Кесарево укол в позвоночник
Кесарево сечение – это операция, в процессе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем – стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.
Для проведения обезболивания при этой операции есть два пути: общая анестезия и, так называемые, регионарные методы обезболивания: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия или их комбинация.
Общий наркоз
При общей анестезии пациентка под воздействием лекарственных средств засыпает на операционном столе. Наступает обратимая утрата сознания и операция происходит уже без ее участия.
Плюсы:
Отсутствие естественной при родах повышенной тревожности и дискомфортных болезненных ощущений.
Минусы:
- отсутствие контакта мамы с новорожденным в первые минуты и часы после родов;
- препараты, которые вводятся при общей анестезии маме, влияют также и на малыша. И хотя это безопасно, при рождении такие дети немного сонные и вялые;
- более длительный (несколько суток) период реабилитации и восстановления организма женщины до того состояния, когда она сможет самостоятельно заботиться о новорожденном;
- сильная боль в области послеоперационного рубца. Она усугубляется тем, что женщине во время кесарева сечения вводят окситоцин, чтобы стимулировать активное сокращение матки и избежать кровотечения.
Регионарные методы анестезии
Стоит ли бояться «укола в спину»?
В настоящее время самым широко применяемым методом обезболивания при выполнении операции «кесарево сечение» является спинальная анестезия, которая предполагает собой блокаду проведения болевого импульса от операционной раны за счет введения растворов местных анестетиков в спинномозговое пространство.
При использовании такого метода обезболивания не происходит выключение сознания пациентки, и она полностью присутствует при рождении своего ребенка.
Про спинальную и эпидуральную анестезию ходит множество мифов. Например, о том, что выполняемая пункция очень болезненна. Врачи полностью опровергают эти страхи. Боль при таком уколе меньше, чем при обычной внутримышечной инъекции и даже менее неприятна, чем та, когда прокалывают палец для общего анализа крови.
Плюсы:
- Мама психологически присутствует при рождении ребенка, слышит первый крик, видит новорожденного. Если все проходит хорошо, то прямо в операционной его прикладывают к материнской груди. А ведь это принципиальный и важный момент для установления привязанности между мамой и малышом, для формирования его чувства безопасности;
- женщина абсолютно не чувствует ни боли, ни каких-либо неприятных ощущений во время операции, при этом находясь в сознании;
- восстановление происходит быстрее, уже сразу после операции женщина находится в нормальном состоянии и в течение суток приходит в себя и может заботиться о ребенке.
Минусы:
- Иногда осложнением такого метода анестезии бывает мигрень. Но при обращении к врачу она купируется в течение нескольких часов и больше не возвращается.
Спинальная или эпидуральная?
Эти виды анестезии отличаются местом, куда вводится местный анестетик, дозой вводимого препарата. Клинически эффекты их очень похожи. Но при спинальной анестезии лекарство вводится в ликвор, блок обезболивания гораздо мощнее, пациенты во время операции полностью не чувствуют нижней части туловища и того, что там выполняются какие-либо манипуляции.
При эпидуральной анестезии препараты вводятся в эпидуральное пространство. Плюс методики в том, что она управляемая. Пациентке ставят спинной катетер, при необходимости туда добавляют еще дозу анестетика. Обычно она применяется при обезболивании естественных родов.
