Классификация переломов позвоночника по денису

Специалистам > Лечение и
реабилитация > Хирургическое лечение

Стабильные и нестабильные повреждения
грудного и поясничного отделов позвоночника у детей
(клиника, диагностика, лечение)
(пособие для врачей)
Виссарионов С.В.
Санкт-Петербург, 2010

Классификация повреждений позвоночника

Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют:

сгибательные переломы
разгибательные переломы
ротационные переломы
повреждения от аксиального воздействия
рассекающие повреждения

В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов:

Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы.
Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов. В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II – повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска.
Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов.

Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются:

механизмом травмы
зоной повреждения
стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента

В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью.

Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения.

Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмыили проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении.
Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения.

“Малые” повреждения:

Переломы суставных отростков
Переломы поперечных отростков
Переломы остистых отростков
Переломы межсуставных частей дуг

“Большие” повреждения:

1. Компрессионные переломы

Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты. Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения.

Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов:

тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок.

Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки.

Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки.

Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну.

2. Взрывные переломы

Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов.

3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)

Механизм повреждения – резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

4. Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи – это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

Источник

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и
связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если
имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или
имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков,
превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних
и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6.
Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных
позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Классификации Denis

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на
грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной
структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом
(F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные
структуры — переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три
опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis
(1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная
связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков
вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре – задняя
продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков
с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки,
капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие
повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно
средняя и задняя.

АО spinal fracture classification

Более детальную классификацию повреждений позвоночника на
грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она
получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том,
что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы:
компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы
имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три
типа: А, В и С.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при
этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или
взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний
столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с
разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые
вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные
структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при
которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип
перелома разделяется на три вида.

Компрессионные повреждения — тип А

А1 — к ним относятся переломы верхних и (или) нижних
замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить;
как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

Рис. 8. Перелом
типа А1.

А2 — к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в
результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают
переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают
боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо
лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя
отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

Рис. 9. Перелом типа А2.

А3 — оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные
(рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в
позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти
переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений
без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10.
Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа
А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Дистракционные повреждения — тип В

Они также разделены на три вида — В1, В2 и ВЗ.

В1 — к компрессионному механизму прибавляется
дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы
переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11.
Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется
нестабильность и кифоз.

В2 — дистракционные повреждения, при которых наряду с
компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12.
Повреждения типа В2.

В3 — дистракционное повреждение, при котором кроме
компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13.
Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 — нестабильные повреждения, при лечении их
вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать,
выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии
спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через
ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис.
14).

Рис. 14.
Горизонтальный перелом типа В2.

Ротационные повреждения — тип С

С1 — повреждения, в которых ротация сочетается с
компрессией (рис.15).

Рис. 15.
Повреждения типа С1.

С2 — повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16.
Повреждения типа С 2.

С3 — повреждения, при которых ротация сочетается с
грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа
«срезывания» (shear injuries) (рис. 17).

Рис. 17.
Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного
вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним
и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои
подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения
грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим
определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по
лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного
доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от
повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному
лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с
неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

Далее:
Виды повреждений
позвоночника
Предыдущая
страница:
Механизмы повреждений позвоночника

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
01 апреля 2016 г. 17:46

Источник

Концепция 3 колонн позвоночного столба по Denis и виды травмы.

Концепция 3 колон позвоночного столба по Denis

Концепция 3 колонн.

Передняя колонна, к которому относится:
- передняя продольная связка,
- 2/3 тела позвонка,
- 2/3 межпозвонкового диска.
К средней колонне относится:
- задняя 1/3 тела позвонка,
- задняя 1/3 межпозвонкового диска,
- задняя продольная связка.
К задней колонне относится все, что дорсальнее задней продольной связки:
- ножки позвонков,
- пластинка, с суставными, поперечными, остистыми отростками,
- суставы и связки, расположенные между ними.

Травма

Перелом более 2 соседних колонн – нестабильный, менее 2 – стабильный.

Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis

Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis
А — перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков,
В — перелом верхней замыкательной пластинки тела позвонка,
С — перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка,
D — перелом с ротацией,
E — перелом боковой части тела позвонка

Классификация

Классификация была описана в оригинальной публикации 1976 года, в которой выделили пять типов переломов:

тип A
- перелом обеих замыкальтельных пластинок без кифоза
- механизм повреждения обусловлен изолированной осевой нагрузкой
- чаще встречается в нижней части поясничного отдела
тип B
- перелом верхней замыкательной пластинки (при КТ — сагиттальная трещина нижней замыкательной пластинки)
- наиболее частый вид взрывных переломов
- механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой со сгибанием
- чаще встречается в месте перехода нижне-грудого в поясничный отдел
тип C
- перелом нижней замыкательной пластинки
- встречается редко
- механизм повреждения: вероятно осевая нагрузка и сгибание
тип D
- ротационный взрывной перелом
- взрывной перелом тела позвонка с крупным дефектом центральной части, которой определяется на КТ:
  - снижением высоты позвонка в задних отделах
  - увеличением межножкового расстояния
  - вертикальным переломом дуги
  - смещением отломков в позвоночный канал
- механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой с ротацией
- чаще встречается в средней части поясничного отдела
тип E
- взрывной перелом с боковым сгибанием
- перелом задней стенки тела позвонка со смещением отломков в сторону противоположную стороне сгибания в момент травмы
- механизм повреждения обусловлен осевой нагрузкой с боковым сгибанием

Источник статьи: https://24radiology.ru/kostno-myshechnaya-sistema/kontseptsiya-3-stolbov-po-denis-i-vidy-travmy/

Трехколонная концепция строения позвоночника по F. Denis

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника (см так же двухколонная концепция по F. Holdsworth), согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

Переднюю
Среднюю
Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

передней продольной связки
Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

заднюю продольную связку
заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

поперечные отростки позвонков
остистые отростки позвонков
ножки дужек позвонков
ламинарные части дужек позвонков
фасеточные суставы
межостистые связки
надостистые связки
желтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника.

Классификация

В оригинальной публикации 1976 года [1], выделил пять типов переломов A-E, которые несколько отличаются от классификации АО/АSIF:

тип A
- перелом обеих замыкальтельных пластинок без кифоза
- механизм поврежения: изолированная осевая нагрузка
- чаще встречается: нижняя часть поясничного отдела
тип B
- перелом верхней замыкательной пластинки (при КТ может выявлятся сагиттальная трещина нижней замыкательной пластинки)
- наиболее частый вид взрывных переломов
- механизм поврежения: осевая нагрузка с сгибанием
- чаще встречается: переход нижне грудого в поясничный отдел
тип C
- перелом нижней замыкательной пластинки
- редкий
- механизм поврежения: вероятно осевая нагрузка и сгибание
тип D
- ротационный взрывной перелом
- взрывной перелом тела позвонка с крупным дефектом центральной части выявляемым при КТ, снижение высоты позвонка в задних отделах, увеличение межнжкового растояния, вертикальный перелом дуги, смещение отломков в позвоночный канал
- механизм поврежения: осевая нагрузка с ротацией
- чаще встречается: средняя часть поясничного отдела
тип E
- взрывной перелом с боковым сгибанием
- перелом задней стенки тела позвонка с смещением отломков в сторону противоположную стороне сгибания в момент травмы
- механизм поврежения: осевая нагрузка с боковым сгибанием

Источник статьи: https://radiographia.info/article/trehkolonnaya-koncepciya-stroeniya-pozvonochnika-po-f-denis

Стабильные и нестабильные повреждения позвоночника

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6. Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Классификации Denis

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом (F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные структуры — переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis (1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре — задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре — надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя.

АО spinal fracture classification

Более детальную классификацию повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том, что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы: компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три типа: А, В и С.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип перелома разделяется на три вида.

Компрессионные повреждения — тип А

А1 — к ним относятся переломы верхних и (или) нижних замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить; как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

А2 — к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

А3 — оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные (рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10. Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Дистракционные повреждения — тип В

Они также разделены на три вида — В1, В2 и ВЗ.

В1 — к компрессионному механизму прибавляется дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11. Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется нестабильность и кифоз.

В2 — дистракционные повреждения, при которых наряду с компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12. Повреждения типа В2.

В3 — дистракционное повреждение, при котором кроме компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13. Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 — нестабильные повреждения, при лечении их вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать, выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис. 14).

Рис. 14. Горизонтальный перелом типа В2.

Ротационные повреждения — тип С

С1 — повреждения, в которых ротация сочетается с компрессией (рис.15).

Рис. 15. Повреждения типа С1.

С2 — повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16. Повреждения типа С 2.

С3 — повреждения, при которых ротация сочетается с грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа «срезывания» (shear injuries) (рис. 17).

Рис. 17. Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 17:46

Источник статьи: https://www.paralife.narod.ru/library/perlmutter/povrezhdenie-pozvonochnika.htm

Источник