Классификация огнестрельных повреждений позвоночника

Первая помощь и интенсивная терапия, реанимация
Военная медицина и медицина катастроф
Военно-полевая хирургия : учебник

Терминология, классификация

Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его

оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (табл. 15.1)

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму – комбинированными поражениями или травмами.

Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, PC может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором PC повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором PC повреждает спинномозговой канал.

Этиология

ранения

Характер повреждения стенок позвоночного канала

Характер

раневого

канала

Локализация

повреждения

позвоночника

Тяжесть

повреждения

спинного

мозга

Характер повреждения позвоночника

Жизнеугро

жающие

последствия

травмы

Огнестрельные ранения

пулевые
осколочные

Минно-взрывные ранения

Параверте-

бральные

Непроникаю

щие

Проникаю

щие

Касательные

Слепые

Сквозные

Шейный отдел

Грудной отдел

Поясничный

отдел

Крестцовый

отдел

Без нарушения проводимости спинного мозга

С частичным нарушением проводимости спинного мозга

С полным нарушением проводимости спинного мозга

Переломы тел

Повреждения дугоотросча- тых суставов

Переломы

дужек

Переломы

отростков

Повреждения

связок

Продолжающееся наружное кровотечение

Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга

15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 393

Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором PC проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками – и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).

Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 15.1; II).

Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской):

I – проникающее сквозное; II – проникающее слепое; III – проникающее касательное; IV – непроникающее; V – паравертебральное

Ранение позвоночника называется сквозным, когда PC проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I).

Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника – 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой – 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника – это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности – его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга – сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга – сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.

Источник: Под ред. Е.К. Гуманенко, &laquoВоенно-полевая хирургия : учебник» 2008

А так же в разделе «15.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА »

Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга
Помощь на этапах медицинской эвакуации

Источник

Медицинская реабилитация

Различают три вида повреждений:

1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно- сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга, за исключением огнестрельных повреждений.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

по виду травмы

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

по срокам

1. Острейший период(первые8 часов)

2. Острый период(от8 часов до3-х суток)

3. Ранний период(от3 суток до4 недель)

4. Промежуточный период(от1 до3 месяцев)

5. Поздний период(более3 месяцев)

по степени нарушения целостности покровов

1. Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

по характеру повреждения позвоночника

1. Стабильная

2. Нестабильная

повреждения позвоночного столба – по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резанные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (О)

по виду повреждения позвоночника

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Переломо-вывихи позвонков

6. Спондилоптоз

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

8. Разрыв межпозвонкового диска

по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала

1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

2. Осложненная (с повреждением спинного мозга иили спинномозговых нервов)

по видам повреждения невральных структур

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов

3. Сдавление спинного мозга иили корешков спинномозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга иили спинномозговых нервов

по характеру компримирующего субстрата

1. Субдуральная гематома

2. Эпидуральная гематома

3. Внутримозговая гематома

4. Кости или костные отломки

5. Травматическая грыжа диска

6. Инородное тело

по локализации

1. Повреждения шейного отдела позвоночника

2. Повреждения грудного отдела позвоночника

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника

5. Множественные повреждения позвоночника

6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) – хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.). Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

Повреждения двух и более смежных позвонков иили межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков иили межпозвонковых дисков- к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов лечения.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений- А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа”А” к типу”С”, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа “А” бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы(А2) и нестабильные взрывные(А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа “В” формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа “С” возникают при сочетании насильственного скручивания(ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью(от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Эта классификация, в известной мере, может быть применена и для повреждений шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Повреждения С1 и С2 позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка С2 позвонка подразделяют на три типа (по Anderson and D’Alonzo, 1974) (рис. 2 в Приложении №3). Переломы первого типа не требуют хирургического лечения. Переломы второго и третьего типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломо-вывихи С2 позвонка (перелом «палача»), когда с двух сторон ломается дужка С2 позвонка и происходит разрыв диска С2-3 с той или иной дислокацией тела С2 позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов С1 позвонка представлены на рис. 1 и рис.3 Приложения №3.

Мы дополнили классификацию F. Magerl, et al, 1994 еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В мирное время частота огнестрельных и колото-резанных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия (« Оса», «Макарыч» и т.д) составляет от 5 до 8% среди всех больных с ПСМТ.