Источник
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
При плановом кесаревом сечении является методом выбора. Используют:
Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально 15-25 мл, или Лидокаин, 1,5-2% р-р, эпидурально 15-25 мл. Если введение тест-дозы не выявило неправильного положения катетера, вводят дробно по 5 мл МА до общей дозы 15-25 мл. У беременных с симпатикотонией добавление к раствору МА клонидина углубляет и пролонгирует анестезию при кесаревом сечении, не оказывая неблагоприятного влияния на плод и новорожденного:
Клонидин эпидурально 100-200мкг, по показаниям (чаще дробно). При появлении боли повторно вводят МА дробно по 5 мл до наступления эффекта. Эпидуральное введение морфина в конце операции обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание в течение 24 ч. Альтернатива – постоянная эпидуральная инфузия фентанила или суфентанила:
Морфин эпидурально 3-5 мг, или Суфентанил эпидурально 10-20 мкг/ч, длительность введения определяется клинической целесообразностью или Фентанил эпидурально 50-75 мкг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Спинальная анестезия при кесаревом сечении
Быстрая и надежная анестезия при кесаревом сечении при отсутствии противопоказаний. Используют:
Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 7-15 мг, или Лидокаин, 5% р-р (гипербарический р-р), субарахноидалъно 60-90 мг. Применение тонких (22 G и тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уайтэкра или Спротта) снижает риск постпункционной головной боли. Даже при уровне блокады Th4 беременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к МА опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений, не оказывая неблагоприятного влияния на состояние новорожденного. Есть данные о применении клонидина (50-100 мкг) в сочетании с бу-пивакаином при СА.
Длительная спинальная анестезия при кесаревом сечении целесообразна при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время катетеризации эпидурального пространства. Катетер проводят на 2-2,5 см в субарахноидальное пространство и фиксируют, после чего его можно использовать для инфузии ЛС.
Общая анестезия при кесаревом сечении
Метод выбора при плановом и экстренном кесаревом сечении, когда РАА противопоказана, ожидается или уже произошла значительная кровопотеря (отслойка и предлежание плаценты, разрыв матки и т.д.). Премедикация:
Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экстренной ситуации – в/в перед индукцией) за 30-40 мин до плановой операции
+
Атропин в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе или Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, на операционном столе
+
Кетопрофен в/в 100 мг, за 30-40 мин до плановой операции или Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, за 30-40 мин до плановой операции. В плановой ситуации назначают: Ранитидин внутрь 150 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции или Циметидин внутрь 400 мг или в/м 300 мг, за 6-12 ч и за 1-3 ч до индукции
+
Метоклопрамид в/в 10 мг, за 1,5 ч до индукции
+
Натрия цитрат, 0,ЗМ р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Наиболее эффективно применение омепразола:
Омепразол внутрь 40 мг, на ночь и утром в день операции. В экстренной ситуации назначают:
Ранитидин в/в 50 мг, или Циметидин в/в 200 мг,
Метоклопрамид в/в 10 мг,
+
Натрия цитрат, 0,3 М р-р, внутрь 30 мл, за 30 мин до индукции. Альтернативой является назначение омепразола:
Омепразол в/в 40 мг.
Не существует единого мнения относительно опорожнения желудка. Автору импонирует следующая методика
Если от момента приема пищи прошло 3-4 ч и риск трудной интубации трахеи невысок, достаточно вышеуказанной профилактики. Если от момента приема пищи прошло менее 3-4 ч и риск трудной интубации высок, необходимо сопоставить значимость последствий гиперкатехоламинемии и «запуска» рвотного рефлекса в ответ на введение желудочного зонда с риском развития аспирации желудочного содержимого в трахею при отказе от его введения и собственными навыками интубации трахеи у беременных. Вывод подскажет оптимальное решение проблемы. Как средство удаления желудочного содержимого назогастральный зонд ненадежен (но, если применяют, диаметр должен быть максимальным), его наличие в желудке во время индукции увеличивает риск регургитации, в связи с чем перед индукцией зонд лучше удалить. Не следует полагать, что желудок полностью опорожнен рвотой и/или введением зонда, поэтому вышеуказанная профилактика должна проводиться всегда.
