Кесарево сечение укол в позвоночник
Кесарево сечение – это операция, в процессе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем – стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.
Для проведения обезболивания при этой операции есть два пути: общая анестезия и, так называемые, регионарные методы обезболивания: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия или их комбинация.
Общий наркоз
При общей анестезии пациентка под воздействием лекарственных средств засыпает на операционном столе. Наступает обратимая утрата сознания и операция происходит уже без ее участия.
Плюсы:
Отсутствие естественной при родах повышенной тревожности и дискомфортных болезненных ощущений.
Минусы:
- отсутствие контакта мамы с новорожденным в первые минуты и часы после родов;
- препараты, которые вводятся при общей анестезии маме, влияют также и на малыша. И хотя это безопасно, при рождении такие дети немного сонные и вялые;
- более длительный (несколько суток) период реабилитации и восстановления организма женщины до того состояния, когда она сможет самостоятельно заботиться о новорожденном;
- сильная боль в области послеоперационного рубца. Она усугубляется тем, что женщине во время кесарева сечения вводят окситоцин, чтобы стимулировать активное сокращение матки и избежать кровотечения.
Регионарные методы анестезии
Стоит ли бояться «укола в спину»?
В настоящее время самым широко применяемым методом обезболивания при выполнении операции «кесарево сечение» является спинальная анестезия, которая предполагает собой блокаду проведения болевого импульса от операционной раны за счет введения растворов местных анестетиков в спинномозговое пространство.
При использовании такого метода обезболивания не происходит выключение сознания пациентки, и она полностью присутствует при рождении своего ребенка.
Про спинальную и эпидуральную анестезию ходит множество мифов. Например, о том, что выполняемая пункция очень болезненна. Врачи полностью опровергают эти страхи. Боль при таком уколе меньше, чем при обычной внутримышечной инъекции и даже менее неприятна, чем та, когда прокалывают палец для общего анализа крови.
Плюсы:
- Мама психологически присутствует при рождении ребенка, слышит первый крик, видит новорожденного. Если все проходит хорошо, то прямо в операционной его прикладывают к материнской груди. А ведь это принципиальный и важный момент для установления привязанности между мамой и малышом, для формирования его чувства безопасности;
- женщина абсолютно не чувствует ни боли, ни каких-либо неприятных ощущений во время операции, при этом находясь в сознании;
- восстановление происходит быстрее, уже сразу после операции женщина находится в нормальном состоянии и в течение суток приходит в себя и может заботиться о ребенке.
Минусы:
- Иногда осложнением такого метода анестезии бывает мигрень. Но при обращении к врачу она купируется в течение нескольких часов и больше не возвращается.
Спинальная или эпидуральная?
Эти виды анестезии отличаются местом, куда вводится местный анестетик, дозой вводимого препарата. Клинически эффекты их очень похожи. Но при спинальной анестезии лекарство вводится в ликвор, блок обезболивания гораздо мощнее, пациенты во время операции полностью не чувствуют нижней части туловища и того, что там выполняются какие-либо манипуляции.
При эпидуральной анестезии препараты вводятся в эпидуральное пространство. Плюс методики в том, что она управляемая. Пациентке ставят спинной катетер, при необходимости туда добавляют еще дозу анестетика. Обычно она применяется при обезболивании естественных родов.
Источник
К сожалению, далеко не каждой женщине по различным причинам удаётся родить естественным путём. Виной тому узость таза, слабые мышцы или различные заболевания, из-за которых естественные роды невозможны.
Чтобы помочь новому человеку появиться на свет, в медицине существует метод кесарево сечение. Многие роженицы мечтают о таком «легком» способе родов. На самом ли деле кесарево сечение – такая безболезненная операция?
Анестезия при кесаревом
Наверное, анестезия во время операции является самой сложной темой из всех, так как она представляет серьёзную опасность для женщины. На данный момент существует несколько разновидностей анестезии при кесаревом сечении, так как один метод не может подходить каждой женщине. Перед проведением операции врач может назначить метод анестезии самостоятельно, а может предоставить женщине выбор, а чтобы выбрать, нужно знать, какие плюсы и минусы у того или иного метода анестезии.
Общая анестезия при кесаревом
На данный момент общий наркоз при кесаревом является самым популярным методом анестезии. Но всё ли так просто, как кажется?
