаре. После проведения операции летальность составляет 4-5%. Если сдавление спинного мозга сочетается с его ушибом, показатель летальности возрастает до 15-70% в зависимости от тяжести травмы. Полное выздоровление пациентов после резаных и колотых травм наблюдается в 8-20% всех случаев. Для огнестрельных ранений этот показатель равен 2-3%. Все осложнения, возникающие в процессе лечения травмы позвоночника, снижают шансы полного выздоровления больного и увеличивают риск летального исхода.

Благоприятного течения заболевания можно достичь, если максимально полно и рационально устранить деформацию позвоночника и сдавление спинного мозга, назначить действенную профилакт?