Затем необходимо:
- ввести в вену (периферическую и/или центральную) катетер большого диаметра (1,7 мм);
- установить катетер в мочевой пузырь (решает акушер, если нет прямых показаний);
- проводить стандартный мониторинг;
- уложить беременную на спину и сместить матку влево/вправо путем подкладывания валика под правую/левую ягодицу;
- провести преоксигенацию 100% кислорода в течение 3 мин (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи). Если анестезиолог готовится к трудной интубации трахеи (оценка трудности по S.R. Mallampati), риск неудачи при ее выполнении значительно снижается: осознанный алгоритм позволяет существенно сократить время на поиск решений, а наличие (готовность) необходимого оснащения – время на их выполнение. Жизнь роженицы имеет приоритет над родоразрешением, но следует помнить и о высокой ответственности за благополучное рождение новой жизни.
Необходимое оснащение включает (перечень должен регулярно пересматриваться):
- второй ларингоскоп;
- набор эндотрахеальных трубок;
- комбинированную трубку с обтуратором пищевода;
- набор ротовых воздуховодов; о носовые воздуховоды;
- ларингеальные маски (размер 3 и 4) для временного поддержания адекватной вентиляции в критической ситуации;
- набор для коникотомии;
- набор для дилатационной трахеостомии; о фибробронхоскоп;
- высокий профессиональный уровень применения всего перечисленного по осознанному алгоритму. Описанная предоперационная подготовка целесообразна у всех беременных, методом родоразрешения которых является операция кесарева сечения, т.к. в случае неудачи при выполнении регионарных методов альтернативой будет эндотрахеальная анестезия при кесаревом сечении, но без времени на подготовку.
Индукцированная анестезия при кесаревом сечении
Кетамин в/в 1 – 1,2 мг/кг, (схема 1) или Гексобарбитал в/в 4-5 мг/кг, однократно (схема 2) или Кетамин в/в 0,5-0,6 мг/кг,
+
Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, (схема 3) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,
+
Кетамин в/в 0,8-1 мг/кг, (схема 4) или Клонидин в/в 2-3,5 мкг/кг,
+
Гексобарбитал в/в 3-3,5 мг/кг, однократно (схема 5).
Если нет противопоказаний, индуцированная анестезия при кесаревом сечении проводится в/в кетамином или гексобарбиталом (или их сочетанием соответственно). При кровотечении альтернативы кетамину нет, но следует помнить, что иногда у беременных с тяжелым геморрагическим шоком, недостаточностью кровообращения ЛС может снижать сократительную способность миокарда вследствие симпатической гиперстимуляции.
У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом, в зависимости от исходного уровня АД, применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением транексамовой кислоты, которая может быть включена и в схемы 1-3, если предполагается травматичная операция с большой кровопотерей:
Транексамовая кислота в/в 8-9 мг/кг, однократно.
Миорелаксация:
Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, однократно.
После индукции анестезия при кесаревом сечении проводится суксаметонией хлорида (желательно, чтобы общая доза до извлечения плода не превышала 180-200 мг), выполняют интубацию трахеи с применением приема Селлика и переходят на ИВЛ. Единственным ЛС, обеспечивающим быструю миорелаксацию, является суксаметония хлорид. Суксаметония хлорид плохо растворим в жирах, имеет высокую степень ионизации. В связи с этим он проходит через плаценту в очень небольших количествах. Однократное введение роженице ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода, но большие дозы или повторные введения с небольшим интервалом могут повлиять на нервно-мышечную передачу у новорожденного. Кроме того, если роженица и плод гомозиготны по атипичной псевдохолинэстеразе плазмы, то, несмотря на введение матери минимальных доз суксаметония хлорида, его концентрация в крови плода может быть достаточной для того, чтобы вызвать тяжелое угнетение нервно-мышечной проводимости.
В случае индукции анестезии при кесаревом сечении по схемам 1, 2 или 3 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:
Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят:
Фентанил в/в 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг), однократно, затем через 15-20 мин I в/в 1,4 мкг/кг, однократно
+
Диазепам в/в 0,14-0,2 мг/кг (10-15 мг), однократно по показаниям
±
Дроперидол в/в 0,035-0,07 мг/кг, однократно.