Минусы общего наркоза:
- при возможных осложнениях будет непросто подключить роженицу к аппарату искусственного дыхания;
- гипоксия, которая наступает в результате снижения ёмкости лёгких;
- высокий риск попадания в легкие желудочной жидкости (аспирация);
- резкое повышение давления и учащение сердечных сокращений;
- так как анестезия общего типа проникает через плаценту к плоду, возможны осложнения в виде депрессии ЦНС новорожденного.
Плюсы общего наркоза:
- отсутствие стресса и болевых ощущений у матери во время операции;
- практически мгновенное погружение в наркоз, что имеет большое значение при экстренных родах;
- полное мышечное расслабление женщины во время операции и отсутствие сознания создаёт идеальные условия для операции;
- риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы намного ниже, чем при использовании других видов анестезии.
Спинальная анестезия при кесаревом сечении
Этот метод анестезии заключается во введении лекарственного препарата в спинномозговое пространство в области поясницы. Действие анестезии в этом случае распространяется только на нижнюю часть тела, а женщина прибывает в сознании.
Минусы спинальной анестезии:
- действие этого метода анестезии ограничено;
- применение анестезии чревато резким понижением артериального давления;
- возможен побочный эффект в виде продолжительных головных болей у роженицы в течение 1-3 дней после операции.
Плюсы спинальной анестезии:
- женщина остаётся в сознании, что даёт ей шанс наблюдать за родами и пережить это волнующее действие;
- спинальная анестезия кесарево делает абсолютно безболезненным и исключает какие-либо болевые ощущения во время операции;
- этот метод анестезии абсолютно не токсичен, что говорит о максимально безопасных условиях для плода во время операции.
Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении
Эпидуральная анестезия, так же как и предыдущий метод, воздействует только на нижнюю часть туловища роженицы, препарат вводится в эпидуральное пространство.
Плюсы эпидуральной анестезии:
- стабильная работа сердечно сосудистой системы;
- женщина сохраняет двигательные способности, что позволяет ей обнять ребёнка после родов;
- к минимуму сведены возможные раздражения верхних дыхательных путей;
- длительность этого метода анестезии очень велика, что является несомненным плюсом при затянутых операциях;
- возможность послеродового обезболивания.
Если вы сомневайтесь, какой метод анестезии Вам выбрать, проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом.
Источник
| Руководство по спинальной анестезии при кесаревом сечении для анестезиологов A Guide to Spinal Anaesthesia for Caesarean Section (John Oyston) Почему именно спинальная анестезия для кесарева сечения? Меня учили использовать общую или эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Прочитав статью Brownridge, я захотел попробовать спинальную анестезию, но эта техника была непопулярна. Беспокоили исторические медико-легальные проблемы, гипотензия и постпункционные головные боли. Я закончил свое обучение в Торонто в 1990 году, ни разу не увидев кесарева сечения под спинальной анестезией. Получив постоянное место работы, я решил освоить эту технику, чтобы иметь ее в запасе на случай “срочного кесарева сечения / трудной интубации”, с которым я предполагал когда-нибудь столкнуться. Я прочитал, что смог найти, затем научился делать блок. Это сработало лучше, чем я предполагал возможным. В сравнении с эпидуральной спинальная анестезия:
Riley)
Освоив технику и решив, что послеоперационное обезболивание интратекальным введением морфина также безопасно и эффективно, как и эпидуральным ( Chadwick), я перевел почти все мои кесаревы сечения с сохранением сознания с эпидуральных на спинальные. Различие поразительно! Хирурги довольны, пациенты гораздо счастливее, и мои коллеги заимствовали мою технику. Ни один из нас не вернется к эпидуральной анестезии, и мы удивляемся, почему возвращение к спинальной анестезии при кесаревом сечении заняло столько времени. Спинальная анестезия стала анестезией выбора для кесарева сечения в большинстве обучающих центров Канады. Однако, когда я делал обзор осенью 1994 года, 52% больниц Онтарио не использовали спинальную анестезию для кесарева сечения. Я надеюсь, что эта статья вдохновит большее количество анестезиологов использовать эту технику. В число моих беспокойств раньше входило кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Я знал, что техника иногда может быть трудной, необходимая доза препарата может вызвать угрожающие жизни побочные эффекты, что качества блока часто едва хватает, особенно у беспокойных пациенток, которым в интересах плода относительно противопоказаны дополнительные внутривенные препараты. Теперь я с уверенностью применяю в таких случаях спинальную анестезию. Быстрый, легкий метод с использованием малых доз местных анестетиков надежно обеспечит отличный блок. Выбор пациентов Должны быть следующие условия:
На практике, если у пациентки уже установлен работающий эпидуральный катетер, я продолжу работать с ним. Почти во всех других случаях выполняется спинальная анестезия. В большинстве “срочных” случаев есть достаточно времени, чтобы, с согласия хирурга, выполнить спинальную анестезию. Хотя это и спорно, Beilin показал, что 80-88% американских анестезиологов будут выполнять спинальную анестезию для “срочного” кесарева сечения. Обычно это занимает меньше времени, чем тщательная преоксигенация или полная подготовка хирурга. Спинальная анестезия вызывает более быстрое начало блока, включая более быстрый симпатический блок, который приводит к периферической вазодилатации и гипотензии, часто более тяжелой, чем при эпидуральной анестезии. Нужно быть осторожнее с пациентками, имеющими пониженную толерантность к гипотензии (например, с преэклампсией, аортальным стенозом, синдромом Эйзенменгера). В этих ситуациях анестезиологическая техника должна быть подобрана к индивидуальному случаю, и многие решат, что если пациентка хочет находиться в сознании, медленная осторожная эпидуральная анестезия, возможно с инвазивным гемодинамическим мониторингом, предпочтительнее спинальной, поскольку дает больше контроля. Однако, Wallace показал, что комбинированная спинальная/эпидуральная техника безопасна при преэклампсии. Подготовка пациентов
Выполнение блока Проверка: Убедитесь, что доступен работающий наркозный аппарат с приспособлением для вентиляции пациента кислородом, отсосом, набором для интубации и стандартными анестетиками и препаратами для реанимации. Наберите эфедрин. Я набираю 10 мл шприц с 50 мг эфедрина на 10 мл физраствора. Позиция. Я предпочитаю выполнять пункцию в положении сидя. Пациентка сидит, положив лодыжки на кровать с разведенными коленями и согнувшись вокруг подушки или обхватив руками колени. Опытный помощник может быть очень полезен. Многие используют положение на боку, обычно на правом, поскольку пациентка будет наклонена влево в течение операции. Однако можно использовать и положение на левом боку. Inglis показал, что положение сидя позволяет выполнить пункцию быстрее и пациенткам требуется меньше эфедрина. Приготовления. Я рекомендую стандартный способ обработки рук, если только это не занимает слишком много времени. Кожу обрабатывают повидоном йода и обкладывают, используя набор для спинальной анестезии ( Baxter Spinal Anesthesia Tray). Препараты. Я использую 0,75% тяжелый бупивакаин 1,5 (11,25 мг) с 0,33 мг свободного от консервантов эпидурального морфина (1 мг на мл) в большей части случаев. Если рост пациентки меньше 5 футов 4 дюймов (152 см), я использую 1,25 мл бупивакаина с 0,25 мл морфина. Morgan описывает ряд альтернативных доз. Некоторые врачи используют более низкие дозы морфина, фентанил или суфентанил. Используйте иглу с фильтром для набора препарата. Игла. Я использую иглу Whitacre 27G 3,5 дюйма (0,41 x 8,89 см). Возможно использование и меньших игл, “раздвигающих”, а не “разрезающих”. Иглу Sprotte 27G тоже можно использовать (Mayer), но многие находят длинное отверстие, удаленное от кончика иглы неудобным. В большинстве отчетов говорится о низкой частоте постпункционной головной боли при использовании игл 25G; но из трех моих пациенток, которых я пунктировал иглой Whitacre 25G, все три имели умеренно выраженную постпункционную головную боль. Поэтому я начал использовать иглы 27G и у меня больше не было проблем. Частота успеха составляет 98% при использовании этой иглы. Smith указывает частоту постпункционной головной боли 4% и отсутствие неудач при использовании игл 25G, а при использовании игл 27G отсутствие постпунционной головных болей, но частоту неудач 8%. Блок. Найдите промежуток L3-L4 (или на один выше или ниже, если он удобнее). Инфильтрируйте кожу 1% лидокаином. Я использую для этого иглу 21G 3,8 см, а затем оставляю иглу на месте, используя ее в качестве интродьюсера. Это устраняет