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух- трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание:

а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; в) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); г) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% – показана декомпрессия); предложен алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (табл. 1):

Степень повреждения позвоночника

Ранг повреждения позвоночника	Количество поврежденных столбов	Смещение позвонков	Угловая деформация позвоночного столба
1	1	Нет
2	2	Менее 25%	<11° шейный <40° грудной <25° поясничный
3	3	Более 25%	<11° шейный
<40° грудной <25° поясничный

Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга – то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга – то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов, то показано консервативное лечение.

Источник

Частота по опыту Великой Отечественной войны 0,5-2%.

Классификация:

пулевые, осколочные,
сквозные, слепые, касательные,
проникающие, непроникающие,
паравертебральные,
по уровню (шейный, грудной, поясничный).

Повреждения спинного мозга возможны не только при проникающих, но и при непроникающих и паравертебральных ранениях

Виды повреждений спинного мозга:

анатомические повреждения: разрыв, размозжение, полное, неполное,
сдавление: инородным телом, костным отломком, гематомой,
ушиб,
кровоизлияние в вещество мозга (гематомиелия),
сотрясение.

Периоды течения повреждений спинного мозга:

Начальный (острый) – до 3 суток. Картина спинального шока.
Ранний – до 3 недель. Спинальный шок проходит, нормализуются функции неповрежденной части мозга. Инфекционные осложнения.
Промежуточный – до 3 месяцев. Окончательно выявляется размер повреждения мозга. Ликвидация или прогрессирование инфекции Трофопаралитические осложнения.
Поздний период-до нескольких лет. Восстановление и компенсация некоторых функций.

Признаки сдавления спинного мозга:

стойкая или нарастающая спинальная симптоматика,
видимая на глаз или рентгенологически определяемая деформация позвоночника, сопровождающаяся сужением позвоночного канала.
ликворный “блок” при ликвородинамических пробах (Квекенштедта, Стуккея и т. д.),
“стоп” рентгеноконтрастного вещества (воздух, майодил и т.д.) на уровне повреждения.

Этапное лечение при повреждениях спинного мозга

Доврачебная помощь:

первичная повязка,
бережный вынос (только лежа), лучше на жестких носилках.

Первая врачебная помощь:

противошоковые мероприятия,
транспортная иммобилизация (щит, жесткие носилки, шины),
выведение мочи (катетеризация, надлобковая пункция),
антибиотики, столбнячный анатоксин, ПСС,
заполнение первичной медицинской карточки с указанием исходного неврологического статуса,
эвакуация в положении лежа щадящими видами транспорта (лучше вертолетом) по назначению.

Квалифицированная помощь:

мероприятия по жизненным показаниям: остановка наружного кровотечения, комплексная терапия шока,
в остальном то же, что и на МПП.

Специализированная помощь:

комплексная терапия шока,
обследование (в том числе – рентгенологическое, с применением рентгеноконтрастных методик),
первичная хирургическая обработка раны,
декомпрессивные и стабилизирующие операции,
профилактика и лечение осложнений (пролежней, мочевой инфекции, контрактур),

Повреждения периферических нервов

Открытые, закрытые, полные, частичные.

Систематика повреждений: плечевое сплетение, лучевой, срединный, локтевой, седалищный, бедренный, большеберцовый, малоберцовый.

Помощь на этапах эвакуации:

Доврачебная и первая врачебная помощь:

асептическая повязка,
иммобилизация конечности.

Квалифицированная помощь: сшивание нерва лишь при первичной обработке раны. Само по себе повреждение нерва не является показанием для операции в ОМБ.

Специализированная помощь:

сшивание нерва даже при поздней обработке раны,
иммобилизация не менее 3 недель, восстановительное лечение (в том числе – физиотерапевтическое).

Повреждения шеи

Частота по опыту Великой Отечественной войны от 0,5 до 1,5%.

Классификация:

открытые, закрытые повреждения,
раны пулевые, осколочные, колотые, рубленые, резаные,
слепые, сквозные, касательные.

Симптоматика:

кровотечение, гематома при повреждении сосудов,
нарушение сердечной деятельности и дыхания при повреждении нервов,
асфиксия, кровохарканье, афония, подкожная эмфизема при ранении трахеи и гортани,
нарушение глотания, выхождение слюны из раны при ранении глотки и пищевода.

Инфекционные осложнения чаще возникают при ранениях полых органов шеи (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, сепсис, аспирационная пневмония).

Поздние осложнения:

стриктуры пищевода, гортани, трахеи,
свищи пищевода,
стойкие нарушения фонации.

Источник