В случае индукции анестезии по схемам 4 и 5 анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью:
Динитроген оксид с кислородом ингаляционно (1:1 или 2 : 1). После извлечения плода вводят: Фентанил в/в 1,4-2 мкг/кг, однократно, затем через 25-30 мин в/в 0,7-0,8 мкг/кг, однократно
+
Диазепам в/в 0,07-0,14 мг/кг, однократно.
У беременных с исходной симпатикотонией и/или гестозом в зависимости от исходного уровня АД применяют схемы 4 или 5 с дополнительным введением на этапе разреза матки транексамовой кислоты, которую включают и в схемы 1-3, если операция травматичная и может сопровождаться большой кровопотерей:
Транексамовая кислота в/в 5-6 мг/кг, однократно.
До извлечения плода продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1:1, миорелаксацию поддерживают суксаметония хлоридом или введением недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурия хлорид).
Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток. После извлечения плода вводят антибиотик (профилактика интраоперационного инфицирования – согласовать с акушером). После отделения и удаления плаценты – метилэргометрин (при отсутствии противопоказаний) и/или переходят на инфузию окситоцина (согласовать с акушером): Метилэргометрин в/в 1 мл, однократно или Окситоцин в/в 5-10 ЕД, однократно, затем капелъно 5-10 ЕД.
При гипотонии матки дополнительно вводят препараты кальция:
Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно или Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5-10 мл, однократно.
После пережатия пуповины продолжают ИВЛ динитрогеном оксидом и кислородом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и переходят к НЛА или атаралгезии. Вводят фентанил и диазепам или мидазолам в эквивалентной дозе.
Необходимо помнить о наличии у диазепама энтеропеченочного цикла, провоцирующего наступление реседации, совпадающей по времени с появлением активных метаболитов. В течение нескольких часов такой феномен рикошета может вызвать не только реседацию, но и дыхательную недостаточность. Повторно фентанил вводят через 15-20 мин в дозе -1,4 мкг/кг (0,1 мг), прекращая введение за 30-40 мин до окончания операции (перед погружением матки в брюшную полость). При наличии показаний применяют дроперидол. Беременным с исходной симпатикотонией и/или гестозом (см. алгоритм) показано включение в схему анестезии центральных альфа-адреностимулирующих ЛС (клонидин и его аналоги – дексамедетомидин и др.) и/или ингибиторов протеаз (транексамовая кислота). Анестезия при кесаревом сечении проводится с помощью с применением клонидина (схемы 4 и 5) идентична вышеизложенной. Клонидин вводят сразу после поступления беременной в операционную (необходима тщательная оценка волемического статуса, при необходимости – коррекция; ЛС в этой ситуации обладает только антигипертензивным действием, причем с сохранением ауторегуляции системного кровотока).
В течение 5 мин оценивают показатели АД, ЧСС, уровень сознания, на основании данных ЧСС определяют и вводят необходимую дозу атропина (метоциния йодида). Вследствие анальгетического, седативного и вегетостабилизирующего свойств клонидина повышается чувствительность организма к анестетикам, анксиолитикам, анальгетикам, нейролептикам и миорелаксантам, дозы которых уменьшают на 1/3 сравнению со стандартными. Индукцию проводят кетамином или гексеналом.
После извлечения плода вводят фентанил и диазепам (или мидозалам). Фентанил применяют повторно через 25-30 мин в зависимости от травматичности и длительности операции.
По сравнению со стандартной анестезия при кесаревом сечении обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики на интра-и послеоперационном этапах: после восстановления сознания отсутствуют болевые ощущения, мышечная дрожь, нарушения микроциркуляции.
Анестезия при кесаревом сечении с применением транексамовой кислоты идентична вышеизложенным. Помимо предложенного выше варианта существует еще один вариант применения транексамовой кислоты – 7-8 мг/кг перед индукцией и в этой же дозе в/в капельно каждый час операции. Применение транексамовой кислоты позволяет уменьшить дозы наркотических анальгетиков, анксиолитиков и миорелаксантов, а значит, и частоту побочных эффектов и осложнений, сопровождается меньшей кровоточивостью и кровопотерей (на 20-30%).