необходимость в лишнем проколе кожи. Используя эту иглу, двигайтесь по срединной линии и направляйте иглу немного в сторону головы пациентки (примерно 80-85 градусов к коже). Теперь возьмите спинальную иглу и введите ее через интродьюсер. Это легче сделать, если скользить иглой по самой нижней поверхности интродьюсера. Вводите иглу медленно и мягко. Тактильные ощущения минимальны, но более плотная желтая связка и чувство провала могут быть определены. При использовании вышеуказанных игл я обычно обнаруживаю СМЖ после того, как игла введена в интродьюсер на 2,5-3 дюйма. Редко необходимо аспирировать для получения СМЖ. Я присоединяю шприц, аспирирую 0,2 мл СМЖ, ввожу примерно половину дозы местного анестетика, потом опять аспирирую, ввожу остаток дозы и аспирирую вновь. Если аспирировать на какой-то из стадий не удается, я по крайней мере могу сказать сколько препарата попало в нужное пространство, что позволит мне ввести необходимый дефицит. Сразу после введения препарата, я укладываю пациентку на спину, с валиком под правым бедром. Проверка блока. Если ввести нужный препарат в нужной дозе в нужное пространство, блок сработает. Поэтому проверка едва ли необходима, и я часто ее не провожу. Однако проверка может быть полезна, например для подбора нужной дозы, для определения очень низкого или очень высокого блока до того, как это станет проблемой, а также для придания уверенности пациентке, хирургу и анестезиологу. Я использую ватку, промоченную спиртом. Я спрашиваю пациентку, чувствует ли она холод на руке. Большинство отвечает положительно, но некоторые не могут сказать. Затем, я прикасаюсь к животу, начиная с паховой области и поднимаясь до уровня сосков по средне-ключичной линии, спрашивая пациентку, чувствует ли она холод. Если такового она не ощущает, я прикасаюсь к плечу. У большинства пациенток таким образом можно определить уровень блока. Если этот уровень достигает выше пупка через 5 минут, я слегка приподнимаю голову пациентки (все хирурги с которыми я работаю, используют разрез по Пфанненштилю). Этот метод неинвазивен и позволяет пациентке понять, что один вид чувствительности (температурная), может быть блокирован отдельно от другого (чувство прикосновения). Блок наступает быстрее, чем хирурги успевают помыться, переодеться и подготовить операционное поле. Большинство хирургов проверяют блок зажимом. Пациентки, как правило, не понимают, что это происходит. Интраоперационное ведение. Пациентки получают кислород через носовые канюли до извлечения плода. Затем, если все стабильно, ингаляцию кислорода прекращают. Гипотензия является частой проблемой. Иногда, я назначаю профилактически 10 мг эфедрина, а иногда добавляю 10 мг во флакон для в/в введения. Другие назначают эфедрин профилактически внутримышечно, но это менее контролируемый способ. При первых признаках тошноты, я ввожу 10 мг эфедрина в/в, не дожидаясь результатов измерения АД. Лишь незначительная часть пациеток требует дополнительной седатации. Иногда, я ингалирую закись азота с кислородом в соотношении 1:1. Особенно тревожным пациенткам может потребоваться в/в введение бензодиазепинов, но большинству достаточно эмоциональной потдержки для преодоления чувства дискомфорта, по крайней мере до извлечения ребенка. Дополнительного введения наркотических препаратов следует избегать, так как это увеличивает риск послеоперационного угнетения дыхания. Послеоперационное ведение. Вот стандартная форма. (Место для фамилии пациентки и номера) …..вводился морфин в эпидурально/спинальное пространство в дозе ….. в …..(время) Следующие распоряжения действительны в течение 18 часов после болюсного введиня:
А) Частотой дыхания. Б) Сохранением венозного доступа. В) Налоксон 0,4 мг должен быть доступен.
Дать налоксон 0,1 мг ( ? ампулы) в/в Повторять каждую минуту до достижения дозы 0,4 мг если необходимо Вызвать анестезиолога
Бенадрил (дифенгидрамин) 50 мг внутримышечно или перорально. Если это неэффективно, вводить налоксон 0,04 мг (1/10 ампулы) через каждые 10 минут (развести одну ампулу налоксона с 9 мл физиологического раствора)
Подпись анестезиолога………….Дата…………… Заключение. Спинальная анестезия является прекрасным выбором при кесаревом сечении. Ее выполнение стало рутинным в канадских обучающих медицинских центрах и заслуживает более частого использования во всех больницах. Все анестезиологи, работающие в акушерстве должны уметь выполнять спинальную анестезию. |
Источник