При отсутствии противопоказаний у беременных с выраженной симпатикотонией и тяжелым гестозом при кесаревом сечении показано применение сочетанной (эндотрахеальной и регионарной) анестезии при кесаревом сечении, в которой аналгезия и НВТ представлены преимущественно регионарной методикой, а остальные компоненты – эндотрахеальной, что вместе называется многокомпонентной сбалансированной на уровне подкомпонентов и путей их введения анестезией.
Источник
16.07.2020
На сегодняшний день самыми популярными среди анестетиков являются спинальная и эпидуральная. Каждая женщина имеет право на проведение данных процедур, но стоит ли их осуществлять, если нет обязательных медицинских показаний? И в чем же различия этих медикаментозных препаратов?
Отличия анестетиков
Эпидуральная анестезия – процесс введения иглой обезболивающего препарата в поясничную область позвоночника. При этом женщина должна лежать на боку в позе «эмбриона» – округлив спину и прижав колени к груди и ни в коем случае не двигаться. Укол является весьма болезненным, но если женщина тяжело переносит процесс болезненных схваток, то потерпеть ввод препарата вполне возможно. Распространение анестетика является частичным – будущая мама находится в сознании и не чувствует боли в области таза. Действие препарата происходит не сразу – примерно через полчаса, и является кратковременным, но этого хватит, чтобы женщина немного отдохнула и приготовилась к потугам.
Преимуществом данного анестетика является тот факт, что он безопасен для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как абсолютно не влияет на кровяное давление.
Спинальная анестезия, в отличие от эпидуральной, чаще проводится перед кесаревым сечением, так как препарат начинает действовать уже через 5 минут – это подходит для проведения срочной операции, так как игла при этом методе более тонкая и проникает глубже. Обезболивание является местным, женщина находится в сознании. Отличием от эпидуральной анестезии является то, что спинальная понижает артериальное давление, тем самым не подходит для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Противопоказания к анестезии
Следует учесть, что существуют противопоказания к ведению спинального и эпидурального обезболивания, о которых не стоит забывать:
- инфицированная кожа в месте ввода анестезии;
- аллергия на данные медикаменты;
- гипоксия плода;
- обезвоживание;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- повышенное артериальное давление;
- неврологические отклонения.
Возможные отрицательные последствия
Чаще всего после спинальной или эпидуральной анестезии побочных эффектов не наблюдается. Но их возникновение вполне возможно, ведь любое медикаментозное вмешательство не всегда может пройти бесследно.
При эпидуральной анестезии:
- аллергия на месте укола;
- хронические боли в спине;
- головные боли;
- тошнота;
- попадание инфекции при введении препарата;
- появление гематомы на месте укола;
- нарушение работы мочевого пузыря;
- частичная потеря чувствительности в области таза и ногах.
При спинальной анестезии возможны появления аналогичных побочных эффектов, как и при эпидуральной, но также могут проявляться:
- судороги;
- менингит (при отсутствии стерильности);
- остановка сердца (при передозировке препарата).
Но не стоит чрезмерно бояться данных побочных эффектов, так как они случаются крайне редко, особенно если медперсонал действует правильно.
Последующее восстановление роженицы
После введения препарата на месте укола может ощущаться небольшой дискомфорт, но примерно через 2 недели он исчезает.
Новоиспеченной маме следует меньше сутулиться, а кормление проводить лежа – чем меньше нагрузки, тем лучше. Если при введении препарата произошла небольшая травма нервных окончаний или кожи, то женщине назначают физиотерапевтические процедуры или специальный массаж.
Перед родами будущая мама обязательно должна проконсультироваться с врачом и выяснить, как лучше провести роды, чтобы женщина и ее ребенок остались здоровыми. Самое главное при проведении процедуры обезболивания, кесарево сечения или самостоятельных родов – квалифицированный медперсонал.
Навигация по записям
Источник